这位头痛的患者，差点就挂了！还好做了这个检查···
又是一上午神经科门诊，小刘医生坐在诊室内询问着进进出出的病人，心里苦笑了一下，今天上午又整成“头痛专场”了，就诊的10个人中8个都是头痛，小刘也不知道是该高兴还是失望，高兴在于都是头痛，处理起来相对简单，失望呢就在于一点挑战都没有，平平无奇，想着想着，下一个就诊的病人就进来了······
呵呵呵，小刘心里不禁又苦笑了一声，又来了！“那请问您痛了多久了？主要是哪个部位疼痛？”“我主要是左边的头痛，从吃早饭的时候就觉得痛，到现在差不多4个多小时了，”病人按压着左边脑袋说。“是的，一直痛到现在，我现在就觉得我左边头部和脸部都痛，而且感觉很不舒适，表达不出来，而且我还觉得又带点恶心，想吐，早饭都没有吃多少。”明显病人脸上写满了担忧。小刘医生心理有了自己的初步判断，估计又是一个偏头痛了，待会在问问家族史就差不多了。“我以前就是偶尔头痛，没有睡好就会痛，但是都是很短暂的，一般休息好了就没有了，我家里人也没有人有我这种头痛。”哦？那看来偏头痛的可能性较小了，偏头痛一般都是有家族史的，发病年龄一般也是在40岁以前，现在得考虑其他方面了。“我在5年前诊断为高血压，一直都在吃降压药，血压也控制的挺好的，还有点糖尿病，但是每天都监测血糖，基本都在正常范围内。”病人很清楚地说。“我最近都睡的特别好，也过的很开心啊，每天都也都吃吃喝喝的。”那看来也不是因为睡眠障碍或紧张性头痛了。小刘思考着同时时也对病人进行了简单查体：瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹对称存在，眼睑无下垂，眼球活动正常，双侧鼻唇沟也对称存在，肌力、肌张力正常，内科查体也是正常的。患者这个神经系统体征都没有缺损症状，难道真的是功能性的？病人出现头痛症状，一般是原发性和继发性两种，原发性头痛呢包括偏头痛、紧张性头痛、从集性头痛等；继发性头痛的话一般包括头颅和颈部的创伤、血管方面例如缺血性卒中、颅内出血、脑静脉血栓形成、或者是非血管性因素例如颅内压的改变，颅内肿瘤等、颅内的感染、使用某些物质后引起的头痛、或是因为头面部其他结构例如颈部、眼、耳、牙齿等引起的头面痛，最后无法诊断我们才能考虑精神方面的因素，例如躯体化异常，精神疾患引起的头痛。“那这样吧，你看去做一个头颅CT我们先排除器质性病变，然后你抽个血常规、肝肾功看看。”“说着就为患者开了一个头颅CT和一些查血检查”。小刘想了想病人，老年患者突发左侧头面部的疼痛，既往也没有偏头痛病史和家族史，因为发病年龄也不是偏头痛的发病年龄，那么偏头痛可能性就小了，老人家又说睡眠好，也没有什么不开心，那紧张性头痛也太可能了，那不像丛集性头痛的发病方式，一般都是发作于年轻人······患者急性起病，还是应该考虑器质性的疾病，算了，先做个头颅CT来看看吧～小刘脑袋飞快的运转着。“医生，报告拿回来了。小刘拿起片子，仔细的阅读着，可似乎很干净的片子，没有什么大问题，除了脑沟脑回深一点，老年人嘛，正常的，有些小的梗塞灶，不过也应该不会引起这么持续性的头痛。血常规也是好的，没有感染，那就奇怪了，什么原因呢？起病急，也不像是肿瘤啊？难道是脑静脉血栓？还是做个头颅MRI+MRA吧～MRA+MRI。属正常范围，嗯？没有肿瘤，没有缺血性卒中改变，也没有明显的感染，那这下有挑战性了，小刘心里暗怪自己的乌鸦嘴。“那你平时除了高血压以外有服用什么药物吗？”要知道，某些物质或某些物质戒断后也是会引起头痛的，但小刘的猜想还是被病人否定了。那会不会是因为脑脊液的问题，低颅压和高颅压都会引起头痛，患者血常规正常，但是颅内感染还会不能排除，与病人商量后，建议患者做一个腰椎穿刺，但是这是个小的穿刺手术，在穿刺前我们还是要进行一些简单的穿刺检查，包括心电图、输血全套等，向患者及其家属说明后，取得了同意，那就先完善检查吧。检查结果回来了，这下把小刘医生惊讶了，心电图显示I、aVL导联、V3、V4、V5导联ST段弓背样抬高，这是典型的广泛前臂高侧壁心肌梗死呀！好了，这下可不用做腰穿了······立刻为患者补查了心肌损伤标志物和心梗三项，急诊结果回示心肌酶谱明显升高，肌钙蛋白也明显升高，需礼盒进行急诊PCI术，术中DSA结果显示左前降支开口完全闭塞，给予PCI术后，患者头痛症状逐渐好转。患者家属似乎有着和小刘医生头痛的疑问“为什么患者明明是头痛症状，最后确是心梗？”小刘医生想了想，可能这就是心脏疼痛的牵涉痛的表现之一。心脏传递触觉信号的神经纤维缺乏，同时来自内脏和躯体组织的痛觉神经纤维在中枢神经系统内有共同通路，所以中枢系统常将由内脏组织传入的疼痛误以为来自躯体组织，而且因为这位患者为老年女性，对胸痛不敏感，而心梗后引起的大脑缺血缺氧，颅内压减低，使颅内脑膜受牵拉而引起患者的头痛。看来，以后有高血压、糖尿病等冠心病危险因素的病人，心电图得作为就诊患者的常规检查了，小刘暗自想到，庆幸自己给患者做了这个检查。
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