慢性心力衰竭的中医药研究进展

文章来自~《广州中医药大学学报》2020年第6期

作者：胡芳1， 沈金峰2， 刘中勇3

1.江西中医药大学，江西南昌 330004；

2.温岭市第一人民医院，浙江温岭 317500；3.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006

摘 要：从慢性心力衰竭的病因病机、辨证分型及中医药治疗方面综述了近年来慢性心力衰竭的中医药研究进展。结果显示，外感六淫、饮食不当、内伤情志及过劳皆可成为慢性心力衰竭的主要病因，其发病机制以心气阳虚为本，痰饮瘀血内停为标；慢性心力衰竭的辨治多先分期，之后再分型，其分型基于其心气阳虚为本及痰饮瘀血内停为标的特点，气虚痰瘀为其基本证型。治疗慢性心力衰竭的中成药有芪苈强心胶囊、通补心宝胶囊、黄蛭口服液、参葵通脉颗粒、保心安胶囊、心康胶囊、复方丹参滴丸、心宝丸、益气活心丸、芪参益气滴丸、心阴片、心得宁口服液等；慢性心力衰竭的中药汤剂辨证治疗多基于温阳利水法、益气活血利水法、益气养阴法、益气健脾法等原则组方；治疗慢性心衰的中药注射剂有参附注射液、心脉隆注射液、丹红注射液、红花黄色素注射液等；其他辅助疗法有外用“强心贴”、八段锦练习、葱白穴位贴敷等。近年来慢性心力衰竭的中医药研究取得了一定的进展，中医药治疗在改善慢性心力衰竭患者的生活质量及临床症状、降低再住院率等方面有一定的优势。

关键词：慢性心力衰竭；中医药疗法；气虚痰瘀；芪苈强心胶囊；参附注射液；文献综述

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF；简称慢心衰）是指各种原因引起的心脏功能或结构的异常改变，从而导致心室收缩和（或）舒张功能障碍，临床出现以呼吸困难、肺淤血、体循环淤血及外周水肿等为主要表现的一组临床综合征。慢心衰可归属中医的“喘证”“心水”“心悸”“痰饮”等范畴。慢性心力衰竭的患病率与年龄呈正相关，随着人口老龄化进程的加快，慢心衰已然成为重要的公共健康问题[1]。中医药治疗对慢心衰具有一定的优势。以下对近年来中医药治疗慢心衰的研究现状进行综述。

1 慢心衰的中医病因病机

有关心衰的中医病因病机，《素问·痹论篇》提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，提示外感六淫乃导致心力衰竭的外因。饮食不当及饮食偏嗜亦可累及心脏而发病，如《素问·生气通天论篇》:“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满。”《素问·五脏生成篇第十》记载的“赤，脉之至也，喘而坚……名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，提示内伤情志可耗损心气而诱发心衰。《素问·举痛论篇》提出的“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，说明过劳耗气也是心力衰竭发作的一大诱因。由上可见，外感六淫、饮食不当、内伤情志及过劳皆可成为慢心衰的主要病因。

《素问·逆调论篇》中的“若心气虚衰，可见喘息持续不已”及“夫不得卧则喘者，是水气之客也”，提示心衰的病机为心阳虚衰，水饮上泛。《素问·平人气象论》提到“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”，显示心气不足为慢心衰的病理基础。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，提出气虚痰饮积聚心下是心衰的发病机制。《伤寒治例》也提出类似的观点:“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”清·王清任在《医林改错》中曾提出:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，进一步提出了慢心衰的发病机理为气虚血瘀，气虚无力推动血液运行则致瘀，瘀血滞于脉内则心失所养。华新宇[2]认为慢心衰的病理过程与三焦密切相关，主要为三焦病变，气痰瘀水内停，虚实夹杂。张洋等[3]提出阳（气）虚、痰湿、瘀血、热毒是顽固性心力衰竭形成的主要原因。陈莹等[4]提出脾气虚弱，气血亏虚，痰饮内生，水饮上泛，无力化湿，血行滞涩为心衰的发病机理。综上所述，慢心衰的发病机制是以心气阳虚为本，痰饮瘀血内停为标。

