先贤曾言：《吴鞠通医案》议论高超，方药精切，足为后学师范，堪作诊断术之专书。
前 言
最近在临床带教中医学院实习生，热爱中医的学生较少，读经典学生更少，而读经典的学生基本都是抱着一本《伤寒论》在读，也没有读《金匮要略》，谈起《温病条辨》更没有人读过，对于温病的概念只有清热解毒、清热凉血等，对于吴鞠通，只知道是寒凉派，只知道是与《伤寒论》对立的。然而，当我们阅读了《温病条辨》可知吴鞠通阐释温病的一些概念、病机、发病转归、立法处方等，每每旁及《伤寒杂病论》的相关论述，通过对比、概括、延伸可更加深入理解伤寒与温病，如其在论述太阴风温，如见“头痛、恶风寒，身热、自汗，与太阳中风无异，此处最足以相混，于何辨之”，这样的比对互释，对于理论与临证大有裨益，然《温病条辨》毕竟是为了补偏救弊，重点论述的是温病，“不能遍注伤寒，偶举一端，以例其余。明者，得此门径，熟玩《内经》，自可迎刃而解，能解伤寒，其于本论，自无难解者也”，“虽与伤寒相似，其所以然之故，实不同也，学者诚能究心于此，思过半矣”。如果只是粗略地学《伤寒杂病论》，只知道所谓的“抓主症”，临床莫不是误诊、误治，吴鞠通深得仲景本意，著述《温病条辨》，“着眼处，全在认证无差”，“岂可各立门户，专主于寒、热、温、凉一家之论而已哉”，“视其证之所见，而不可先有成见也，至于误之一字，医者时刻留心，犹恐思虑不及，学术不到，岂可谬于见闻而不加察哉”。通读《温病条辨》，酣畅淋漓，吴鞠通的学术目的为了临床，因此，我一直认为吴鞠通是古往今来读《伤寒论》、用《伤寒论》最好的医家，没有之一。从张仲景的《伤寒杂病论》问世至今，中医学术的传承和创新做的最好的非吴鞠通莫属，而怎么去检验这种学术，就是阅读作者本人的医案。
读医案的方法有很多，对于临床医生来讲，在读案过程中能有理论和实践双收获最好，然而由于每个读案者本身的思维体系、临床见闻、知识盲点等不同，同读一个医案，各自的偏重往往不同，所以收获也就不同。因此，我采用的方法是用“木桶短板理论”解读《吴鞠通医案》。用“木桶短板理论”读经典是我的老师——云南中医学院中医临床基础教研室王寅教授首先提出来的。是什么意思呢？简单地讲，就是用自己现有的知识体系去解读经典，读出什么是什么，反复几年，这样不断地认识自己的知识短板，历经“见山是山，见山不是山，见山还是山”的困惑与豁然，从而知识不断完善，培养自我知识更新能力。
吴鞠通治伤寒
五十八岁，癸酉二月
初一日
太阳中风尚未十分清解，兼之湿痹髀痛。
桂枝四钱、 厚朴二钱、蚕沙三钱、杏仁三钱、防己三钱、茯苓皮五钱、姜黄二钱 、炙甘草钱半、 广皮钱半
二帖
初二日
行经络而和脾胃，则风痹自止。
桂枝八钱、白芍四钱、半夏五钱、 防己六钱、炙甘草三钱、生白术五钱、生姜五片、大枣二个
水八杯，煮三杯，分三次服，头一次啜稀粥，另微汗佳，二三次，不必食粥。
初五日
初六日
