汗证、妇科痛症，用四逆散加味的关键在于？

导读：今天继续学习四逆散。

孙喜才经验

汗证是指因阴阳失调，营卫不和，腠理开合不利引起汗液外泄病证。其病机不外乎为营卫不和，里热炽盛，湿热熏蒸，阴虚火旺，阳气式微，正邪交争。

孙教授认为气机不畅也可导致汗出。病因与情志、劳逸不当、西药化疗有关。故提出了从疏理气机不畅入手来治疗汗证的方法。

由于化疗药物攻伐太过，造成体内阴阳失衡，气血郁滞，气机不畅。若气机阻滞，营卫二气的循行节度规律就会发生紊乱，卫气失于顾护，营阴失于内守，营卫不和，腠理开合不利引起汗液外泄而见汗出的病证。

由于气机阻滞，气郁化热化火，易耗伤阴血，阴虚不能潜阳，虚热上扰，故见口干口苦、潮热、失眠、心烦、舌质红、苔黄、脉数等症。

基于上述认识，选用疏理气机的四逆散加味治疗。本方治疗作用的关键在于疏理气机。

孙教授选用其方用意在于通过四逆散来疏理气机，以恢复气机正常的运行。

原方中枳实苦泄辛散，性烈而速，破气力强，改用性和力缓的枳壳，常用量为12g；柴胡味苦微辛，性微寒，为疏肝解郁之要药，柴胡量大则散，量小性升，常用量为12g，取其散，意在疏理气滞；白芍性味酸甘，敛阴和营，常用量为12g。

柴胡、枳壳重在疏理气机，入气分，白芍重在入血分，卫属气，营属血，全方共奏疏理气机、调和营卫之功，气机和顺，营卫二气循行有节有度，营卫调和，汗孔开合正常，汗液不能外泄，汗出消失。

孙教授临证用调气法治疗汗证以潮热汗出、舌质红、苔薄黄、脉沉数为主症。

临证加减：

①气机不畅，气郁化火者，加入清热的牡丹皮、生山栀子；火为阳邪，易耗伤阴血，阴血不足者加入滋阴养血的当归、生地黄、麦冬；阴虚不能潜阳，阴虚阳亢者，加入重镇潜阳止汗的赭石、生石决明、煅龙骨、煅牡蛎、川牛膝，孙教授喜用川牛膝与生牡蛎配伍，川牛膝引火下行，生牡蛎潜阳滋水，二者配伍起到阴阳平衡、阴阳互相制约的作用；

②心烦不寐者应加入养心之品，如五味子、酸枣仁、首乌藤、丹参等。

某女，56岁。2003年12月12日行左乳腺癌切除术，病理为乳腺单纯癌，行3疗程化疗，化疗期间见阵发性潮热，汗出如水，以头面部为主，汗出后恶风怕冷，失眠，心烦，无手足心热，尿频急，无涩痛，大便正常，食欲正常，面红，唇红，舌质淡红，苔薄黄，脉沉。

上述症状逐渐加重，遂邀中医会诊。既往绝经前后有类似症状。

用调气法，选用四逆散加味：柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，当归12g，生地黄12g，麦冬12g，牡丹皮12g，川牛膝12g，煅龙骨30g，生牡蛎30g，五味子12g，首乌藤 30g。6剂水煎内服。1周后随访，上症大减，再服上药6剂，症状消失。

潘某，女，50岁。2004年2月12日初诊。停经57天伴见阵发性潮热全身汗出， 心烦失眠，舌质紫红，苔中后黄腻，脉沉。尿妊娠试验阴性，经妇科相关检查考虑为 “更年期综合征”。

用调气法治疗，选用四逆散加味：柴胡12g，白芍12g，枳壳12g， 赭石30g，煅龙牡各30g，川牛膝12g，生山栀子9g，麦芽6g，炙甘草6g。7剂后再诊时上述症状消失。

王某，男，60岁。以“阵发性胸闷1个月”主诉，于2004年2月12日入住我院心内科。

胸闷持续数秒钟、数分钟不等，休息或服用复方丹参滴丸、速效救心丸等中西药好转，伴阵发性潮热，继之全身汗出，伴心烦、失眠，无头晕眼花及晕厥，经心脏B超、心肌核素扫描、24小时动态心电图及冠状动脉造影等相关检查排除“冠心病”，诊断为“自主神经功能紊乱”。

