优化糖尿病药物治疗

疗效在左   依从性在右

﹣导语﹣用药依从性对于2型糖尿病（T2DM）的管理至关重要，T2DM患者良好的依从性有助于血糖控制达标，从而改善临床结局。注射类药物作为治疗T2DM的重要手段之一，其注射装置是影响患者起始治疗和用药依从性的重要因素。为此，了解注射降糖治疗中仍未满足的临床需求及患者对起始注射类降糖药物的主要顾虑，助力改善患者的依从性，从而优化糖尿病慢病管理。

用药依从性对糖尿病慢病管理的影响

近年来，降糖药物不断涌现，降糖药物的研发上市为T2DM患者提供了丰富的治疗手段。然而，中国糖尿病管理现状仍不容乐观。一项纳入75.880名参与者（年龄≥18岁）的横断面研究数据显示，我国成人糖尿病患病率为12.8%，而在接受治疗的患者中，血糖达标率（HbA1cく7%）仅为49.4%。T2DM患者未能实现血糖控制（HbA1c<7%）的主要原因之一是药物依从性差。药物依从性差在T2DM管理中普遍存在，与血糖控制不佳、发病率和死亡率增加以及门诊护理、急诊室就诊、住院和管理糖尿病并发症的成本增加相关。

一项关于T2DM药物依从性的系统综述显示，27项研究中只有6项（22.2%）报告其研究人群的依从性≥80%。对238,372名T2DM患者的回顾性分析显示，一年随访期内，在没有考虑转换方案或增加药物的情况下停用所有降糖药物超过60天的患者占总研究人群的20.6%。那么，用药依从性究竟会对糖尿病慢病管理产生哪些影响呢？

一项回顾性队列研究证实，良好的依从性与血糖控制密切相关，研究结果显示，在接受处方口服降糖药物治疗超过1年的T2DM中，与依从性低的患者相比，依从性高（药物持有率≥80%）的患者HbA1c降幅更大（图1)。另一项在T2DM患者中观察药物依从性对血糖控制影响的研究提示：平均随访5.4年，药物持有率（ MPR ）每提高1%，患者血糖控制不佳的可能性降低48%。此外，有关探讨药物治疗依从性与T2DM远期结局相关性的荟萃分析提示：良好的用药依从性与T2DM患者全因死亡风险降低相关（图2)。一项纳入123,235例≥65岁的T2DM患者的研究显示，更高的依从性通常与更低的医疗费用相关。

药物持有率（ MPR )：可用药物的天数除以第一个和最后一个处方日期之间的天数，乘以100

 CPRD 和 DARTS 数据库中 HbAlc 变化差异 P 均＜0.00001

图1、12个月的治疗依从性与降糖疗效的相关性

图2、依从性与全因死亡风险的相关性

降糖药物注射装置在T2DM管理中的重要性

注射类降糖药物是治疗糖尿病的重要手段之一，然而，目前注射治疗仍存在未被满足的临床需求。《糖尿病患者的注射给药方式负担研究报告》指出，90％的患者认为每日进行注射降糖治疗对日常生活造成影响，32％的患者曾因注射不方便考虑放弃治疗。 PURPOSE 研究显示，58%的T2DM患者认为每日注射不方便、37％存在注射恐惧；而内分泌科医生认为每日注射不方便（68.5%）和对注射本身的恐惧（66.5%）是T2DM患者起始注射类降糖药的主要顾虑。

注射装置与注射药物、注射技术一样，在降糖治疗中占重要地位，注射装置选择，应充分考虑患者偏好、需求及身体状况。《中国糖尿病药物注射技术指南》提出，更短的针头（4mm或可用的最短长度），更小的直径（最大 Gauge )，及最小穿透力的针头可使疼痛最小化。若可减轻患者的注射疼痛和不适感，将会提高患者对治疗的依从性。

随着循证医学证据的不断涌现和确证， GLP -1RA类药物在国内外指南治疗药物中的地位不断提升，早期起始 GLP -1RA治疗成为T2DM患者的重要选择之一。一项系统性综述指出，注射操作中的使用频次、操作简便性及针头粗细是影响患者选择 GLP -1RA类药物的主要因素。那么，如何选择合适的治疗方案，破解T2DM患者注射治疗困局，提高患者的用药依从性？

