伤寒例第三
四季八节二十四气七十二候预测疾病的方法：
立春是正月的节气，这时斗柄指向艮方
雨水是正月的中气，这时斗柄指向寅方
惊蛰是二月的节气，这时斗柄指向甲方
春分是二月的中气，这时斗柄指向卯方
清明是三月的节气，这时斗柄指向乙方
谷雨是三月的中气，这时斗柄指向辰方
立夏是四月的节气，这时斗柄指向巽方
小满是四月的中气，这时斗柄指向巳方
芒种是五月的节气，这时斗柄指向丙方
夏至是五月的中气，这时斗柄指向午方
小暑是六月的节气，这时斗柄指向丁方
大暑是六月的中气，这时斗柄指向未方
立秋是七月的节气，这时斗柄指向坤方
处暑是七月的中气，这时斗柄指向申方
白露是八月的节气，这时斗柄指向庚方
秋分是八月的中气，这时斗柄指向酉方
寒露是九月的节气，这时斗柄指向辛方
霜降是九月的中气，这时斗柄指向戌方
立冬是十月的节气，这时斗柄指向乾方
小雪是十月的中气，这时斗柄指向亥方
大雪是十一月的节气，这时斗柄指向壬方
冬至是十一月的中气，这时斗柄指向子方
小寒是十二月的节气，这时斗柄指向癸方
大寒是十二月的中气，这时斗柄指向丑方（83）
二十四气中，节有十二个，中气有十二个，五天为一个候，气也一样，一共有七十二候，可以通过其来断病及病的预后。这都要详细了解清楚。
《阴阳大论》说：春季的气候温暖和煦，夏季的气候炎暑酷热，秋季的气候清凉爽利，冬季的气候严寒凛冽，这就是四季之气变化的正常规律。冬季严寒，各种生物都深深地潜藏起来，懂得养生的人都能周密防护，就不会被寒气所伤。万一感受了寒邪，这就叫作伤寒病了。被四季之气所伤害，都能造成疾病，尤以被寒邪所伤得病最重，这是因为寒邪是最肃杀猛烈的邪气。感受寒邪后，当时就发病的，叫作伤寒，当时没发病，而潜藏在人体肌肉皮肤之内等到春季才发病的，就变成了温病；到了夏季才发病的，就变成了暑病。患暑病的，发热的程度比温病更高。所以劳累辛苦的人，在春夏两季患温热病较多的原因，都是因为在冬季的时候感触了寒邪所造成的，而不是感受了时行邪气。所谓时行邪气，如春季的时候应当温暖，反而出现大寒；夏季的时候应当炎热，反而出现大凉；秋季的时候应当凉爽，反而出现大热；冬季的时候应当寒冷，反而出现大温，这都是不在这个季节而有这种气候的异常现象。因此在一年当中，老幼患病症状大多相似的，这就是时行疫气为害了。要想知道是四季的正常之气，还是异常的时行疫气所造成的疾病，都应当按照前面所说的斗历来测算。农历九月霜降以后，气候就应当逐渐寒凉，到了冬天就更加寒冷，到第二年正月雨水以后，寒气应渐渐解除，之所以把这个节气叫作雨水，是因为冰雪消融而天降雨水的缘故。至二月惊蛰以后，气候渐渐温暖起来，到了夏天就变得十分炎热，到了秋季就又变得凉爽了。从霜降以后到春分以前，凡是接触感受到霜露寒冷，身体被寒邪所伤而当即发病的，这就叫作伤寒。九月、十月的时候，寒气还不太厉害，造成的病症就比较轻一些。十一月、十二月的时候，寒气凛冽严酷，造成的疾病也就最严重。正月、二月的时候，寒气逐渐将要解除，造成的病症也就比较轻。这都是因为在冬天的时候调摄不当，因而感受了寒邪的人，即时所发生的病症。在冬季也会出现不应时令的温暖，叫作冬温。冬温邪气对人体的伤害和伤寒大不相同，冬温邪气伤人而发病，有先有后，参差不齐，而且病势也有轻有重，治法也完全不同，它的证候就像后面章节中所说到的那样。