脉洪大而数，经络通虽解而未尽除，痹也；小便白而浊，湿也。
桂枝三钱、泽泻三钱、黄柏炭一钱、通草三钱、杏仁五钱、滑石五钱、薏苡仁五钱 、茯苓皮五钱、猪苓三钱
初八日
昨服开肺与大肠痹法，湿滞已下，小便亦清，但大便与瘼中微有血迹，证从寒湿化热而来，未便即用柔药以清血分。今日且与宣行腑阳，右脉仍见数大，可加苦药。如明日血分未清，再清血分未尺。
杏仁泥三钱、黄柏炭一钱、黄芩炭二钱、陈皮钱半、薏苡仁五钱、半夏三钱、滑石五钱、厚朴二钱、细苏梗一钱
头煎两杯，二煎一杯，分三次服。
初九日
舌苔仍有新白，衣被稍薄则畏寒，身热已退，阳虚湿气未尽无疑。
桂枝三钱、薏苡仁五钱、炒白芍二钱、 陈皮半钱、半夏五钱、生茅术二钱、杏仁 三钱、厚朴二钱、全当归钱半
煎服均如前法，二帖。
初十日
诸症向安，惟营气与卫不和，寐不实，寐后自觉身凉，以调和营卫为主。
桂枝三钱、薏苡仁五钱、大枣二个、白芍三钱、陈皮钱半、炙甘草二钱、半夏六钱、 生姜三片、茯苓三钱
六帖
十六日
营卫已和，即于前方内加：胶饴三钱 白芍二钱成五钱
七帖而安。
该案前后十六天，共八诊，有始有终，辨证的指向性、立法处方用药的动态演变，虽无跌宕起伏，但连贯性极强，对于临床医生而言，这类连续多诊的医案，比一些“一剂知，二剂已”的医案更具有可读性，同时也可窥见吴鞠通辨治疾病的一些观点。
首先从所提供的症状上分析
一诊：太阳中风尚未十分清解，兼之湿痹髀痛。
二诊：行经络而和脾胃，则风痹自止。
三诊：左脉沉紧。
四诊：脉洪大而数，经络通虽解而未尽除，痹也；小便白而浊，湿也。
五诊：昨服开肺与大肠痹法，湿滞已下，小便亦清，但大便与瘼中微有血迹，证从寒湿化热而来，未便即用柔药以清血分。今日且与宣行腑阳，右脉仍见数大，可加苦药。如明日血分未清，再清血分未尺。
六诊：舌苔仍有新白，衣被稍薄则畏寒，身热已退，阳虚湿气未尽无疑。
七诊：诸症向安，惟营气与卫不和，寐不实，寐后自觉身凉，以调和营卫为主。
八诊：营卫已和。
粗略来看，从一诊到四诊，疾病基本往好的方向；五诊病情有起伏；六诊到八诊基本向愈。
详细而言，临床上，首诊是非常重要的，医者对病因、病位、病势等疾病的基本要素的把握程度，往往体现在所用的处方之上。
该患者初诊，吴鞠通省略的症状较多，因此如果不仔细阅读，往往会错过精彩之处，因为一个医者，出版一本医案集，所录入的医案是筛选过的，因此读案需细嚼慢咽，于有字处求之，于无字处求之。
初诊提示：太阳中风尚未十分清解，兼之湿痹髀痛
首先什么是太阳中风？吴鞠通所说的太阳中风和张仲景的太阳中风一样吗？《吴鞠通医案》中用六经的名词概念、病机（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）比较多，如“阳明本旺，胃阴自能下降，六腑通调......”、“先寒后热、胁痛腰痛，少阳证也”、“头项强痛而恶寒，脉缓有汗，太阳中风，主以桂枝汤”......