2 慢心衰的辨证分型

有关慢心衰的辨证分型，各机构及研究者多先分期，之后再分型，其分型基于慢心衰的发病机制以心气阳虚为本及痰饮瘀血内停为标的特点，气虚痰瘀为其基本证型。如《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]中指出，慢心衰中医证型可概括为3 种基本证型:气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀，但痰饮证可兼见于以上各证型中。常兴革等[6]将慢心衰分为3 个期，初期以心气虚为主；中期以心脾阳虚为主，痰饮内停；晚期心肾阳衰，痰瘀互结，水饮内停。潘光明等[7]根据收集的333 例患者的四诊资料，结合中医病性证素，提出慢心衰的证型可分为气虚痰瘀、气阴两虚痰瘀、气虚血瘀、气阴两虚血瘀证及阳虚水泛兼瘀血阻络证等5 种证型。邹旭等[8]对512 例患者进行病例调查发现依据心功能等级可将证型进行划分，其中气虚痰瘀证可出现于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，心功能Ⅲ级患者以气阴两虚与痰瘀内阻证较为常见，心功能Ⅳ级以心阳不振、痰瘀阻络证及阳虚水泛证较为常见。“十一五”国家中医药管理局重点专科制定的慢心衰诊疗方案[9]中提出辨证分型依据慢性稳定期及急性加重期进行分类。慢性稳定期分为:心肺气虚，血瘀饮停证；阳气亏虚，血瘀水停证；气阴两虚，心血瘀阻证；肾精亏损，阴阳两虚证等4种证型。急性加重期分为阳虚水泛证、阳虚喘脱、痰浊壅肺等3种证型。

3 慢心衰的中医药治疗

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，慢心衰总的中医治疗原则为扶正祛邪。根据治疗药物剂型特点及使用方法，以下从中成药制剂、中药汤剂辨证治疗、中药注射剂及其他辅助疗法等方面总结慢心衰中医药治疗概况。

3. 1 中成药制剂 中药口服制剂的剂型种类较多，主要为胶囊、颗粒、丸剂、片剂、口服液等。口服制剂间无明显突出优势。目前芪苈强心胶囊成为治疗心衰文献报道较多的一种中药口服制剂[10]，其中通补心宝胶囊、黄蛭口服液及参葵通脉颗粒等中成药文献报道虽少，但对治疗心衰的靶点及机制也进行了相关论述。

贾俊兵等[11]观察了通补心宝胶囊治疗气虚血瘀水泛型慢性心力衰竭患者的临床疗效及机制，结果显示通补心宝胶囊治疗慢心衰的靶点可能与抑制肾素—血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统活性及降低同型半胱氨酸水平有关。参葵通脉颗粒[12]可能通过调控心肌重构及神经内分泌紊乱，从而改善患者的生存质量及心功能，这与通补心宝胶囊的治疗机制相似。黄蛭口服液[13]可通过降低血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）及层黏蛋白（LN）指标改善心肌细胞纤维化进而提高患者的临床症状。实验研究发现[14]，芪苈强心胶囊可通过调控心肌细胞中n-6 系不饱和脂肪酸水平及减少游离脂肪酸释放入血，从而改善脂质代谢，减少脂肪酸堆积，对防治慢心衰有重要的意义。此外，尚有保心安胶囊[15]、心康胶囊[16]、复方丹参滴丸[17]、心宝丸[18]、益气活心丸[19]、芪参益气滴丸[20]、心阴片[21]、心得宁口服液[22]等均可改善慢心衰患者的生存质量及临床症状。而上述口服制剂中超过半数均采用益气活血法治疗慢心衰。

3.2 中药汤剂辨证治疗 采用中药汤剂治疗慢心衰的文献占很大一部分。根据功效对中药汤剂进行分类，可分为温阳利水类、益气活血利水类、益气养阴类、益气健脾类等，其中温阳益气法及活血利水法运用较多。中药汤剂辨证治疗慢心衰的临床文献存在缺乏对复合终点事件发生率（如心衰加重再入院、死亡率等）及长期疗效的随访观察等不足。