从立春以后，气候没有突然出现的严寒，又没有出现冰雪天气，但却有人发生了高热不退的病症，这是由于春季阳气的升发，激发了冬季伤人后伏藏在体内的寒邪而发病，而这时的发病就变成温病了。从春分以后到秋分节以前，天气突然出现异常寒冷的，都叫时行寒疫。三月、四月的时候，有时天气突然寒冷，这个时候阳气还比较弱，如果被寒邪所伤，发生的热病还比较轻微。五月、六月的时候，阳气已经兴盛，如果被寒邪所伤，发生的热病就会很重。七月、八月的时候，阳气已经衰退，如果被寒邪所伤，发生的热病也比较轻微。时行寒疫为病和温病、暑病在发病季节和症状上有相似的地方，只是在治法上有所不同罢了。十五天为一个节气，在一年四季之中，每个季节有六个节气，总共四六二十四个节气。但是气候也有应该到来而仍然没有到来的，也有不应该到来反而已经到来的，还有虽然已经按节气到来但又太过的，这就都成了可以造成疾病的邪气。只是天地的动静，阴阳二气的变化，都各有一个正常的自然规律，因此春天的温暖，渐渐发展为夏季的暑热；秋天的凉爽，也就渐渐变为冬季的严寒。所以在冬至以后，由十月的坤卦变为十一月的复卦，是增加了一个阳爻，而减少了一个阴爻；夏至以后，由四月的乾卦变为五月的姤卦，是减少了一分阳气，增加了一分阴气。也就是说冬至和夏至，是阴阳二气相交接的时候，春分和秋分是阴阳二气相背离的时候。在这阴阳二气交错变化的时候，人体如不能适应这种变化，就容易发生疾病。这就是懂得养生之道的人，在春夏二季注重保养阳气，在秋冬二季注重保养阴气，以顺应天地之间阴阳变化的规律。而那些不懂得养生之道的人，违背了自然规律，大多会遭受到外邪的侵袭而发生暴发性的疾病，医生就需要知道这些毒烈的邪气侵入了哪一经，发生了什么样的病症，然后通过周密的辨证而决定治疗方法。因此春天被风邪所伤，夏季就会发生泄泻；夏天被暑邪所伤，秋季就会发生疟疾；秋天被湿邪所伤，冬季就会发生咳嗽；冬天被寒邪所伤，春天就会发生温病，这是必然的规律，难道还不明白其中的道理吗？伤寒这种病，随着病程日数的增加，逐渐由浅入深地发展，所以就应按照疾病发展的不同阶段来施方论治。现在的人患了伤寒病，有的在发病初期不及早治疗，即使治疗，又药不对证。有的拖延了很长时间，直到病势沉重的时候，才来求助医生。而有的医生又不能按照正确的程序来治疗，这就不会把病治愈。都应当根据具体病情，随时斟酌用药配方，这样就不会有不效验的了。现在搜集采用仲景的原著，收录了他所论述的证候、诊脉、闻声、观色等内容，以及那些有神奇效验的治病真方，编次成书，以备世人急需。（84）
另外地域有气候温凉和地势高低的不同；物产的性质有刚硬柔软的区别，人们的饮食居处习惯也都不一样。因此黄帝才提出四方的居民患同一种病而治法各有不同的问题，岐伯才列举了砭石、毒药、艾灸和针刺四种治疗方法的适应地域和功能，以此来启发后世学者，来开导那些还不明白应该因地制宜的人。临床医生，对地域的差别和不同的治疗方法这两个方面，都应当十分清楚明白。（85）
凡是伤于寒邪的，就会出现发热的病变，热势虽然很盛，但不会死亡。如果表里阴阳两经同时感受了寒邪而发病的，这叫两感，大多会死亡。（86）
寸关尺三部脉都见浮象的，是太阳经感受了病邪，一般会在受邪后第一二天发病。因为足太阳膀胱经上连风府穴，所以会出现头项部疼痛和腰背部拘强、不柔和的症状。（87）
