【经方临证】桂枝芍药知母汤合当归芍药散治类风湿关节炎案
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张某，女，43岁，东北人，中等偏胖，面色润泽，抑郁貌。2012年8月18日初诊。患类风湿性关节炎3年多。患者于3年前因家庭纠纷而极度悲伤，大冷天在楼梯的椅子上睡了一夜，醒来后，左手腕关节疼痛而不能活动，疑为睡后不慎外伤，经治疗而疼痛不能缓解，遂到医院检查确认为类风湿性关节炎，医院给予雷公藤多苷片等药物治疗一段时间，疼痛有所缓解，但不久又犯，而且原来正常的月经变得极少，遂改求当地一老中医诊治，在该中医处断断续续治疗近1年的时间，疼痛基本控制，但月经仍未改善，后来这名老中医去世，遂中断治疗。自去年来烟台后，又找数名中医治疗，花钱不少，但疗效始终不佳，遂来我处。刻诊：四肢晨僵明显，双肘关节明显水肿，不能伸直，洗脸都做不到，其他周身关节疼痛，下蹲后不能自行站起来，需要他人扶持，颈椎板硬，全身怕冷明显，遇阴雨天加重，不易汗出，下肢不肿，大便稀，月经量极少，仅一天即净，色黑，月经周期准，口不干，偶尔口苦，有时恶心，纳少眠佳，舌质润，苔少，脉略数。处以桂枝芍药知母汤合当归芍药散加味：桂枝30g，肉桂10g，赤芍10g，白芍10g，知母15g，麻黄20g，附子（先煎）30g，甘草10g，干姜15g，白术15g，防风20g，威灵仙20g，当归10g，川芎10g，茯苓20g，泽泻20g。6剂，煎服，每日1剂，饭后服，服后多穿衣，发汗为宜。8月25日二诊：诸症明显好转，口不干，舌脉同前。上方加川乌15g，改当归、川芎各20g，减麻黄为15g。继服6剂。9月1日三诊：双肘关节肿消，已经能够自己洗脸，眠好，纳佳，二便调，近3天感觉有点口干，月经提前3天来临，虽仅一天，但颜色已转为红色。二诊方减附子为20g，继服6剂。9月8日四诊：肘、肩、颈等疼痛均消除，左肘仍微肿，晨起左肘仍僵，前天膝盖痛，今早双足背痛，患者怀疑疼痛由原来的上半身转移到下半身，纳眠均可，大便偏稀，脉滑。一诊方加川乌10g，细辛6g。患者要求继服7剂。9月15日五诊：诸症明显好转，双肘关节水肿已消，但上午不能伸直，下午能伸直。上方加川乌至15g，细辛为10g，桂枝为50g。继服7剂。9月22日六诊：除双肘关节略有不适外，其他关节均已痊愈，四肢有明显温热感，食欲极佳。上方加川乌至30g，另加薏苡仁60g，继服7剂。9月26日电话反馈：月经提前一天来临，月经色红，持续3天，对疗效极为满意，嘱上方继服7剂。按：类风湿性关节炎以关节疼痛、屈伸不利、晨僵、水肿等为主要临床表现，严重时可出现关节变形，影响手足功能，属于中医痹证的范畴。“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这是《内经》对痹证的论述。本案患者周身关节疼痛，身怕冷明显，遇阴雨天加重，为比较典型的寒痹证。
该案患者类风湿性关节炎3年，得病之初经用雷公藤多苷片治疗，虽然在短期内控制住病情，但副作用特大，以至于导致患者闭经。雷公藤多苷片是从中药雷公藤中提取出的一种成分，具有极强的免疫抑制作用，从西医的角度来讲，治疗类风湿性关节炎毫无问题。然雷公藤味大苦性大寒，毒性强，就该患者的寒痹证而言，药不对证，出现明显的副作用，远期疗效不理想，都在意料之中。单从原文的描述来分析本案，除身体尪羸外，患者周身关节疼痛，与“诸肢节疼痛”相符；虽然不是脚肿，但其双肘关节水肿；虽然并不头眩，但患者肢体无力，此即为短气；虽然无温温欲吐症状，但患者食欲不佳。综上所述，予桂枝芍药知母汤，对证。患者除关节疼痛、水肿外，还有月经量极少，属于血水同病，宜当归芍药散。所以一诊时予以桂枝芍药知母汤合当归芍药散加威灵仙治之，因威灵仙能够祛风除湿，通络止痛。因桂枝芍药知母汤含麻黄，本案患者怕冷无汗，故用麻黄达20g，必在饭后服，而且要求药后发汗。方证相应，疗效明显。在治疗过程中，加川乌是为了增强祛寒止痛之功，《神农本草经》载其“除寒湿痹”。加细辛，含麻黄附子细辛汤意，《本经》云细辛主“百节拘挛，风湿痹痛”。因桂枝能够温通经络，其用量有时达50g，而且桂枝与肉桂同用。《本经》记载：薏苡仁主“筋急拘挛不可屈伸，风湿痹……久服轻身益气”，既能利湿，也能止痛。
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