度拉糖肽是提高T2DM患者治疗依从性的优选注射方案

 GL -1RA根据注射频次不同，分为日制剂和周制剂。一项真实世界的回顾性、观察性研究结果证实，在长达12个月随访时， GLP -1RA周制剂【度拉糖肽】治疗T2DM患者的依从性显著高于日制【拉鲁肽】（51.2% vs .38.2%, P <0.001)。 GLP -1RA进入周制剂时代后，其突出的简便性更利于患者坚持用药，在保证疗效的同时，可提高患者依从性。近期一项真实世界回顾性研究发现，即使同样使用 GLP -1RA周制剂进行降糖治疗，其依从性仍存在差异。研究结果显示，6个月时，使用【度拉糖肽】的患者依从性明显高于使用【司美格鲁肽】（59.7% vs .42.7%, P <0.0001）和使用【艾塞那肽】周制剂的患者（58.1% vs .40.3%, P <0.0001)（图3)。

*依从性通过所覆盖天数的比例( PDC ）来衡量，计算方式是6个月随访期内继续用药的天数／随访期天数，无论是否停药；# PDC ≥80%；

**【艾塞那肽】 BCise ，每周一次，是新型【艾塞那肽】周制剂，暂未在中国上市

图3.6个月随访期间匹配队列的依从性*比较

GLP -1RA周制剂均为一周一次使用，为何依从性却有所不同？多项研究证实，患者的偏好度和满意度会影响治疗依从性。一项在既往未接受过任何自行注射药物治疗仅接受口服降糖药物治疗的T2DM患者( n =310例）中进行的交叉研究（ PREFER ）显示，在接受装置培训并进行模拟注射后，偏好度【拉糖肽】装置的患者占比显著高于偏好【司美格鲁肽】装置患者比（84.1%vs.123%, P <0.0001)，在偏好【度拉糖肽】装置的受试者中，有92.7％的受试者认为【度拉糖肽】装置使用简单。在培训注射装置的时间方面，培训和模拟注射【司美格鲁肽】装置的平均总时间比【度拉糖肽】装置长约2.4倍（8.14分钟 Vs .3.38分钟， P <0.0001，图4)；装置使用培训之后，愿意使用【度拉糖肽】装置（93.5%）的患者多于【司美格鲁肽装置】（45.8%)。

图4．对度拉糖肽和司美格鲁肽注射装置进行训练的时间

此外，【度拉糖肽】一周一次给药频率、固定剂量无需调整、注射装置操作简便（三步即可：拔掉笔帽、放置并解锁、按下注射），同时专利隐形针头，实现了患者视觉上的“无”针头化，是提高T2DM患者治疗依从性的优选注射方案。

患者对 GLP -1RA的依从性不仅归因于注射频次和注射装置操作的简便性，而且还源于显著的降糖疗效、较轻的胃肠道反应、兼具减重等综合临床获益及良好的费效比等。 AWARD -CHN2研究结果显示，对于包括中国T2DM患者在内，既往使用【二甲双胍】和／或【磺脲类】治疗血糖控制不佳的T2DM患者，在原口服降糖药物治疗基础上，【度拉糖肽】降低HbA1c及血糖达标率（HbA1c<7.0%）均显著优于【甘精胰岛素】：治疗26周，【度拉糖肽】1.5mg组、【度拉糖肽】0.75mg组、【甘精胰岛素】组降低 HbAlc 分别为1.73%,1.33%和1.16%（度拉糖肽1.5mgvs．甘精胰岛素， P <0.001；度拉糖肽0.75mg vs ．甘精胰岛素， P =0.037)；26周时，三组达到 HbAlc <7.0％目标的患者比例分别为64.8%、52.8%和40%（度拉糖肽1.5mg Vs ．甘精胰岛素， P <0.001；度拉糖肽0.75mg vs ．甘精胰岛素， P =0.004)。此外，【度拉糖肽】耐受性良好，对体重的影响优于【甘精胰岛素】，且总体低血糖发生率低。【度拉糖肽】治疗中的胃肠道反应多为轻度和中度。

综上，依从性是困扰T2DM治疗的重要问题之一，良好的依从性有助于T2DM患者血糖控制达标，从而改善临床结局。 GLP -1RA类药物注射装置操作的简便性影响了起始用药选择及治疗依从性，关系到患者长期的血糖控制和T2DM管理。 GLP -1RA周制剂度拉糖肽有效提高患者的依从性和满意度，有助于提高血糖控制达标率，是提高T2DM患者治疗依从性的优选注射方案。

2022.07.22.醒真整理