痛风是指血尿酸过高，尿酸盐沉积在关节、组织中造成多种损害的一种代谢性风湿病。随着高尿酸血症成为继高血压、高血糖、高血脂之后威胁人类健康的“第四高”，痛风的发病率也在不断升高。
痛风急性发作常表现为关节的红肿热痛，以足部和踝关节多见，疼痛剧烈难以忍受。长期血尿酸不能达标，急性痛风性关节炎反复发作，日久可引起关节畸形、活动障碍甚至造成肾脏损害，严重影响患者生活质量。
国医大师周仲瑛认为对于反复发作的难治性痛风，应抓住其主要病理因素“湿热浊毒”，以清泄湿浊、解毒通络为主法，并根据病情进展、病理因素的演变动态地分析其病机，分别采用化痰祛瘀、凉血化瘀等法进行更有针对性的治疗。
01
湿热浊毒入络，胶结难解
难治性痛风发病的根本原因在于脾肾功能失调。脾失运化，水液停聚，湿从内生。且临床实际中患者多为男性，阳盛之体病易从阳化热；或喜食肥甘厚味，而致湿从热化。肾失气化，分清泄浊功能失司，使机体内的代谢产物排泄减少，浊邪与湿邪不能及时排出，蕴久化热酿毒。
湿热与浊毒相互影响，互为因果，湿热浊邪化毒，邪因毒而鸱张，病因毒而难愈。此内生湿热浊毒属于伏毒，具有伏而不觉、发时始显的病理特性，稍有饮食不慎或感受六淫即可引动。因此，痛风常发病迅速，来势凶猛，大多午夜突发疼痛，且剧烈难忍，如虎咬之状。
经脉、络脉都是气血运行的通路，湿热浊毒痹阻经络，气血运行不畅，表现为关节红肿热痛。络脉又可分出无数细支，其中阳络位浅在表，行于皮肤体表，阴络位深入里，连及脏腑组织。邪侵人体常从阳络而入，后传入脏腑络脉即阴络。痛风急性发作期因湿热浊毒痹阻肢体经络，出现关节红肿热痛。难治性痛风常反复发作，病程日久，湿热浊毒易传入阴络，引起多脏器病变。
湿性重着趋下，故本病多发于下肢，以第一跖趾关节、踝关节、膝关节等单关节常见，反复发作，病程进展可累及多关节。体内湿热浊毒久羁，暗耗脾肾脏腑精气，渐成正虚邪盛之势，以至发作间歇期缩短，症状持续时间延长，疾病缠绵难愈。
02
湿热浊毒久蕴，因果夹杂
湿热浊毒蕴积体内，往往继发痰、瘀等新的病理因素，多种病理因素之间因果夹杂，常表现为湿热浊毒与痰瘀、瘀热兼夹为患。湿热浊毒作用于人体，因个体的不同，可兼夹痰瘀或瘀热，或三者共存而程度有所侧重，需根据患者的具体临床表现进行辨别。
痰瘀内生：痰瘀往往互为因果，胶结难解。久病热邪炼液成痰，煎熬血液为瘀；或久病脾肾亏虚，津液不归正化，痰湿内生，阻滞气机，壅塞血脉，瘀血渐成；或血瘀日久，气机不畅，水湿停聚，湿聚生痰。痰湿与瘀毒胶结，凝聚于经络骨节，表现为关节肿大、僵硬、活动不利、痛风石形成，舌体胖大质暗、舌边有齿痕或瘀点、苔腻，脉弦涩或滑。络脉为病，所涉及的脏腑不同可呈现出不同病症，临床常见有痰瘀阻肾而继发石淋、水肿、癃闭、关格等病。
瘀热相搏：痛风反复发作，由气入血，久郁则生热生火，日久火热与血搏结，煎熬血液，致血运不畅，加重血瘀，血瘀又可化热，助长热势，病变深入络脉，络热血瘀，瘀热胶结，加重病情。络热血瘀，病位在营血，病性属实，可见面色红或暗红，或有烘热，舌质深红、有瘀斑瘀点、苔黄，脉细数。瘀热浸淫筋骨则表现为病变关节剧痛或刺痛，遇热加重，痛处皮肤色红，自觉有灼热感。
03
以清泄湿浊、解毒通络为主法
根据清泄湿浊、解毒通络的主要治法，自拟清络痛消方。组成：苍术、生薏苡仁、炒薏苡仁、黄柏、土茯苓、萆薢、豨莶草、忍冬藤、川牛膝、山慈菇、鬼箭羽。
