星期一
2020年6月15日
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头颈部肿瘤指南
随访建议（FOLL-A）
FOLL-A，1/2
随访建议a（基于复发、第二原发、治疗后遗症和毒性的风险）
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中文版
●病史和体格检查（包括完整的头部和颈部检查；以及返光镜和纤维镜检查）b：
►第1年：每1-3个月复查一次
►第2年：每2-6个月复查一次
►第3-5年：每4-8个月复查一次
►5年以后：每12个月复查一次
●影像学检查（见影像学检查原则，IMG-A）。
●若颈部接受过放疗，每6-12个月复查TSH。
●对于口腔癌患者和有部位接受过显著口腔内放疗暴露的患者，行牙科评估。c
●对于鼻咽癌患者考虑监测EBV DNA（2B类证据）。
●支持治疗和康复
►根据临床指征，行言语/听力和吞咽评估d及康复
►根据临床指征，行营养评估和营养支持直至营养状况稳定4
►持续监测抑郁（见NCCN心理痛苦管理指南）
►根据临床指征，行戒烟e和戒酒辅导
●整合生存者照护和1年内的治疗计划，与头颈部肿瘤科医生的持续参与进行互补。f（见NCCN癌症生存者指南）
脚注：
a.大部分的复发是由患者本人报告。
b.对于粘膜黑色素瘤和鼻旁窦肿瘤，体格检查应包括内镜检查鼻旁窦疾病。
c.见牙科评估和管理原则（DENT-A）。
d.见营养原则：管理和支持治疗（NUTR-A）。
e.建议所有当前吸烟的患者均应戒烟，曾经吸烟的人应继续保持戒烟。关于其它戒烟支持，可参阅《NCCN戒烟指南》中的“患者/医务工作者戒烟资源”。
f.Cohen EE, LaMonte SJ, Erb NL, et al. American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin 2016;66:203-239.
FOLL-A，2/2
系统治疗/放疗或放疗颈部评估
英文版
中文版
脚注：
g.经许可改编自Kutler DI, Patel SG, Shah JP. The role of neck dissection following definitive chemoradiation. Oncology 2004;18:993-998.
h.见影像学检查原则（IMG-A）。
i.如果已行FDG-PET/CT检查且不怀疑肿瘤残留，进一步行横断面影像学检查是备选。
j.PET阴性=无或低摄取，不怀疑存在肿瘤。
k.PET阴性=PET怀疑存在肿瘤。
影像学检查原则（IMG-A）
IMG-A，1/4
初始检查
英文版
中文版
●影像学在头颈部肿瘤患者的临床管理中起着至关重要的作用。影像学检查手段的正确选择和运用对于管理头颈部肿瘤患者至关重要。
●除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
初始检查
●原发部位：
►可以通过颈部软组织CT或颈部MRI进行原发部位的影像学评估。
►以下这些情况，MRI优选于CT：
◊口腔癌，如果需要评估骨髓浸润的范围或有广泛口腔科银汞合金可能在CT上使解剖结构变得模糊的患者。
◊鼻咽癌，评估颅底侵犯和颅神经受累
◊鼻腔及鼻窦癌，评估颅底或颅内或眶侵犯以及鉴别肿瘤与阻塞性鼻窦
◊任何有颅神经症状的头颈部肿瘤或如果放射影像上可能存在神经周围肿瘤扩散
►以下这些情况，CT是MRI的补充：
◊口腔癌，评估皮质骨侵蚀或骨膜浸润
◊喉癌，评估软骨侵袭
◊鼻腔、鼻窦和颅底病变，评估骨质侵蚀/破坏
►为了全面评估原发灶和所有淋巴结转移，颈部CT或MRI的检查范围应包括从颅底到胸腔入口的解剖结构。对于某些情况，例如下颈部淋巴结受累或经常累及上纵隔的癌症（如甲状腺癌），影像学检查的范围应延伸到隆突。
►如果影像学检查未能发现明显的原发灶，应在EUA、活检和扁桃体切除术之前行PET/CT检查，以帮助在进行任何干预之前发现潜在的原发灶。此外，对转移性淋巴结进行FNA活检，可能在病理上提供有用信息。对于颈部囊性结节，初始诊断采用经影像（US或CT）引导的针刺活检，其诊断阳性率可能要高于单纯通过触诊行FNA。
►对于需要行下颌骨切开术和/或下颌骨切除术的口腔癌，建议行全景牙科X射线检查。当预期要进行术后放疗时（包括口唇、其它口腔亚部位或口咽等部位），全景X线是全面放射前牙科评估的一部分，以评估患牙的健康状况并确定是否需要在放疗前进行牙科手术或拔牙。
IMG-A，2/4
初始检查（续）
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初始检查（续）
●淋巴结转移
►淋巴结转移的评估应通过颈部CT或MRI进行，采用适用于原发部位评估的任何一种检查手段（参见IMG-A，1/4）。