寸关尺三部都见长脉的，是阳明经感受了病邪，一般会在受邪后第二三天发病。因为足阳明胃经夹鼻部循行并连络到眼目，所以会出现身体发热、两眼疼痛、鼻腔干燥和不能安卧的症状。（88）
寸关尺三部脉都见弦象的，是少阳经感受了病邪，一般会在受邪后第三四天发病。因为足少阳胆经循行于两胁部并连络两耳，所以会出现胸胁疼痛和耳聋的症状。以上这三经都感受了病邪，邪气还没有传入腑的，可以用发汗的方法治愈。（89）
寸关尺三部脉都沉细的，是太阴经感受了病邪，一般会在受邪后第四五天发病。因为足太阴脾经布散于胃肠，连络到咽喉部，所以会出现腹部胀满和咽喉干燥的症状。（90）
寸关尺三部脉都沉的，是少阴经感受了病邪，一般会在受邪后第五六天发病。因为足少阴肾经贯通肾脏，连络肺部并连络到舌根，所以会出现口舌干燥和口渴的症状。（91）
寸关尺三部都见微缓脉的，是厥阴经感受了病邪，一般会在受邪后第六七天发病。因为足厥阴肝经循行于外生殖器并络于肝脏，所以会出现烦闷和阴囊挛缩的症状。以上这三经都感受了病邪，如果病邪已入于腑的，可以用泻下的方法治愈。（92）
如果是表里阴阳两经同时感受了寒邪的，第一天太阳经感受了邪气和少阴经同时发病，就会出现头痛、口干、烦闷、口渴的症状。第二天阳明经感受了邪气和太阴经同时发病，就会出现腹部胀满、身体发热、不欲饮食、谵语等症状。第三天少阳经感受了邪气和厥阴经同时发病，就会出现耳聋、阴囊挛缩和四肢厥冷等症状，如果又出现汤水不能下咽且昏迷不省人事的，六天就会死亡。如果三阴经、三阳经以及五脏六腑都感受了邪气而发病，就会出现营卫之气不能运行，脏腑气机不通，最后会导致死亡。那些不属于两感证，又没有发生邪气的传变，也不兼夹有另外致病邪气的，到第七天太阳经的病气衰退，头痛等症会渐渐痊愈。到第八天阳明经的病气衰退，身体发热等症会渐渐缓解。到第九天少阳经的病气衰退，耳聋等症改善而稍稍有些听力。到第十天太阴经的病气衰退，腹胀等症已消除而恢复正常，就想进饮食了。到第十一天少阴经的病气衰退，就没有口渴、舌干等症状，而可以痛快地打喷嚏了。到第十二天厥阴经的病气衰退，挛缩的阴囊已经松弛，拘急的少腹已经稍稍缓解，大邪都已解除，患者精神爽快，神志清晰。如果超过十三天以上而不见好转，寸关尺三部脉都沉伏无力的，是十分危重的证候。如果又感受了另外的致病邪气，演变为其他病症的，应当按照本书后面将要讲到的坏病症候来治疗。如果寸关尺三部脉都盛大，属于重新感受了寒邪的，这就转变成了温疟。如果寸脉浮滑，尺脉濡弱的，再感受到风邪，就转变成风温。如果寸脉洪数，尺脉实大的，再感受到温热邪气，就转变成温毒，温毒这种病是致病最重的。寸脉濡弱，尺脉弦紧的，再感受到温热邪气，就转变为温疫（一种说法为“疟”）。因此说冬季被寒邪所伤，就可以发展为温病。应详尽地诊察证候的具体变化，尤其是脉象的变化选方与论治一如本书所说的原则。（93）
凡是人有了疾病，应当及时治疗，隐瞒或忍耐而希望侥幸自愈，因此就可能造成顽固难愈的后果。小儿和妇女，在这方面就更加严重。如果感受了时令不正之气而感到不舒服，就应当及早告诉医生，找出致病的原因。当邪在腠理的时候，及时治疗，很少有治不好的。患者忍耐着痛苦，几天以后才向医生诉说病情，邪气深入内脏，就难于制服了。这是家中有患者的，应当特别注意的要点。凡是使用汤药治病，不可分白天黑夜，只要一感觉到有病，就应当立即制备汤药用于治疗，不要再等到早晨或晚上，这样病就容易治愈了。如果有所拖延，病情就会发生传变，虽然想去除治，也就难以为力了。凡是不按照规定的方法去服药，恣意违反医嘱的患者，那就不必去治疗了。（94）
