舌红无苔并非皆“阴虚”，厚腻也不尽“湿浊”

   中医临床应“望、闻、问、切”四诊合参。舌诊是“望诊”的重要组成部分，也是辨证诊断的重要体征，临证要千锤百炼，去伪存真，但也有所谓“假阳性”及“假阴性”，尤当细察。

 “舌红无苔”往往认为是阴虚的实证，但并不尽然；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治第七篇》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”文中未提及舌苔变化，但现实临床“肺痿”患者舌光红无苔并不少见。曾治一直肠癌化疗患者，口腔至食管多发溃疡，疼痛，口干，不能饮食，频吐涎沫，每餐只能进20毫升左右流食，低热，舌光红无苔，脉沉细无力，治取温上制下，用甘草干姜汤，三剂吐涎沫顿减，低热退，饮食可增加至100毫升，又进五剂，吐涎沫止，溃疡愈合，诸症消退，饮食复常，光红舌苔转布薄白苔，渐复本质舌象。寒去阳复，津回热退，也是辛甘化阳又一体现。

舌苔的生成，乃由胃气之蒸化，有谓“肺主一身之气”，“气能化水”，肺为水之上源，阳虚气化蒸腾失司，上虚不能制下之“肺痿”所见之光红无苔，当与温热阴伤加之鉴别。治从“阴阳互根”、“阳生阴长”，舌苔也渐从无到有逐步满布。

曹炳章也谓“舌红非常并非火”，类同面赤如妆之假热，误用清热泻火则危，临证极需留意。

另李可前辈也认为：“临床所见，不少气虚、阳虚，甚至亡阳危证中也出现这样舌苔（光红无苔），此时，无苔舌不属阴虚，并非阴津不足，而是阳虚气化不利，水津失于敷布所致。治当以舍舌从证，投以回阳破阴之辛热大剂，在主证解除的同时，舌上可以生出薄白苔，而布满津液，裂纹也愈合。”确为真知灼见，并引左季云《伤寒类方汇参》：“附子味辛大热，经云辛以润之，开发腠理，致津液通气也。”可见舌红无苔，不能一概以“阴虚”论之，切记别把鲜活灵动的辨证施治“固化”。

临床除肿瘤放、化疗，各科大手术后病变，肺间质纤维化，干燥综合征，心肺等多脏器功能衰竭，电解质紊乱，低钠血症时见此光红无苔，切勿一概以“阴虚”论治，当细辨真伪。

还有厚腻舌苔，认为是“痰湿”、“湿浊”，几乎已成为一思维定式，然临床实践并非尽然。青年时期，见陈继明老师在治疗疑难杂症舌苔厚腻者，尝力排众议，仍使用大量熟地黄、炙龟板等，见随病势扭转渐瘥同时，厚腻舌苔反逐步变薄甚或消退，十分惊奇之余也多有不解。后学习“补下启中”，方悟“使其下焦气化、中焦运行，壅滞得以疏通”。后在临床中也多得以验证。（见拙文《谈陈继明老师倡导的补下启中》）还有值得一提的是，在抗菌素、激素滥用的当下，尤其广谱抗菌素不规范使用，致肠道菌群失调，甚至二重感染时，此厚腻、浊腻苔也并不少见，这已不是辨证本质的反应，应当重视。

裘沛然先生在《从来此事最难知》一文中曾介绍一个案例：“患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效。后来患者在百无聊赖中找我求治。初诊时患者主诉胸腔窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咳痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，脉象迟缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。显然按照我们现在一般所理解的病因病机概念，这样的诊断应该说是可以成立的。然而，通阳运脾，温肺肃降，理气化痰，燥湿畅中之剂，愈进而病欲剧，患者已经失去了治疗的信心。而我对这个病也未尝有治愈把握，由于他远道而来，为勉处一方：熟地45g当归30g 半夏、茯苓各12g陈皮、甘草各9g。本方仅服三剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服药七剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。后仍照原方继进七剂。在第三次复诊时，患者同我一见面就高兴的欢呼，他已经上夜班工作了，缠绵痼疾，半月尽除。”

此方乃景岳新方八阵中的和阵的第一方“金水六君煎”，对肺肾虚损，水泛为痰，苔厚腻者方可应用。张景岳谓“水生万物，阳根于阴”，然“气化水运”是本。

舌诊在温病学中应用发挥至极致，意义非凡。但在慢性杂病更为集中的当下，大有忽略之趋势，甚或停留一般“教科书”等的定论，甚或僵化成“公式”。

我辈面对博大精深的中医学术，当博极医源，精勤不倦，守正创新，传承精华。