类似的论述比比皆是，因此首诊的太阳中风是症状的替代词，太阳中风取桂枝汤，是张仲景告诉我们的，然而临床上患者的病情却不是那么单一，此患者，在中风基础上兼有湿痹、髀痛。湿痹是什么？吴鞠通在《温病条辨·中焦·湿温》中下了明确的定义：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。关键的一点是为了避免“后人妄注，致失本文奥义”，在本条下面自带注释：“《经》谓风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓：经热则痹，…….合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡，本论因载湿温而类及热痹......”即吴鞠通不管在理论推演还是临床实证，都是为了“认证无差”。
由此该患者，初诊应有：头项强痛而恶寒，脉缓有汗，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，髀痛。那么有两种可能，第一是患者在此之前已经在他医处就诊过，可能用了桂枝汤，病情有所缓解，而尚未清解，来吴鞠通处就诊；第二，吴鞠通之前接诊过，首诊其实是第二诊。
但是本次接诊不管是第一诊还是第二诊，吴鞠通在《医医病书》强调“诊病以现症为主不必拘执古方论”，即强调当时症状，此患者既有太阳中风症状、又有湿痹的症状，因此立法处方之前就必须明确哪个是主证，哪个是兼证，主证提示疾病的主要矛盾，兼证预示疾病的临床走向，因此临床实际上，在抓主证的基础上如果明兼证，则处方用药更具有针对性、指向性，判断疾病的用药反应。即此患是在太阳中风兼湿痹还是湿痹兼太阳中风？临床上怎么鉴别？从病史来讲太阳中风兼湿痹，往往是新感，兼有风、寒、湿三种外因，病位比较表浅；病势向外，因此治疗上在调和营卫的基础上着重于祛风、除湿、散寒，桂枝汤的加减就要往向外的方向用药；如果是湿痹兼有中风，患者湿痹的病史可能较长，而且湿痹和中风时间上往往有明显的先后关系，并且这种患者体质上有从湿化、从阳虚（脾阳、肾阳）化倾向。鉴别是为了明确诊断，明诊断，则立法处方随之而来。观吴鞠通所用处方为桂枝加厚朴杏子汤合宣痹汤义，此合方恰好说明，疾病有入里内陷之势，但仍以表证为主，因此去柔药白芍，湿热不盛去苡仁、滑石、赤小豆皮、栀子、连翘，即仍以从表论治。
二诊直接省略了所有的症状，只留有治法（行经络而和脾胃）和方药（在一诊的基础上去蚕沙、杏仁、茯苓皮、姜黄、陈皮，加白芍、白术、生姜、大枣，并且桂枝、防己加量）以及疾病预后（风痹自止）。从方药的变化来讲，二诊时寒邪基本除尽，遗留风邪、湿邪，而正虚渐显（正虚之处，必是邪留之所）。
三诊酌加附子以增强温阳散寒之功，而因湿邪未尽，四诊湿邪有化热趋势（脉洪大而数），因此四诊方用五苓散加减（去白术，加黄柏炭、通草、杏仁、滑石、苡仁），此乃治湿从太阳、膀胱通阳利湿转接到肺与大肠，《温病条辨·中焦·暑温》中言“杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺而达膀胱利湿”，“盖肺主气，气化则湿亦化也”，此治湿两法共用于一体，是吴鞠通继承《伤寒论》而创新于《温病条辨》，融伤寒与温病一炉的一个体现。
五诊是最耐人寻味的，这类的反应，临床中也经常碰到。吴鞠通用“开肺与大肠法”治寒湿郁而化热，湿热解，却出现了便血，这时候如果患者有所顾虑，医者对自己的辨证不自信，往往会改弦易张，重新辨证，另具处方，而吴鞠通认定此证就是寒湿化热所致，因此用宣行腑阳，佐加寒凉，而未去着重去止血，分析其所用处方，以气分药为主，而所用血分药黄柏炭、黄芩炭仍是气分药中稍入血分之药，而不是用直接入血分的如地榆炭之类的。
为什么见血分病变仍用气分药为主？这里就涉及“卫气营血辨证”的思路。
叶天士在《温热论》中言“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，即有部分入营血的证，如果是气分病变转入，或者气分病变为多时，这个时候，治疗上就可以“透热转气”，把营血分上的疾病，从气分上治，具体而言，叶天士又说“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品。参入凉血清热方中。”叶天士是动态的观点看疾病的治法，因此卫气营血辨证方法也是动态地看待疾病的方法，而吴鞠通本人继承叶天士学术基础上，结合自己临床经验，倡导三焦辨证，在《温病条辨·中焦·湿温》五十五条解读中提到“此邪从上焦来，还使上焦去法也”，可谓读透了“卫气营血辨证”法，这和叶氏的“透热转气”法，有异曲同工之妙。因此，吴鞠通在五诊中，辨证自信，用了“透热转气”之法，因为对病情的转归把握自如，才敢言“如明日血分未清，再清血分未尺。”
果不其然，由于辨证准确，用药精当，一日之后，疾病确实又回到气分上来，仍以治湿为主，六诊、七诊湿气渐除，八诊以小建中汤加减调和营卫收工。
解读此案，我们可知吴鞠通将六经辨证法、脏腑辨证法、三焦辨证法、卫气营血辨证法等辨证方法融为一体，运用自如，是“入伤寒，出温病”的临床大家，也就是说，在临床者心中，学术上是没有门派之争，正如吴鞠通自己所说“若真能识得伤寒,断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”
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