凡是伤寒这种病，大多由感受风寒邪气而引起。在开始的时候，体表被风寒邪气所伤，只要注意加盖衣被，适当地发汗，没有不消散的，邪气一旦入里就不容易消散了。不详察证候及论治的原则，就打算要攻邪，这是很盲目的，还是应当先解除表邪，表邪解后才可以攻下。如果表邪已经解除，而里证没有消除，未见腹胀满，而寒热内结，则病未愈，若表邪已解，里证未消，腹中胀满结实有燥屎结滞的，自然可以用攻下的方法来除掉它，虽然病程已经四五天了，也不会为害。如果不适合使用攻下的方法而贸然去使用，里气被伤，邪热乘里虚而内陷，于是就造成协热下利，烦躁不安等变证，这种情况可以说是数不胜数的，其中轻一些的病情加重而危笃，严重的就难免要造成死亡了。（95）
那些阳热炽盛、阴液虚损的病症，用发汗的方法治疗就会引起死亡，用泻下的方法治疗，就会治愈。那些卫阳不足、阴寒外盛的病症，用发汗的方法治疗，就会治愈，用泻下的方法治疗，就会引起死亡。即使有奇功的神丹妙药，如有发汗作用，怎可以错误地使用？具有泻下作用的甘遂一类药，怎可以随便地乱投？虚证和实证的治疗方法，相背千里，吉凶的变化如影随形、如响应声，哪能允许随便更改呢？况且像桂枝汤一类温热的汤药给阳热内盛的人服下后，就可能毙命；像承气汤一类苦寒泻下的药给阴寒内盛的人服下后，就可能导致死亡。生与死的重要关头，在于片刻之间，甚至眼看着患者死去，都不容你去计算时间。这些阴阳虚实交错的变化，表现十分不明显，发汗、催吐、泻下等治法的应用如果相反，那造成的危害也就极其迅速。那些医道狭隘，医术浅陋，头脑糊涂，不懂得疾病根源的医生，一出手治疗就会发生错误，造成患者死亡，还自以为是患者该死。于是使冤魂充塞于阴间的道路，死尸遍布于人间的旷野，善良的人们看到这种情景，哪能不痛心呢！（96）
凡是两感病而表里两经同时发病的，治疗的方法应有先后次序。发表和攻里，本来就不相同，而执迷不悟又固执己见的人，就说有发汗奇效的神丹妙药与其攻下作用的甘遂之剂合在一起服用，既可以解表邪，又可以除里实。这种巧妙的言论好像正确，其实完全违背了医学的道理。高明医生的举动，常常是周密而谨慎的；庸医的做法和行动，必然是鲁莽和急躁的。这关系到患者生命安危的变化，哪可以欺诈呢？世上的一般人，只是追求那显赫的荣华富贵，而看不到这致命的危险。只有那些明智的通晓事理的人才懂得固护生命的根本，并能从身边的事物中，汲取有益于健康的道理。如果都能这样，那么人人可以健康长寿，又怎能说是遥远的事呢？（97）
凡是具有发汗作用的性质温暖的汤药，虽然处方上说一天服用三次，如果病情严重而不能解除，就应当缩短两次服药的间隔时间，可以在半天内服完三次。如果用药与病情不相适合，也便于使患者尽快有所察觉。病情严重的，应当昼夜二十四小时都注意严密观察。如果服完一剂药后病症还在，就应当再将这种汤药给患者服用。以至有不容易出汗的人，一直服三剂药才使病症得到解除。如果始终出不了汗的，就是死证了。（98）
