文誉坤 张福利
栀子豉汤最早出现在《伤寒论》 中， 仲景用以治疗虚烦证。 叶天士《临证指南医案》
[1] 中记载使用栀子豉汤治疗的案例， 可达 37 处之多， 在继承仲景之学的基础上， 把栀子豉汤发展成“清宣上焦” 以治疗风温、 秋燥、 肠痹； “宣化湿热” 以治疗暑湿、 痞证、 痰热；“调和肝胃” 以治疗胃痛、眩晕、 哽噎等诸多疾病， 延伸了栀子豉汤的治疗范围， 对栀子豉汤的继承应用和变通发展起到了启迪后学之作用。
1 清透郁热
1. 1 吐后余热未清
刘渡舟[2] 认为，《伤寒论》 中栀子豉汤所治的虚烦证， 是太阳病经汗吐下后， 余热不解， 内陷胸膈而导致的， 治宜清透胸膈郁热而除烦， 栀子苦寒， 善清心胸烦热以降火郁， 豆豉辛微温， 能透散邪热之结， 故以栀子豉汤治之。 在《临证指南医案》 中“[章] 痛乃宿病。 当治病发之由。 今痹塞胀闷。食入不安。 得频吐之余。 疹形朗发。 是陈腐积气胶结。 因吐。经气宣通。 仿仲景胸中懊憹例。 用栀子豉汤主之”。 该患的宿病是陈腐积气胶结于胸膈导致的痹塞胀闷， 食入不安， 经吐法治疗后而经气宣通， 为郁热外散而解的一种机转， 故发为疹病， 不能按火热论治， 以免错失人体自愈之机， 故用栀子豉汤清透郁热、 化腐畅清， 由此可知， 叶天士深明栀子豉汤清透之意。
1. 2 温病后期余热未尽
“[陈] 热病后， 不饥能食， 不寐， 此胃气不和。（病退胃不和） 香豉黑山栀半夏枳实广皮白”。 此为温病后期余热未尽， 病已痊愈但胃气不和， 用苦寒直清里热， 难免进一步损伤气机， 使胃气不运。 方中栀子、 豆豉清透郁热， 半夏、枳实、 陈皮行气化湿调理脾胃， 使气机宣展， 温病后期余热宣散而解。
2 清宣上焦
2. 1 风温
“[郭] 风温入肺。 气不肯降。 形寒内热。 胸痞。 皆膹郁之象。 辛凉佐以微苦。 手太阴主治。 黑山栀香豉杏仁桑叶栝楼皮郁金”， 该案例病机为风温袭肺， 肺气不降， 叶天士认为风属阳， 温化热， 上焦近肺， 风温相袭则肺气不能舒转，又因肺主一身之气， 肺气阻则周行之气阻， 致胸痞， 脘闷，治疗风温类疾病宜微苦以清郁热， 微辛凉以宣透风邪， 叶师常常用栀子豉汤配伍杏仁、 桑叶、 栝楼皮、 郁金清利上焦肺热。
2. 2 燥
“[某] 脉右数大。 议清气分中燥热。（气分热） 桑叶杏仁大沙参象贝母香豉黑栀皮”， 该患者右脉数大， 以数脉论热象， 以大脉论虚候， 此为肺热气分热盛兼有燥， 燥伤皆因阴分不足， 故用栀子豉汤配伍桑叶杏仁象贝母以清透气分之热， 单用沙参滋阴润燥， 肺热得除， 郁热宣透， 肺阴才能恢复。
2. 3 肠痹
“[蒋]（三一） 肺痹， 鼻渊， 胸满， 目痛， 便阻。 用辛润自上宣下法。 紫苑杏仁栝楼皮山栀香豉白蔻仁”。 该患者肺痹病， 肺气不利则鼻窍不开， 肺气膹郁， 气机困滞， 经曰：上焦不行则下脘不通， 叶天士运用宣降肺气的方法治疗， 选用栀子豉汤合紫苑、 杏仁、 栝楼皮、 白蔻仁清利肺气， 使气降便通。