方中苍术辛散苦燥，燥湿的同时具有健脾之效；薏苡仁淡渗甘补，既能利湿又能健脾，生用长于利湿，炒用长于健脾，生炒同用以达健脾利湿之效；黄柏苦寒沉降，尤长于清泻下焦湿热；萆薢味苦性平，善于分清泄浊，土茯苓味甘淡性平，长于解毒利湿、通利关节，两者常合用以泄浊解毒；豨莶草味辛苦性寒，辛善通达络脉，苦寒能清热燥湿解毒；忍冬藤味甘性寒，功似金银花，但忍冬藤兼清泄络热之长；川牛膝苦泄甘缓，长于活血通络，性善下行，能引诸药直达病所；湿热浊毒常会继发痰瘀、瘀热等病理因素，故加山慈菇解毒化痰，鬼箭羽凉血化瘀，两药兼治未病之效。全方共奏清泄湿浊、解毒通络之效。
在清络痛消方的基础上，关节胀痛重着明显者，常加海桐皮、桑枝、蚕沙等祛风湿药。此类药味多辛苦，能祛经络之湿浊阻滞，其中蚕沙味辛甘性温，归肝、脾、胃经，《本草再新》谓其“治风湿遏伏于脾家”，不仅可祛风湿，还能温化脾胃之湿浊。湿热浊毒的产生，实为脾肾等脏腑功能失调，在急性期病势获得缓解后，可酌情减轻攻邪药物而加强扶正补虚之力，如加用白扁豆、黄芪、炒白术等健脾运脾，续断、菟丝子等补肾培元。
04
审症求机，法随证转
伴随疾病的进展，湿热浊毒入络常兼夹痰瘀内生、瘀热相搏，此时需审症求机，有针对性地采用具体的治法，复法立方，并随症状的不同进行灵活加减。
痰瘀内生，治以化痰祛瘀：痰瘀复合为患，临证时需分清痰瘀的先后及主次关系，但痰瘀必须同治。在难治性痛风的治疗中，痰瘀内生者，可加用胆南星、法半夏、海藻等化痰药及泽兰、赤芍、牡丹皮等化瘀药；效果仍不显者，常选用虫类药如僵蚕、地龙、全蝎等，痰瘀蕴结，深伏血络，需借虫类药以走窜入络、搜剔逐邪。痰瘀阻肾，如继发痛风性肾病而表现为水肿者，常加用车前子、泽泻、茯苓等利水渗湿；蛋白尿、低比重尿、肌酐升高等不同程度肾功能不全者，加用芡实、山萸肉、金樱子等收敛固涩，并常结合现代药理研究加用六月雪、熟大黄以改善肾功能。
瘀热相搏，治以凉血化瘀：瘀热相互搏结，痹阻络脉，需凉血与化瘀相结合，凉血可清解血分热邪，除却热邪煎熬血液为瘀之患，化瘀使热邪无所依附，两法合用，可使瘀热祛而脉络通。临证兼有瘀热相搏者，宜加强凉血化瘀药物的使用，可加生地黄、赤芍、牡丹皮等。瘀与热也存在因果主次关系，因瘀致热者， 在凉血化瘀基础上加络石藤、地龙、虎杖等搜剔入络之品；热毒炽盛，因热致瘀者，重用山慈菇、土茯苓、忍冬藤等清热解毒药物。瘀重者加泽兰、苏木、鸡血藤等活血祛瘀药；火热偏盛表现为身热、口苦、尿黄者，加玉米须、车前子、泽泻等利水渗湿药，以导热随小便而出。瘀热伤阴，出现潮热、盗汗、五心烦躁等症状者，加石斛、玄参、黄精等以养阴生津。
验案
患者，男，35岁，2012年4月20日初诊。主诉：双下肢关节反复疼痛20余年，加重1周。20年前曾发痛风，此后每年反复发作。发作时关节红肿热痛，多发于足踝、拇趾、小趾关节，10天左右缓解。检查血尿酸偏高，长期口服别嘌呤醇片每次100 mg，每日1次。2011年11月10日复查血尿酸610 µmol/L，口服别嘌呤醇片增至每次150 mg，每日2次。2011年12月10日复查血尿酸590 µmol/L，口服别嘌呤醇片增至每次200 mg，每日3次。近3个月右足拇趾、右踝肿痛已发作3次，饮食稍有不慎或劳累后即复发。