凡是患了时气病的人，到第五六天的时候出现口渴想喝水，又不能多喝，那就不要勉强给他水喝。为什么呢？因为患者里热还不盛，不能消耗大量的水，过多饮水，就会更给他添病了。到了第七八天，口大渴而想喝水的，还要根据具体证情而适当给他水喝，常使他有水没喝够的感觉，不要让他尽情痛饮。他说能喝一斗，就仅给他五升。如果喝水后出现腹部胀满，小便不利，或者气喘，或者呃逆等症状，就不能再给他喝水了。如果喝水后忽然出了一身大汗，这就是病症要自愈了。（99）
凡是患病以后，反而能喝水的，这是将要痊愈的病。有些不懂得这种病情的人，只听说有的病通过喝水可以自愈，于是遇到稍稍口渴的患者就强迫他多喝水，因此就酿成了祸患，这种情况是不可胜数的。（100）
凡是患病以后，患者的脉搏动数，服汤药以后脉由数变迟，由浮大变小，证候由当初的烦躁不宁变为心安神静，这都是痊愈的表现。（101）
凡是治疗温热病，可以针刺五十九个穴位，另外人身上共有三百六十五个穴位，其中三十个穴位用灸法有害处，七十九个穴位用针刺法有危险，并且容易伤中精髓。（102）
脉见四损的，三天内就会死亡。正常人呼吸四次，患者的脉搏才跳动一次，这叫作四损。（103）
脉见五损的，一天内就会死亡。正常人呼吸五次，患者的脉搏才跳动一次，这叫作五损。（104）
脉见六损的，一个时辰内就会死亡。正常人呼吸六次，患者的脉搏才跳动一次，这叫作六损。（105）
脉象盛而实，伴有身体恶寒怕冷，是由于外感寒邪所导致的；脉象虚软，并伴有身上发热的，是由外感暑热之邪所致的。寸关尺三部脉都盛大，汗出非常多而不止，病反不解除的，是死证。寸关尺三部脉都虚软，又高热不退的，是死证。脉来或快或慢的，是死证。脉来像转动的绳索，紧急而硬，毫无濡弱之象，当天会死亡。谵语说胡话，身上轻度发热，脉象见浮大，手脚温暖的，可以痊愈；如果手脚逆冷，脉象沉细的，不出一天就会死亡。在这以前表现出来的都是伤寒热病的证候。（106）
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按：本篇论述了伤寒的病因、病机、发病及传变规律，其次论述了治则、治法、调护及预后，是一篇地地道道的伤寒学课程。从前两条中我们可以发现《黄帝内经》对《伤寒论》影响之深远，《伤寒论》借鉴了其五运六气、季节寒暑与发病的观点，将外感病分为伤寒和温病两大类。何谓伤寒？伤于寒者，名曰伤寒，即被寒邪所伤。寒冬时节，如果肌肤卫气充足，隐藏室内，则不被寒邪所伤。作者按照24节气的顺序对气候的顺逆进行分析，其中有很多内经的观点，如“春夏养阳，秋冬养阴”，“冬伤于寒，春必病温”。
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辨痓湿暍脉证第四
（痓，音识，又作痉，巨郢切，下同。）
在感受外寒所发生的太阳病中，痉病、湿病和中暍这三种病，本应当另外论述。又因为它们和伤寒有相类似的地方，因此放在这里讨论。（107）
太阳病，有发热、无汗的症状，并且患者恶寒的，叫作刚痉。（108）
太阳病，表现为发热、汗出，并且不恶寒的（《病源》一书中说恶寒。），这种情况叫作柔痉。（109）
太阳病，表现为发热，兼脉象沉细的，名叫痉病。（110）
太阳病，发汗过多，津液损伤，于是导致了痉病的发生。（111）
病症表现为身体发热，两脚寒凉，颈项部强硬挛急，恶寒，时而头部烘热，颜面潮红，两眼充血红赤，只有头部阵阵摇动，突然牙关紧闭口不能开，背部强直痉挛，呈现角弓反张的，这就是痉病。（112）