►对于多部位或下颈部淋巴结受累的患者或组织学为高级别肿瘤的患者，应考虑行胸部CT检查以评估纵隔淋巴结转移或行FDG PET/CT检查（发现淋巴结转移和远处转移的敏感性均更高）。
►对于正在考虑采用以外科手术为主的治疗方法的患者，FDG PET/CT对接近中线的肿瘤敏感性更高，以确定对侧颈部的外科手术方法。类似地，计划采用根治性放疗方法的患者可能会受益于FDG PET/CT更高的识别受累淋巴结的敏感性。
●远处转移
►对于局部晚期癌症（如原发灶分期为T3-T4或淋巴结分期≥N1）患者，优选FDG PET/CTa用于评估远处转移和胸腔转移。但是，FDG PET/CT不能排除脑转移，对于担心存在脑转移的癌症（例如粘膜黑色素瘤或高级别神经内分泌癌或腺癌），应附加进行脑MRI增强扫描。
►如果未进行FDG PET/CT，则应进行胸部CT检查以评估是否有肺转移以及纵隔淋巴结受累。
►胸部CT平扫足以筛查肺实质转移，但不足以评估纵隔淋巴结病变。对于有吸烟史的患者，这是一种适合的肺癌筛查干预措施。见《NCCN
肺癌筛查指南》。
►在进行初始根治性治疗（手术、放疗或系统性治疗/放疗）之后，每年行一次CT筛查肺转移的作用存在争议。尽管这种方法可以发现早期转移，但仍需要行进一步研究以确定该方法在特定亚组人群和治疗后时间点上的积极作用和/或成本效益。对于有大量吸烟史或有肺转移风险的患者，可以考虑每年进行一次胸部CT检查。从历史上看，已经进行过每年一次胸部X线检查，但这比CT的敏感性要低得多。
►如果临床上担心的远处转移仅限于特定的解剖区域，则可以通过针对特定部位的CT或MRI检查来评估远处转移。例如，可以通过胸部CT平扫监测和评估肺转移，或者可以通过脊柱增强MRI追踪和评估脊柱转移。这些影像学检查的频率取决于计划采用的治疗方案和癌症的类型。
►在对复发/难治性疾病进行任何治疗之前对复发性疾病进行分期时，FDG PET/CT可能可以成为其它影像学检查手段的补充或替代其它影像学检查手段，以探索可能显著影响治疗选择的远处转移或第二原发肿瘤。1
脚注：
a.PET/CT优于单独PET扫描（即，不叠加CT扫描）。PET/CT可更准确地定位异常的解剖部位。
1.Pantvaidya GH, Agarwal JP, Deshpande MS, et al. PET-CT in recurrent head neck cancers: a study to evaluate impact on patient management. J Surg Oncol 2009;100:401-403.
IMG-A，3/4
治疗后早期监测
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局部-区域晚期疾病：治疗后<6个月（早期）
●对于局部-区域晚期癌症患者，在进行手术后，建议对那些显示有早期复发迹象或在开始辅助术后治疗之前具有早期复发高风险的患者进行短期的治疗后影像学检查。
●对于局部-区域晚期疾病患者或解剖结构改变导致体格检查评估困难的患者，应在根治性治疗后3-4个月内进行CT和/或MRI检查，以建立新的基线与将来的检查相比较。
●对于担心不完全缓解的病例，可以在更早的时候（例如治疗后4-8周）进行CT或MRI扫描，或者根据具体临床情况立即进行CT或MRI扫描。对任何可疑组织进行目标抽样的颈部超声检查也可能会有帮助，但是结果根据特定的临床情况可有不同的解释。
●FDG PET/CT应在根治性放疗或系统治疗/放疗后的3–6个月内进行，以评估治疗反应并识别任何残留的肿瘤。2-5
►在治疗后12周之前进行早期FDG PET/CT扫描与假阳性率显著相关，在没有复发或进展迹象的情况下应避免进行。
►放疗后PET扫描的最佳时机似乎是在3-6个月的窗口期。2,3这个时间点的PET扫描结果阴性可预测改善2年总生存期。
►在接受基于放疗的根治性治疗的AJCC第7版分期为N2-N3期的粘膜鳞状细胞患者中，采用FDG PET/CT监测这一路径与按计划在治疗后进行颈清扫术的常规路径相比，可减少进行颈清扫并节省大量经济支出。研究中的大多数病例为p16阳性口咽癌。4
●在一些特殊的病例中（患者在开始根治性治疗之前先进行诱导化疗），CT或MRI检查均通常在接受2-3个周期诱导化疗后进行。如果担心局部-区域进展或远处转移进展，可进行胸部CT和/或FDG PET/CT检查（可对于存在风险的身体区域进行高诊断质量成像）。
脚注：
2.Cheung PK, Chin RY, Eslick GD. Detecting residual/recurrent head neck squamous cell carcinomas using PET or PET/CT: Systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(3):421-432.
