基本信息
定义：连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24 h或接近24 h。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
治疗指征：广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。
治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA，DFPP
滤器：例如AN69滤器（百特）、Acute-M及L型滤器（贝朗）或AV-600或1000（费森），对于标准体重60Kg体重的患者，膜面积推荐1.5M2左右。
治疗剂量：根据患者具体情况灵活掌握治疗时间，原则上讲不应短于8h。如果进行24h持续治疗，治疗剂量建议30-35ml/kg/h，如果时间设定短于24h，应该成比例的增加治疗剂量，使其总治疗剂量达到30L以上。对于严重电解质紊乱、脓毒血症或重症胰腺炎应适当加大治疗剂量，但应考虑营养物质、微量元素及药物丢失的不良影响。
稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用四个泵以上的机器，前稀释50%-70%，后稀释30%-50%）
注：如使用CVVHDF模式或前后稀释的CVVH模式，可能受到CRRT机型的限制，原则上讲除肝素泵外，拥有四泵或者四泵以上的机型才能完成。
抗凝方式：凡是没有枸橼酸抗凝禁忌的患者，应该首选局部枸橼酸抗凝；如存在枸橼酸禁忌，则选用低分子肝素或普通肝素；如果所有抗凝剂使用均存在禁忌，则使用无肝素抗凝的方式。注意：本身就需要全身抗凝的患者，例如心肌梗塞、深静脉血栓及肺栓塞等，应优先选用肝素或低分子肝素，但应注意协调好抗凝总剂量。另外，枸橼酸抗凝与肝素类抗凝的作用靶点不一样，对于抗凝不理想的患者，可以尝试双抗凝，避免单一抗凝剂量过大带来的不良反应。
超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定，但应注意，超滤量越大，滤器内的血液浓缩越明显，可能会影响到滤器寿命，因此，对于治疗剂量超过4L/h的治疗模式建议采用CVVHDF模式。
治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。SLED治疗时间为8-12h。
血流量：100~250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量100-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min
开始及停机时机：CRRT的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。在治疗重症急性肾损伤（AKI）时，根据KDIGO指南的最新推荐，主张在AKI的2期开始考虑CRRT的干预。临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为判断CRRT的停机标准。
常用CRRT机型：
南京军区总院的配方：
A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO4 1.6ml
B液：5%NaCO3 250ml
终浓度：
Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。
华西医院的商品化置换液：
1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 113mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。
1号液为成都青山利康药业有限公司生产，批号：H20080452 专利号 ZL200610020548.8
终浓度（4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml）：
Na 141mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 1.5mmol/L，Mg 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3 35.0mmol/L。（注意：青山利康生产的基础置换液本身为酸性，1L基础置换液（PH 7.068）+62.5ml的5%碳酸氢钠（PH 8.3）的PH值等于7.40）
2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，主要作为科研使用，2010年停止临床应用。
（1） 对于无枸橼酸禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝的方式，避免出血并发症的发生。但患者伴有严重低氧血症（PO2<><80 0mmhg）和肝功能障碍（tb="">正常值2倍）慎用，如没有丰富使用经验者慎用。普通患者也可采用肝素、低分子肝素，特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用：肝素或低分子肝素常采用首剂1500~3000 U，维持 150~300 U/h，但需根据病情需要具体化调整。