刻下症：右足第一跖趾关节及右足外踝关节红肿疼痛1周，局部皮肤温度稍高，行走不便，口干口苦，未见痛风石形成，纳眠可，小便黄，大便调。舌质暗，舌苔黄中后部腻，脉濡滑。实验室检查：血尿酸550 µmol/L，血常规、尿常规、肝功能、血脂、肌酐、尿素氮未见明显异常。
西医诊断：难治性痛风。
中医诊断：痹证（顽痹），辨证属湿热浊毒入络。
治宜清泄湿浊、解毒通络。
处方：麸炒苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁15 g，炒薏苡仁15 g，土茯苓60 g，萆薢20 g，忍冬藤15 g，豨莶草25 g，川牛膝10 g，山慈菇15 g，鬼箭羽20 g，威灵仙15 g，桑枝20 g，络石藤15 g，赤芍10 g。28剂，水煎服，每日1剂，分早晚餐后半小时服用。嘱其停服别嘌呤醇片，若痛甚可服用抗炎镇痛药，多饮水，多休息，抬高患肢，避免食用动物内脏、肉汤、海鲜等高嘌呤食物。
2012年5月18日二诊：患者一诊后仅服用中药汤剂，未服用别嘌呤醇片及抗炎镇痛药。右足第一跖趾关节及右足外踝关节已无红肿疼痛，皮肤温度正常，自觉右足踝关节僵硬，活动不利，两膝酸痛，易疲劳，口干口苦较前好转，晨起小便黄，纳眠可，大便调。舌质暗，舌苔黄中后部腻，脉细滑。复查血尿酸480 µmol/L。处方以初诊方加制天南星10 g、炙僵蚕10 g、鸡血藤15 g、千年健15 g、续断15 g、黄芪20 g。28剂，煎服法同前。
2012年6月21日三诊：关节已无明显不适，现稍有两膝酸软，疲劳无力，无口干口苦，纳眠可，大小便调。舌质偏红，舌苔黄薄腻，脉细滑。复查血尿酸424 µmol/L，血常规、尿常规、肝功能、肌酐、尿素氮未见明显异常。处方以初诊方加千年健15 g、续断15 g、炙黄芪20 g，减土茯苓量至30 g、萆薢15 g、山慈菇10 g。21剂，煎服法同前。
治疗后关节无明显不适，两膝酸软、疲劳无力缓解，继服初诊方加减汤剂巩固治疗半年。随访至2013年初，病情稳定，血尿酸每月复查均低于360 µmol/L，痛风性关节炎未再发作。
按语：根据患者的临床表现及血尿酸检测结果，本案病属难治性痛风。脾肾功能失调，清浊升降失司，湿邪浊毒内伏，郁而化热，久病入络，症见右足第一跖趾关节及右足外踝关节红肿疼痛，皮肤温度稍高，行走不便，小便黄，口干口苦，舌质暗、苔黄中后部腻，脉濡滑。治以清泄湿浊、解毒通络。药用清络痛消方加威灵仙通行十二经脉，增强通络之效，桑枝、络石藤通泄络热，赤芍凉血化瘀。二诊时症状明显好转，血尿酸水平也有所下降，自觉右足踝关节僵硬、活动不利，恐久病痰瘀已成，故加用炙僵蚕、制天南星、鸡血藤化痰祛瘀；伴见两膝酸痛、易疲劳，肝肾气血亏虚之象明显，加用千年健强筋骨、续断补益肝肾以缓解病情；正不足而邪有余，故选用生黄芪，取其益气祛湿之功。三诊时患者痛风已近2个月未再发作，血尿酸水平已降至接近正常值，故减轻土茯苓、萆薢、山慈菇的用量；因仍有两膝酸软、疲劳无力，故继续予千年健、续断补肝肾、强筋骨；舌苔黄薄腻，说明湿邪渐去，治病求本，故选作用偏于里的炙黄芪益气补中。患者首诊辨证准确，治疗过程谨守病机变化，诸药合用，多因同治，药后即见良效。
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