3 宣化湿热
3. 1 暑湿
“[范] 伏暑阻其气分。 烦渴。 咳呕喘急。 二便不爽。 宜治上焦。 又： 痰多咳呕。 是暑郁在上。 医家乱投沉降。 所以无效。 石膏杏仁炒半夏郁金香豉黑山栀”， 此案为伏邪温病的范畴， 伏暑所发， 热势较盛又多夹痰湿， 病在气分， 故湿热困阻肺脉， 故烦渴、 咳呕喘急， 肺主宣发速降， 肺气不运则二便不通， 叶天士认为宜治上焦， 用栀子豉汤之清透配伍石膏、 杏仁、 炒半夏、 郁金清热化痰， 湿热得去， 肺脉得通，诸证痊愈。
3. 2 痞证
“[陈]（三四） 食进颇逸。 而胸中未觉清旷。 宜辛润以理气分。 勿以燥药伤阴。 枇杷叶大杏仁橘红黑山栀香豉郁金栝楼皮晨服”。 该患者因胸腹陈腐胶固不解， 痞塞憋闷， 宜开气涤痰与清透郁热并行， 选用栀子豉汤配伍枇杷叶、 大杏仁、 橘红、 郁金、 栝楼皮。
3. 3 痰热
“[宋] 前议辛润下气以治肺痹， 谓上焦不行， 则下脘不通， 古称痞闷都属气分之郁也„„乃气郁必热。 陈腐粘凝胶聚， 故脘腹热气下注， 隐然微痛， 法当用仲景栀子豉汤， 解其陈腐郁热， 暮卧白金丸一钱。 盖热必生痰， 气阻痰滞， 一汤一丸， 以有形无形之各异也。（痰热内闭） 黑山栀香豉郁金杏仁桃仁栝楼皮降香另付白金丸（五钱）” 这是无形邪热与有形陈腐糟粕相互为病的案例， 叶天士以清宣郁热之栀子豉汤配伍清苦微辛之郁金、 杏仁、 桃仁、 栝楼皮、 降香共奏行气解郁之功， 使气分之郁得以透散宣发， 上熏之热气不扰肺之升降， 同时以白金丸去有形之陈腐糟粕， 胃中陈腐郁热解除， 痰热不生， 有形无形之搏结自然分消而解， 肺胃得安。
4 调和肝胃
4. 1 胃痛
“[张] 老年郁勃， 肝阳直犯胃络， 为心下痛， 久则液枯气结成格。 金铃子延胡索黑山栀淡豆豉”。 栀子豉汤味苦微辛， 可清肝火而不伤肝阴， 解气郁而无苦寒凝滞气机之弊，符合叶天士“辛散以理肝、 柔肝而不伐肝、 从肺治肝” 的学术特点[3] ， 方用栀子豉汤配伍金铃子、 延胡索调和肝胃， 清宣郁热， 通络止痛。
4. 2 眩晕
“[徐] 脉左浮弦数， 痰多， 脘中不爽， 烦则火升眩晕，静坐神经稍安。 议少阳阳明同治法。（痰火） 羚羊角连翘香豆豉广皮白半夏曲黑山栀”。 该患者左脉浮动弦数， 为痰湿中阻， 肝风化热所致眩晕证， 叶天士认为， 治疗此类实证，应“泄厥阴， 通阳明”， 肝阳顺乘胃口则脾运不行， 化生痰湿， 脘中不爽； 肝风内动， 阳盛化热上犯轻窍则致眩晕。 方选栀子豉汤合羚羊角、 连翘清泄厥阴肝火， 半夏、 陈皮运通阳明气机， 共奏调和肝胃的功效。
根据四诊纳谷脘中哽噎， 脉象小弦， 患者自述因郁强饮，病机为木火犯土， 胃气被伤不能转输， 故用栀子豉汤合竹茹、郁金、 丹皮宣解肝木之火， 辛开苦降之半夏、 黄连、 生姜调理胃气。
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