精讲｜如何选择Hoffa骨折的手术入路？（上篇）

1904年，Albert Hoffa首次报道累及股骨髁关节面的冠状面骨折，即Hoffa骨折。Hoffa骨折好发于外侧髁，外、内侧髁发生率之比2:1。

Hoffa骨折在X线上容易漏诊。作为关节内骨折，非手术治疗导致的骨折移位、畸形愈合、创伤性关节炎等风险高，随着对Hoffa骨折及局部解剖认识的加深，Hoffa骨折的手术治疗越来越得到推广。

Hoffa骨折的手术治疗目标有4点，即恢复关节面平整、保护局部血供、微创暴露与有效固定以及膝关节早期功能锻炼。

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一、Hoffa骨折入路选择的影响因素

1.Letenneur分型

1978年，Letenneur根据Hoffa骨折X线侧位上的形态，将Hoffa骨折分成3型，并提出了股骨髁缺血性坏死的问题。

I型：骨折线平行于股骨后侧皮质，累及整个后髁，骨折线垂直；

II型：骨折线平行于股骨髁基底部，根据骨折块占后髁的大小，由前向后再分为三个亚型，即Ⅱa（75%）、Ⅱb（50%）、Ⅱc（25%）；

III型：股骨后髁斜行骨折。其中，I型和III型通常为部分关节内骨折，血供破坏较小；II型通常为完全关节内骨折，血供破坏大，容易导致骨不愈合及骨坏死。

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2.血供

Hoffa骨折块较小时，发生缺血性坏死概率为2%。股骨髁周围血管供应包括膝降动脉（descending genicular artery，DGA）、膝上内侧动脉（superior medial genicular artery，SMGA）、膝上外侧动脉（superior lateral genicular artery，SLGA）和膝下外侧动脉（inferior lateral genicular artery，ILGA）。这些血管为股骨髁提供营养，以及有部分穿支血管至骨内。

关节外大骨块周围存有部分软组织连接，可保留部分血供，完全关节内骨折（II型）失去了软组织血供，因此容易导致骨折不愈合。此外，股骨外侧髁的血供好于内侧髁，因此外侧髁不愈合较少。

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3.骨折块的大小与粉碎程度

骨折块的大小与Hoffa骨折的内固定方式息息相关，对于大骨折块（Letenneur I型和III型），通过髌旁入路显露，并采用前向后螺钉、后向前螺钉或交叉螺钉固定。

采用前向后置钉，可以避免损伤负重关节面的软骨，同时能达到有效的把持力。但是对于小骨折块（小于28%内侧髁前后径的内髁骨折、小于28%外侧髁前后径的外髁骨折），采用髌旁入路无法有效显露，建议采用后方入路。如直接内侧入路（direct medial approach，DMA)，直接外侧入路（direct lateral approach，DLA)及后外侧入路（posterolateral approach，PLA)。

Hoffa骨折粉碎多见于外侧髁，对粉碎骨折，必须解剖复位恢复关节面，此时应考虑到单一入路复位操作的局限性，必要时采用联合入路。

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4.内固定方式

① 螺钉固定

螺钉的直径和数量，与骨折固定的稳定性密切相关。研究表明，两枚6.5mm的部分螺纹松质骨螺钉，优于两枚3.5mm的全螺纹皮质骨螺钉。此外，螺纹的深度也有骨块把持力密切相关。

理想的螺钉固定方式为2-3枚螺钉，垂直于骨折面置入，过多的螺钉置入会破坏关节面，同时破坏骨内血运供应，应该骨折愈合。

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② 钢板固定

尽管有研究表明，钢板固定或者钢板联合螺钉固定，可提供更好的内固定稳定性。钢板通常作为支撑钢板放置于后方或为了维持髁形态，放置于内、外侧。

在使用钢板固定时，需考虑软组织的暴露、钢板的塑性问题，同时注意血管损伤。

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5.总结

Hoffa骨折手术入路的选择，主要由骨折形态（骨折粉碎程度、骨折块大小、骨折面类型）、手术固定方式（钢板或螺钉）及生理学因素（骨内及骨外血运）三大因素影响。