（2） 有活动性出血同时合并枸橼酸使用禁忌的患者，可采用无肝素抗凝治疗方式，并同时采用NS冲洗管路和滤器（200ml/1h-2h）
（3） 金宝的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的普通肝素，脱落率<>
（4） 枸橼酸抗凝与肝素（低分子肝素）抗凝作用的靶点并不一致，联合抗凝具有协同作用，适用于单种抗凝剂效果不好的患者。
适用：低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化
包装：4L/袋
配置方式：
● 4L液+10%KCl 12ml，K浓度大约在4.0mmol/L左右。调节幅度：2ml/3L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。4L+10%KCl 8ml，K浓度大约为2.7mmol/L左右。
● 1L置换液+5% NaHCO3 62.5ml/h，pH值大约在7.4左右。调节幅度：3-10ml/h。一般情况NaHCO3的输注方式建议在体外循环中输注，通常采用输液泵连接三通的方式连接在置换液输注的同侧。
置换液速度一般为2-3L/h，若需要快速纠正高钾血症、酸中毒或清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。
低分子肝素：首剂1500-3000u，维持量150-300u/h，中途可以临时补充1000-2000u。肝素用法相同。
标准处方：低分子肝素抗凝（适用于肝素、无肝素抗凝方式）
注意：根据最新的临床证据，建议对于血流动力学不稳定或容量负荷较重的患者应采用持续24h的CRRT治疗，治疗剂量采用35ml/kg/h（约2L/h）,对于相对稳定的患者或应护士人力资源不足无法完成24h时，剂量应加至3-4L/h，弥补治疗效率。
治疗模式：CVVH/CVVHDF/SLED
置换液 ：1号置换液（4L/袋）
血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）
置换液速度：
CVVH:3000ml/h，前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70-90%，后10-30%）。
CVVHDF:置换量 2000ml/h，透析量 1000ml/h（只能使用金宝或Accura，采取前稀释）
SLED:透析量 3000ml/h
低分子肝素：首剂2500U，维持 250 U/h
超滤：250ml/h
治疗时间：9-14h
超滤总量：2000ml
10%KCL：12ml/4L
5% NaHCO3：185ml/h
备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气
注意：SLED模式较为特殊，一般治疗之间为8-12h，血流量160-200ml/min，透析液150-200ml/min。
适用：枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。
（1） 含钙和镁的基础液4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。
（2） 4%枸橼酸钠 200-220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠200ml/h。
（3） 置换量以2L-3L/h为宜。
（4） 1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml 5%的碳酸氢钠。请注意,由于枸橼酸会通过滤器清除20-25%，200ml/h的枸橼酸进入体内大约相当于100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基。
（5） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：5%NaHCO3 25ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 85ml/h。
（6） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙<0.95mmol>
（7） 10%KCl 8-12ml/4L
（8） 对于高钙血症、严重低氧血症（PO2<><80 0mmhg）和肝功能障碍（tb="">正常值2倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。严重低钙血症（透前游离钙<0.75mmol ）的患者应在治疗前缓推10%葡萄糖酸钙20-30ml。高钙血症（透前游离钙="">1.5mmol/L）不应使用1号液抗凝。
（9） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好<240ml>
【注意事项】
（1）使用含钙置换液行枸橼酸抗凝，一般不需常规补充钙剂，如果治疗前或治疗过程中游离钙低1.0 mmol/L，可临时10-20 ml 推注；
（2）CVVH：使用含钙置换液的枸橼酸抗凝，虽然后稀释更有利于滤器后游离钙的维持，但由于后稀释本身造成滤器中血液浓缩，笔者发现单纯前稀释的CVVH仍然由于后稀释的CVVH。如果机器允许选择前后稀释（如四泵机），建议行前稀释为主（大于或等于50%）的前后稀释模式，抗凝效果优于单纯的前稀释或后稀释。