3.Heineman TE, Kuan EC, St John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127(3):533-534.
4.Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al. PET-CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2016;374(15):1444-1454. 5.Ng SP, Pollard C, 3rd, Berends J, et al. Usefulness of surveillance imaging in patients with head and neck cancer who are treated with definitive radiotherapy. Cancer.2019;125(11):1823-9.
IMG-A，4/4
治疗后远期监测
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局部-区域晚期疾病：治疗后≥6个月（远期）
●头颈部肿瘤治疗后的大多数复发发生在头2年。由于手术、放疗和/或化疗引起解剖结构和/或纤维化改变，使得监测可能具有挑战性。对于无症状患者，治疗后常规影像学检查的频率和方式尚无共识性指南。不同医疗机构的实践差异很大。
●超声、CT、MRI和PET/CT在用作监测成像时均具有独特的优缺点。有证据表明，FDG PET/CT可能是这些方式中最敏感的。已显示，在治疗后12个月进行PET检查，在大约10％接受治疗后的患者中发现复发或第二原发肿瘤；在治疗后24个月进行FDG PET/CT成像，在大约有5％接受治疗后的病例中发现复发或第二原发肿瘤。3大多数无症状的FDG PET/CT发现的病灶定位在远处。6更早进行检查是否能改善疾病特异性生存，目前尚无定论。
●需要进行标准化、多机构参与的基于影像学检查的试验，以清楚地阐明在无症状患者中常规进行影像学检查的价值。如果初始3个月后FDG PET/CT扫描结果为阴性，则进一步成像几乎没有经证实的益处。Ho等人报道，在这种情况下，接受影像学监测的患者与仅接受临床监测的患者对比，3年无病生存率无显著差异（41% vs. 46%, P=0.91）。7
●如果治疗后3个月FDG PET/CT检查结果阴性，没有数据支持在无症状且体检阴性的患者中常规进行影像检查可提供实质性益处。在缺乏多机构前瞻性数据的情况下，应根据肿瘤类型、分期、预后因素、症状、体格检查的变化或限制，采用量身定制的监测方法。
●颈部超声检查可用于监测淋巴结。超声检查通常可广泛使用，具有安全、快速、廉价等特点，对于任何疑似有颈部淋巴结转移的疾病，都是颈部检查的一种准确手段。8
●如果存在令人担忧的或模棱两可的体征/症状，则有指征进行附加的治疗后成像检查。
●可能有指征常规每年进行一次影像学检查（重复采用治疗前所用的影像检查方法），以可视化常规临床检查无法到达的区域（深部解剖位置或因广泛治疗改变而被遮掩的区域）。
脚注：
3.Heineman TE, Kuan EC, St John MA. When should surveillance imaging be performed after treatment for head and neck cancer? Laryngoscope 2017;127(3):533-534.
6.Dunsky KA, Wehrmann DJ, Osman MM, et al. PET-CT and the detection of the asymptomatic recurrence or second primary lesions in the treated head and neck cancer patient. Laryngoscope 2013;123(9):2161-2164.
7.Ho AS, Tsao GJ, Chen FW, et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography surveillance at 12 and 24 months for detecting head and neck cancer recurrence. Cancer 2013;19:1349-1356.
8.Paleri V, Urbano TG, Mehanna H, et al. Management of neck metastases in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol 2016;130(S2):S161-S169.
END
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