于2004年2月27日为进一步治疗转入中医科，舌质紫，苔薄黄，脉沉细数，先后以血府逐瘀汤、逍遥丸、知柏地黄丸加减治疗症状无改善，后用调气法，选用四逆散加味：柴胡12g，白芍12g，枳壳12g，生石决明30g， 煅龙牡各30g，川牛膝12g，五味子12g，丹参30g，炒酸枣仁30g，炙甘草6g。服用12剂潮热汗出消失，心烦失眠明显改善后出院。

［何群英，王锐．孙喜才教授用四逆散治疗汗证经验，云南中医学院学报，2005；28（1）：53］

杨家林经验

杨师临证辨证细腻，用药灵活，运用经方几十载，对四逆散加减自如，临床疗效颇佳。将其经验归纳起来，有如下诸种：

01

各种妇科痛证，辨证属肝郁气滞者，选用四逆散原方。

若体盛便结，用枳实，体弱便调或溏者，改用枳壳；腹痛拘急者，白芍重用至24～30g；如伴有口苦、口干， 阴部灼热，苔黄腻，为肝郁化热，用四逆散加牡丹皮、黄柏，组成“丹柏四逆散”；伴心烦易怒，用四逆散加牡丹皮、栀子，组成“丹栀四逆散”。

伴小腹疼痛有冷感，喜温喜按，四肢不温，脉弦紧偏于寒证表现者，以四逆散为主方，酌加台乌药、艾叶、小茴香，组成“乌艾小茴四逆散”；若寒甚，则改加吴茱萸、桂枝、炮姜。

肝郁疼痛明显者，加重止痛药量，以四逆散配金铃子散，组成“金铃四逆散”。金铃子散中川楝子苦寒，疏肝行气，清热镇痛；延胡索活血行气，镇痛解痉。两方合用，止痛之功大增。

02

妇人小腹疼痛，伴有肠胃气滞，矢气频作，腹胀者，以四逆散为主方，加广木香、青藤香，组成“二香四逆散”。

03

月经先期，伴腹痛，同时出现血热证候者，当凉血活血行气，以四逆散为主，加丹参、香附；

月经后期，伴腹痛，属肝郁气滞者，四逆散加当归、鸡血藤治疗；

腹痛，痛处固定拒按，经血排出不畅，夹血块，且量多而块大，排出后痛减，为气滞兼瘀之证者，以四逆散合金铃子散、失笑散，组成“金铃失笑四逆散”；

如果血瘀更甚，则以血府逐瘀汤（含四逆散）加夏枯草、鸡血藤、山楂、乳香、没药；

腹痛，月经后期量少，色黑者：四逆散合四物汤养血调经，组成“四物四逆散”。

04

妇人腹痛，伴有乳房胀痛者，以四逆散加香附、川芎（实为四逆散之变方——柴胡疏肝散）；或以柴胡疏肝散止胸痛，加郁金、姜黄、丝瓜络、鸡血藤。

05

妇人腹痛伴有脾胃虚弱之证者，以四逆散加四君子汤，组成“四君四逆散”；合并月经量少者，以四逆散合四君子汤合四物汤治疗，组成“三四汤”，或称“八珍四逆散”。

06

妇人腹痛，经期明显加重，伴有白带量多，色黄而臭，舌苔黄腻，属于肝郁湿热者：以四逆散合四妙丸清热利湿，组成“四妙四逆散”；伴有经血淋漓不尽者，再加炒贯众、炒地榆、茜草、益母草等调气止痛，清热利湿止血；若月经过多，则去川牛膝。腹痛明显者，再加金铃子散，组成“金铃四妙四逆散”。

07

急慢性盆腔炎，以腹痛为主症者，属感染湿毒，湿热阻滞终成湿瘀互结，出现腹痛发热或低热起伏，带多如脓或伴下腹癥积，腹痛拒按，经期加重，治宜清热解毒，凉血化瘀，调气止痛，以四妙四逆散加金银花、连翘、红藤、蒲公英、败酱草、桃仁、红花之类。癥瘕者加蒲黄、鳖甲、土鳖虫软坚散结。

［朱丽红，杨家林治疗妇科痛证经验谈．上海中医药杂志，2007，41（3）：11］