（3）CVVHDF：由于机型的限制，不同的机型一般只能采用一种稀释方式，但由于置换液流量一般只有治疗剂量的50%，因此，前稀释及后稀释对凝血状态的影响并不大。
以3L基础液+枸橼酸钠为例：
（1） 无钙和镁的基础液（②号液）3000ml
（2） 4%枸橼酸钠 140-190ml/h。调整幅度：10ml/h。建议加入枸橼酸钠190ml，Na浓度为135mmol/L。若枸橼酸钠为140ml，Na浓度为126mmol/L，少尿的患者易出现血呈酸性。若患者低Na难以纠正，可以在置换液中加入10%NaCl 10ml/3L。
（3） 10%葡萄糖酸钙 24-26ml/h。建议26ml/h，调节幅度：1ml/h。
（4） 2.5% MgSO4 2ml/3L
（5） 5%NaHCO3 80-90ml/h。pH值大约在7.4。调节幅度3ml/h。建议85ml/h。
（6） 10%KCl 6-10ml/3L
【注意事项】
（1） 开始透析后2h要查血气，注意pH值和游离钙浓度。游离钙浓度应控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。
（2） 不适用于严重低氧血症（PO2<><90 0mmhg）和肝功能障碍（tb="">正常值2倍）患者。
（3） 若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管，因为枸橼酸钠加入置换液中，所以置换液泵一旦停止则很快会发生凝血。
（4） 可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症，纠正不宜太快24h内<12mmol 。（5） 枸橼酸抗凝使用时间过长（持续时间="">96h）需警惕代谢性碱中毒。如出现，可减少枸橼酸和5%碳酸氢钠的用量，与此同时可能影响抗凝效果（滤器后游离钙可能升高），必要时更改抗凝方式（低分子肝素）。
（6） 对于高凝状态的患者，如心功能不全、急性重症胰腺炎、高脂血症等，可采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素联合抗凝（1500/150u/h-2500/250u/h）。
治疗模式：CVVH
置换液 ：1号液（4L/袋）
血液滤过器： AN69滤器（百特）或L及M型滤器（贝朗）或AV600（费森）
置换液速度：2000ml/h，前稀释或前后稀释。
超滤：250ml/h
治疗时间：10h
超滤总量：2000ml
4%枸橼酸钠浓度：200 ml/h
10%KCL：10ml/4L
5% NaHCO3：25ml/h
备注：上机2h、6h查外周及滤器后血气，q4-6h查血气
治疗模式：CVVH
置换液 ：2号液（3L/袋）
血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）
置换液速度：3000ml/h，前稀释或前后稀释。
超滤：250ml/h
治疗时间：8h
超滤总量：2000ml
4%枸橼酸钠浓度：190 ml/h
10%KCL：10ml/3L
5% NaHCO3：85ml/h
10%葡萄糖酸钙：24ml/h
25%硫酸镁：2ml/3L
备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气
1号液（含钙）与二号液（不含钙）枸橼酸抗凝处方调整：
枸橼酸抗凝应用于SLED
治疗模式：SLED
置换液 ：无
透析液：A液（无钙透析液）+B液（碳酸氢钠）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）
透析液速度：200ml/h
血流量：150-180ml/min
超滤：250ml/h
治疗时间：8h
超滤总量：2000ml
4%枸橼酸钠浓度：130 ml/h
10%KCL：8ml/h（静脉壶泵入）
10%葡萄糖酸钙：40ml/h（静脉壶泵入）
备注：上机0h查外周血气，2,6h查外周及回血端（透析器后）血气。
1、标准模式：
治疗模式：IHD
置换液 ：无
透析液：A液（无钙透析液：可联系厂家协助配置）+B液（碳酸氢钠）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）
透析液速度：300ml/h
血流量：180-200ml/min
超滤：200-500ml/h
治疗时间：4h
超滤总量：2000ml
4%枸橼酸钠浓度：130 ml/h
10%KCL：10ml/h（静脉壶泵入）
10%葡萄糖酸钙：50ml-60/h（静脉壶泵入）
2、简易模式
治疗模式：IHD
置换液 ：无
透析液：A液（低钙透析液：Ca2+:1.25mmol/L）+B液（碳酸氢钠）
血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）
透析液速度：300ml/h
血流量：180-200ml/min
超滤：200-500ml/h
治疗时间：4h
超滤总量：2000ml
4%枸橼酸钠浓度：350-400 ml/h （提前15min停止枸橼酸泵入，可减少碱中毒风险）
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