房室传导系统的直接起搏，即His-Purkinje系统起搏，被认为是目前恢复房室固有传导最符合生理学的方法。对His束、左束支或其周围区域的起搏，可恢复心室的生理激活，从而恢复由束支传导阻滞引起的电同步，同时改善心力衰竭患者的临床预后。
房室传导系统包含一个心房成分，即位于心房位置的致密房室结（Compact atrioventricular node），长约5mm，宽约1mm，这是一个传导速度（0.01-0.05m/s）非常缓慢的区域，主要作为电滤波器延迟心房和心室间的传导，促进心房收缩和心室充盈。
图1 Koch三角在人心脏标本中的位置。左图为右前斜位下的大体观，注意心房心肌显微和叠加的传导系统（红色形状），图中室间隔膜部的房室（AV）和室间（IV）成分，及其与三尖瓣环TV的关系。EV，Eustachina valve，欧式瓣，又称下腔静脉瓣；右侧三图显示了膜部（蓝色虚线）处，三尖瓣环（黑色虚线）和房室结及房室束（红色）的三种位置（三尖瓣隔瓣缘区分了膜部室间隔的AV和IV部分）
图2 房室传导系统。左图显示了传导系统和其周围各部分的组成，CFB，Central fibrous body，中央纤维体；PB，Penetrating bunlel，穿支。右图为5个不同的组织切片，④显示了AVN到His（*号处）的过渡，注意二尖瓣MV和三尖瓣TV间的间隔结构（房室传导束进入中央纤维体的绝缘组织时，即转变为穿透束/穿支，即His束的起始部分，随后再于肌性室间隔顶部分支）
图3 His束和Koch三角的标志。（A）和（C）RAO造影显示三尖瓣瓣环TVA，和最大His束电位记录部位，与Koch三角间的关系；（B）和（D）显示了相对Koch三角的人房室传导系统的解剖，提示房室结AVN和穿支相对Todaro腱和瓣环的可变位置
2019年的报道，欧洲研究者们解剖了共计44颗人类心脏，并将其与60名接受电生理检查的患者血管造影结果进行了比较，发现不同人房室传导系统，穿支或His束的过渡位置相对于Koch三角具有显著的变化。超过一半的标本和患者中，穿支部位位于三尖瓣隔瓣瓣叶附着缘的心房侧，但它们对应Koch三角顶点的距离位置则各不相同。研究者们还发现，室间隔膜部的长度有显著变化，平均为4.6±1.5mm，范围1-9mm；组织学检查发现，其中24颗心脏（58.53%）缺乏室间成分，而这些心脏的左束支表现为在三尖瓣隔瓣的附着缘快速分出。
图4 不同穿支到心内膜的距离。ACMS，膜性间隔的心房部分；STV，三尖瓣隔叶；IVMS，膜性间隔的室间成分；IVS，室间隔
图5 IVMS缺失的三个标本，绿线描绘了ACMS的边缘。在第一枚（A和A1）以及第二枚（B和B1）心脏中，传导束在三尖瓣瓣缘水平即分化为左束支；第三枚（C和C1）心脏，左束支起源于室间隔膜部的房室成分段
如果以标记His束位置作为参考，左束支LBB的初始位置通常在三尖瓣环心室侧下方0至15mm。与有效起搏目标区域非常小的His束不同，左束支纤维尽管也存在较大的个体差异，但广泛分布为心内膜下网络，因此间隔内植入相对更易到达。在房室传导束穿透室间隔膜部的房室成分后，存在一个非分支的成分，在75%~85%的情况下，在分出室间隔表面的左侧分支之前，仅沿间隔嵴行进1-3mm距离；LBB的最前部纤维则起源于位于室间隔膜部下缘下方的分支末端。
图6 （A）当从右心房RA面观察时，室间隔膜部（透照点）构成了Koch三角的顶点；（B）左后斜位切面，显示位于主动脉瓣右冠瓣（R）和无冠瓣（N）间的叶间三角（透照点），左束支的三个分支分别以1（左前）、2（中隔）和3（左后）表示
LBB解剖最令人印象深刻的就是个体变异性，如下图7。LBB的起源在某些情况下较宽，而在另一些情况下则较窄，范围可从＜1mm至14mm，并且受到His束和间隔关系的显著影响。LBB分布的大小、数量、位置和分布仍然是一个争论的议题，即使组织病理学研究已证实3个而不是2个分支是其主要的一致性。LBB的主干，也即LBBP导线植入的部位，通常向下沿伸10-15mm，朝向心尖，但某些情况下经室间隔的导线也可能到达中隔支，甚至较宽的左室后支。
图7 1972年发表的报道，20颗正常心脏的左束支传导系统
图8 左束支的解剖和透视下图（在上图中可观察到右束支的位置）
今年4月份，日本Toho University的Tomokazu Kawashima教授和Fumi Sato教授，基于大体显微解剖和CT成像，共同发表了首个人类心脏传导系统的原位3D可视化成像（这真的是个好东西），同时还提供了从站立到躺下所有心脏倾斜度角度下的传导系统成像。
图9 日本研究者完成的，人心脏传导系统从窦房结到各束支的大体和虚拟解剖（CCS，心脏传导系统；CN，致密房室结；BBH，His束支；PBH，His束穿支）
图10 站立和卧位时，人心脏传导系统的表现。黄色箭头提示心脏和传导系统随着顺时针或逆时针旋转，红色箭头则表示反向旋转，并与心脏旋转无关
那么，今天就说到这。
引用文献：
1. Kawashima T., Sato F.. First in situ 3D visualization ofthe human cardiac conduction system and its transformation associated with heart contour and inclination. Sci Rep 11, 8636(2021).
2. Jose-Angel Cabrera, Robert H. Anderson, Yolanda Macias, et al. Variable arrangement of the atrioventricular conduction axis within the triangle of Koch. Implications for permanent His bundle pacing. J Am Coll Cardiol EP 2020;6:362-77.
3. Jose-Angel Cabrera, Andreu Porta-Sanchez, Roderick Tung, et al. Tracking down the anatomy of the left bundle branch to optimize left bundle branch pacing. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020 May,2(5):750-755.
4. Venkat D. Nagarajan, SiewYen Ho, Sabine Ernst. Anatomical considerations for His bundle pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2019;12:e006897.
来源：MiHeart
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