3.2.1 温阳利水类 《黄帝内经》曰:“气虚为阳虚之渐，阳虚为气血之极”；《金匮要略》亦云:“病痰饮者，当以温药和之。”可见，有一分阳气便有一分生机。慢心衰患者大多阳气虚弱，故采用温阳利水法攻补兼施。在采用温阳利水法治疗慢心衰的文献中，较多的研究观察临床疗效，较少探讨其机制，只对真武汤及参桂益心汤探讨了治疗机制。如邹燕[23]的研究提示真武汤可能通过调控IL-33/ST2L 信号通路、抑制细胞外基质的降解、抑制血管紧张素Ⅱ、醛固酮等的蛋白表达等多个治疗靶点逆转心肾阳虚型心力衰竭大鼠的心肌重构，改善心功能。冯庆涛等[24]的研究认为参桂益心汤能够抑制外周血单核细胞Toll样受体4/核转录因子κB 信号通路，降低炎症反应，改善慢心衰患者症状。加味真武汤[25-26]在真武汤基础上加用桂枝、猪苓、丹参、炙甘草增强温阳利水之效，明显改善心脾肾阳虚水泛兼血瘀证心衰患者的心功能及临床症状。芪附温阳汤[27]、参附养心汤[28]、加味参芪益心方[29]、真武黄芪颗粒[30]、自拟温阳利水通络汤[31]等均可改善心肾阳虚证患者的临床症状，降低炎症及B 型脑钠肽（BNP）水平，抑制心室重构。

3. 2. 2 益气活血利水类 血不利则为水。《血证论》认为:“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”；“血病不离乎水，水病不离乎血”。孙玉锋[32]观察了益气活血汤治疗137 例慢性心力衰竭患者，结果提示益气活血汤可有效降低神经内分泌因子水平，改善心功能等指标。李理等[33]观察了瓜蒌薤白桂枝汤治疗100 例心衰患者，结果发现瓜蒌薤白桂枝汤可明显改善气虚血瘀兼痰湿型心衰患者的临床症状，降低再住院率。

3.2.3 益气养阴类 赵志强等[34]将60 例患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用西药常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用养阴舒心方，治疗14 d 后治疗组明尼苏达心力衰竭生存质量量表（MLHF-Q）评分、6 min 步行距离（6MWD）、中医症状积分、心脏彩超相关指标及BNP 水平均较对照组明显改善，且两组不良事件的发生率无明显差异。寇建荣[35]将120 例不同程度的心衰患者随机分为对照组（西医常规治疗）和治疗组（西医常规治疗基础上加服益气养心汤），结果显示治疗组治疗效果优于单纯西药治疗。

3.2.4 益气健脾类 吴中华[36]观察建中强心汤联合西药治疗慢性心力衰竭的效果，结果显示建中强心汤联合西医治疗能改善慢性心力衰竭患者6 min 步行试验（6MWT）结果及N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。养心汤[37]重在益气健脾，养血安神，通过抑制基质金属蛋白酶表达延缓心肌重构，其疗效与卡托普利相似。

3.3 中药注射剂 中药注射液在心衰急重症中应用率较高，有关中药注射液治疗心衰的文献较多且质量较高，证据级别也较高。治疗慢心衰的中药注射剂有参附注射液、心脉隆注射液、丹红注射液、红花黄色素注射液等。研究表明[38-39]，参附注射液能够下调慢心衰小鼠心肌细胞的促凋亡基因Bax、Fas 和Fas L 表达，抑制心肌细胞的凋亡，延缓心衰发作；参附注射液联合西药治疗慢心衰可明显降低MLHF-Q 积分，提高生活质量及延缓生存时间。对心脉隆注射液[40]采用开放、多中心的临床研究，纳入2 104 例气阳两虚、瘀血内阻证患者，结果显示在心功能疗效及中医证候疗效方面:年龄≤65 岁组患者显效率优于年龄＞65 岁组；左心衰组的心功能疗效显效率优于右心衰和全心衰组；左心衰组和全心衰组中医证候疗效的显效率及总有效率优于右心衰组；各组均未发现不良事件。研究表明[41]，参麦注射液可明显改善心排出量、每搏出量、左室射血分数、BNP 及6MWD 水平，对心率的改善率无明显疗效，未发现导致严重的可疑不良反应及不良事件。此外，红花黄色素注射液[42]、丹红注射液[43]、丹参多酚酸盐[44]等亦可改善慢心衰患者的临床疗效，降低BNP水平，其中丹红注射液、红花黄色素注射液还可降低超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、核转录因子κB（NF-κB）等炎症因子的水平。