太阳病，表现为关节疼痛烦热，脉象沉细的（一种说法为脉缓。），这叫作湿痹（一种说法叫中湿。）。湿痹这种证候，患者小便不利，大便反而快利，治疗只应当利小便。久患湿病的人所表现的主要症状是，全身各处都疼痛，发热，皮肤的颜色像被烟熏过一样晦暗发黄没有光泽。久患湿病的人，会出现这些症状：只是头部出汗，背部拘紧不柔和，想要加衣覆被，向温就火。如果过早地使用攻下的方法，就会出现呃逆、胸闷、小便不利、舌面上出现白滑的舌苔，因为下焦丹田部有热，上焦胸中有寒湿，口渴想要喝水，但又不能喝的，仅仅是口中干燥不适。（113）
对久患湿病的人使用泻下的方法，患者出现额头上出汗，轻度呼吸喘促不去，小便利的（一种说法是小便不利。），是死证。如果腹泻不止的，也是死证。（114）
问：风邪和湿邪相合侵袭人体，患者全身都感到疼痛，应当通过发汗的方法来使病邪得到解除。正值天阴下雨不停，医生说这个病可以发汗，但发汗以后病症并没有痊愈，这是什么原因呢？答：用发汗的方法，造成汗大出的，只是使风邪得到了祛除，而湿邪仍然存在，因此病就不能痊愈。如果是治疗风邪和湿邪相合侵犯人体而发生的病症的时候，用发汗的方法，只应使患者轻微地出汗，风邪和湿邪就都能够祛除了。（115）
久患湿病的人，出现身上疼痛、时有发热、面部发黄、气喘、头痛鼻塞并且心烦等症状，患者的脉象大，饮食正常，腹中调和没有病痛，病的根源就在于头部中了寒湿邪气，因此才出现鼻塞，采用鼻孔塞药的治疗方法就可以痊愈。（116）
患者全身都感觉疼痛，下午三至五时日晡时分出现热势加重的，这叫作风湿病。这个病是由于出汗后又遭受风邪，被风邪所伤，或者是由于长期贪凉饮冷所造成的。（117）
太阳经受到暑热邪气侵害的，就是暍病。患者有汗出、怕冷、身上发热和口渴的症状。（118）
患太阳中暍证的人，身体发热而疼痛，肢体沉重，脉见微弱，这是因为夏天的时候被冷水所伤，水邪侵入肌肤皮部所造成的。（119）
患太阳中暍证的人，出现发热，怕冷，身体沉重和疼痛，脉象见弦细芤迟，解完小便后，汗毛耸立、瑟瑟发抖、手脚冰冷、稍微活动身上就出现发热、张口呼吸、门牙干燥等症状。如果用发汗的方法来治疗，恶寒就会更加严重；如果用温针、火针的方法来治疗，发热就会更加严重；如果屡屡用泻下的方法来治疗，小便淋涩不畅就会更加严重。（120）
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本篇讲了痉病、湿证、中暍这三种病症。这三种病在《金匮要略》中作者用大量篇幅做了阐释，在《伤寒论》中提到它们是因为这三种病与伤寒有很多类似的地方。痉病是外感寒邪，寒气阻滞足太阳经脉，导致颈项与后背处发紧僵硬这么一种病，根据其是否汗出又分为刚痉和柔痉。湿证又有湿痹和中湿之分。湿痹相当于现在的风湿性关节炎，主要症状为关节疼痛，心中烦乱。中湿为湿邪较深，表现为身黄似熏，周身疼痛。汗出后又遭遇风邪，或者体虚之人遭受风寒邪气，全身疼痛，发热，热势下午3至5点较重者为风湿。暍即热，中暍即中热，为夏天吃冷饮或伤于寒湿（如空调房间温度太低）所致。
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