侯某，男，50岁。2023年5月16日初诊
失眠1月余，多梦，汗出不多，心烦急躁，手心热，夜间口干明显，夜尿1-2，大便偏干。苔白根腻，脉细弦。
既往有高血压病史，冠状动脉硬化病史。
处方：
黄连10 白芍10 黄芩6 阿胶珠10（烊化）炙甘草6
处方：酸枣仁15 川芎6 知母12 茯苓15
生白术18 远志10 菖蒲10 合欢皮15
七剂，水煎服，日一剂。
2023年6月20日三诊：
失眠显减，睡时心区闷，心烦已，出汗不多，有时候盗汗，大便如常，口中和，多梦，手胀已，睡觉流口水。苔白腻浮黄 脉细
处方：炮姜15 生白术18 茯苓15炙甘草6
生薏仁30 白附片18
七剂，水煎服，日一剂。
辨证分析：
本案患者失眠1月余，多梦，心烦急躁，手心热，口干，夜尿1-2，为里有热的表现，六经当属阳明病。热伤血液则心烦，热扰心神则不得眠，热伤津液则口干，符合条文症状，处方黄连阿胶汤清热养血。黄连、黄芩解热除烦；芍药、鸡子黄、阿胶养血补虚。
方证鉴别：首诊乍一看，失眠、多梦、心烦、口干、大便干等，似柴胡加龙骨牡蛎汤方证。但柴胡加龙牡汤方证有气冲心悸，二便不利而烦惊等，表现为三阳合病夹饮，与本案有明显差别。
二诊心烦减，手心热减，口干改善，大便干好转，说明里热较前减轻；舌质偏暗，眠差，脉细弦，仍有血虚的表现；手发胀，夜尿2次，口干不明显，说明有水饮证。证属于血虚兼水饮而余热作祟，太阴阳明合病，治以补虚敛神利水安眠。
《金匮要略》曰：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁为收敛性的强壮药，有安神的作用，取其补虚敛神安眠，川芎和血；知母、茯苓解烦安悸；加白术以利饮，菖蒲、远志、合欢皮安神定志，故治太阴阳明之虚烦不得眠者。
方证鉴别：当归芍药散，养血利水治在太阴里寒虚证，而无除烦热之功，故排除。
三诊睡眠明显好转，口中和，手胀已，心烦已，提示热已去。睡觉流口水，仍有饮，寒饮不能收摄，饮停心下则时有胸闷，给予肾着汤合薏苡附子散。
本案首诊予黄连阿胶汤，二诊予酸枣仁汤，两者体现方证之间虚、热的程度的不同，方药亦有进退。首诊热重，津伤亦重，用黄连、黄芩清热力峻，阿胶、鸡子黄血肉有形之品滋养补益。二诊热大减，津虚改善，改知母稍微除其烦热，以酸枣仁、川芎、甘草酸收和血缓急。
关于失眠
胡希恕先生指出失眠证有虚实之分，与血分，水饮有关。虚证宜选用酸枣仁汤。若不像酸枣仁汤证那么虚者，用安神定志之法，加菖蒲、远志、生龙牡多可收效。有因停湿、胃有水饮而失眠者，宜苓桂术甘汤加龙牡，即所谓“胃不和则卧不安”。
冯世纶老师临床中一直注重“先辨六经继辨方证”的治疗原则。六经皆可见失眠！如果患者主诉是失眠，但还有鼻塞、汗出、眼胀、眉棱骨痛等症状，辨六经之后是表不解里有热兼饮上冲的越婢加半夏汤方证，患者服用后鼻子通气了，睡觉也好了。如果患者主诉眠差多梦，但我们细问后发现患者还有月经少、大便干、口周痤疮、四逆等症状，辨六经后发现是上热下寒兼血虚水盛的柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
再比如以下方证：
“少阴病，下列六七日，小便不利，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”——饮和热上迫肺则咳，饮和热波及头脑则心烦不得眠。猪苓汤利饮清热则眠安。
“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊燶，栀子豉汤主之。”——下之后没有实邪，遗留里热，里热上攻头脑，人就烦躁不得眠，栀子香豉解热除烦。
“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”——此属于阴寒在里的烦躁，精气欲绝的险恶症候，正不胜邪所以烦躁，阴寒沉衰只能温中救逆。
“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”——内有痰饮导致不可平卧当祛痰利饮。
《伤寒杂病论》中有很多论述失眠的方子，该选哪一个呢？应该是“先辨六经继辨方证”，六经出来了，再从中选与之相适应的方证，以求方证相适应，从而治愈疾病。
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