3.4 其他辅助疗法 邓鹏等[45]依据冬病夏治原理研究外用“强心贴”治疗慢心衰，结果显示:治疗组（即加用强心贴组）在改善再住院率、急性发作次数、MLHF-Q 评分、6MWT等方面均明显优于对照组（常规治疗组）。李瑞玲[46]的研究表明八段锦可改善老年慢心衰患者的6MWT 和生活质量，明显提高患者的运动耐量。黄薇等[47]的研究表明葱白穴位贴敷能够改善心衰患者心功能，降低NTproBNP水平，延缓心衰发作，提高患者生活质量。

综上，近年来慢心衰的中医病因病机及其中医药治疗研究均有较大的进展，中医药治疗慢心衰的疗效也得到较广泛的认可。但有关中医药治疗慢心衰的研究仍存在不少问题，如病例样本数量较小，未处理脱落病例，随机对照研究不够严谨，缺乏对复合终点事件的观察、不良反应报道较少及治疗机制研究较少或不够深入等。因此，为了促进中医药在慢心衰的治疗中的应用，需要广大临床工作者及学者传承与创新中医理论与研究方法，在临床试验中合理开展多中心、大样本临床观察，注重对不良事件及复合重点事件的评价，以期在中医药治疗慢心衰的基础理论与疗效机制研究中取得重大突破。

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Advances in Treatment of Chronic Heart Failure with Chinese medicine

HU Fang1， SHEN Jin-Feng2， LIU Zhong-Yong3

（1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004 Jiangxi，China；2.Wenling First People’s Hospital，Wenling 317500 Zhejiang，China；3.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006 Jiangxi，China）

Abstract:From the aspects of etiology and pathogenesis，syndrome differentiation，and traditional Chinese medicine（TCM）treatment，we reviewed the progress in the research field of TCM therapy for chronic heart failure in recent years. The results showed that six exogenous pathogenic factors，improper diet，internal injury induced by emotional dysfunction，and overstrain all can be the primary etiological factors of chronic heart failure，and the pathogenesis of chronic heart failure is characterized by deficiency of heart qi and yang in the origin and internal accumulation of fluid retention and blood stasis in the superficiality. For the treatment of chronic heart failure，staging classification usually should be performed first and then the syndrome differentiation can be done. Based on the pathogenesis of deficiency of heart qi and yang in the origin and internal accumulation of fluid retention and blood stasis in the superficiality，chronic heart failure has the fundamental syndrome type of qi deficiency with fluid retention and blood stasis. The patent Chinese medicines for chronic heart failure include Qili Qiangxin Capsules，Tongbu Xinbao Capsules，Huangzhi Oral Liquid，Shenkui Tongmai Granules， Baoxin’an Capsules，Xinkang Capsules，Compound Danshen Guttate Pills，Xinbao Pills，Yiqi Huoxin Pills，Qishen Yiqi Guttate Pills，Xinyin Tablets，Xindening Oral Liquid，etc..The therapies for chronic heart failure with Chinese medicine decoction include warming yang to promote diuresis，invigorating qi and activating blood to promote diuresis，invigorating qi and nourishing yin，and invigorating qi and strengthening spleen. Chinese medicine injections for chronic heart failure include Shenfu Injection，Xinmailong Injection，Danhong Injection，and Safflor Yellow and Sodium Chloride Injection. The adjunctive therapies for chronic heart failure include external use of Qiangxin Plaster，Baduanjin exercises，and acupoint application with Bulbus Allii Fistulosi. The results indicated that certain achievements have been made in the research field of TCM therapy for chronic heart failure in recent years，and Chinese medicine has advantages in improving the quality of life，relieving clinical symptoms，and reducing the re-hospitalization rate.

Keywords:chronic heart failure；traditional Chinese medicine therapy；qi deficiency with fluid retention and blood stasis；Qili Qiangxin Capsules；Shenfu Injection；review

中图分类号：R256.2

文献标志码：A

文章编号：1007-3213（2020）06-1202-05

DOI：10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2020.06.039

收稿日期：2019-08-04

基金项目：国家自然科学基金资助项目（编号:81660781）

【责任编辑：贺小英】