单玮.上海中医药大学附属龙华医院
摘自：《上海中医药大学学报》 第25卷 第4期 2011年7月 99页
【导读】总结下肢深静脉血栓形成的中医病因、病机，并从内治法、外治法及其他治法三方面系统阐述了中医治疗该病的现状。
作者：单玮，女，硕士，主治医师，主要从事中医药治疗周围血管病的临床研究。
下肢深静脉血栓(DVT )一种临床常见的周围血管疾病。尽管近年来对于下肢深静脉血栓的预防、诊断、治疗有了很大的进步，但是通过人口流行病学调查显示，DVT的发病率仍然较高。欧美国家每年DVT的发病率为千分之1.0-1.6，[1]可能和人口老龄化、新增危险因素以及抗凝药物的不正确使用有关．Heit等[2]报道，在美国每年新发的下肢深静脉血栓患者约为170.000例。
下肢深静脉血栓易并发静脉功能不全，严重影响患者的生活质量和工作能力，并有引起致死性肺栓塞的可能，因而如何有效预防和治疗下肢深静脉血栓仍然是医学界的热点问题。目前下肢深静脉血栓在发病48小时以内直接应用溶栓、取栓等方法，可以取得较好疗效，但是过了这个时间窗，到下肢深静脉血栓形成的迁延期，也就是目前临床中就诊和住院患者最多的时段，则成为深静脉血性治疗中的消极阶段，[3]此时溶性、取拴、抗凝治疗效果均不好。在这一时期中医中药的应用可以发挥独特的作用。
下肢深静脉血栓在中医学中属于“脉痹”“股肿”“瘀血”“瘀血流注”等范畴。中医药在治疗下肢深静脉血栓形成方面积累了丰富的经验．并且由于其疗效确切、副作用小而日益受到临床医师的重视。近年来，中医药治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究不断深入，主要体现在以下几个方面。
1.病因病机
中医学认为，本病多由于术后、产后、外伤等原因，患者长期卧床，以致久卧伤气，气伤则血行不畅，血行缓慢，以致瘀血阻于脉中；或因饮食不节，嗜食膏粱厚味，湿热内生，流注于血脉，湿热与瘀血互结，阻于脉道所致。脉络滞塞不通，不通则痛，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞于肌肤则肿。
陈淑长[4]认为,脉络湿阻是本病病机的关健。杜家经[5]认为，湿热、瘀血虽为本病形成之关键，然亦不可忽视营卫不和、气血亏虚等重要发病因素。盖营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，则气调血畅，邪无稽留，而脉不为痹，若营卫失调，营不循脉，卫不御外，邪乘虚而袭，以致虚处留邪，则瘀阻脉道而为病，故本病多以正虚邪实、盛实兼夹为特点。奚九一[6]本着“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为正虚是本病之根源，因虚而致风、热、寒、湿等邪侵入脉络，郁滞化热，血热壅盛，煎熬血液而形成瘀血，其虚是本、邪是标、瘀是变，所以血热壅滞、络损瘀阻是本病发生的关键所在。
2治疗方法
2. 1 内治法
2.1.1辨证治疗
许多医家根据本病的病因、病机及临床表现进行分型辨证论治，取得了满意的疗效。
山东中医药大学附属医院总结尚德俊教授经验，将本病分为3型：
1）阻热下注型，治宜清热利湿、活血通络，方用【四妙勇安汤】加味；
2）血瘀湿重型，治宜活血化瘀、利湿通络，方选【丹参活血汤】加减；
3）脾肾阳虚型，治宜温肾健脾、利湿通络，方用【温阳健脾汤】加减。
候玉芬等[7]应用该辨证论治方法,治疗下肢深静脉血栓形成311例，共366个肢体，结果临床显效率为83.33% ，总有效率为98.5l%，且病程越短，疗效越好。
陈淑长[4]将本病分为3型:
1）湿热下注型，治拟清热利湿为主、兼以化瘀，方以【三妙丸】化裁或【萆薢渗湿汤】加活血化瘀药物；
2）脉络瘀阻型，治拟活血化瘀、利湿通络，方用【自拟活血利湿汤】（丹参、赤芍药、挑仁、牛膝、赤小豆、生薏苡仁、木瓜、泽兰、丝瓜络、生黄芪）加减；
3）脾虚湿阻型，治拟健脾利湿益气，方用【参苓白术散】加活血化瘀药物。
陈光等[8]将本病分为4型:
1）湿热下注型，治宜清热利湿、化瘀通络，方用【四妙勇安汤】加味；
2）寒湿瘀阻型，治宜温经通络、化瘀利湿，方用【挑红四物汤】加味；
3）脾盛湿阻型，治以健脾化湿、活血通络，方以【参苓白术散】加减。
4）气虚血瘀型，治以益气和营、活血通络，方以【补阳还五汤】加味。
应用该辨证方法治疗30例下肢深静脉血栓患者，总有效率达86.7%.
张强[9]将本病分为3型：
1）湿热下注型，治拟清热利湿、活血化瘀，方用【四妙勇安汤】合【四妙丸】加减
2）血脉瘀阻型，治拟活血化瘀、通络止痛．方用【活血通脉汤】加减
3）汽盛湿阻型，治拟益气健脾、活血通络，方用【参苓白术散】加减。
柳州市中医院[11]将下肢深静脉血栓迁延期辨证分为湿热下注证和气虚血瘀证两型。
1）湿热下注型，治拟清热解毒、利湿活血，方选【清营解毒汤】加减；
2）气虚血瘀型，以补气活血、温阳通络为治则，以【补阳还五汤】为主方加减治疗。
临床治疗135例患着，结果痊愈75例，显效48例，有效12例，痊愈率为55.56% ，总有效率为100%。
王景春等[11]按3型辨治：
1）脉络瘀阻型，选当归、赤芍药、丹参、红花、牛膝、地龙、王不留行、木通、土茯苓、泽泻；
2）脉络湿热型，选土茯苓、萆薢、黄柏、苍术、红花、丹参、牛膝、地龙、木通、泽泻、甘草、玄参；
3）脾虚水湿型，选黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、萆薢、牛膝、丹参、红花、地龙、当归。
此外，恢复期胀痛者，配合【通络丸3号】，小腿浮肿不消者，配合【通络丸4 号】，外伤瘀血肿胀者，配合【活血丸】。治疗210例，结果治愈98例，显效70例，好转39例，无效3例，总有效率为98.6%。
2.1.2分期治疗
上海中医药大学附属曙光医院[12]，根据病程将下肢深静脉血栓形成分为急性期与慢性期。
1）将急性期患者辨证为湿热痰阻、气虚淤滞和脾虚湿阻3型进行治疗；
2）对慢性期患者则辨证为肝郁火旺、瘀血阻络型和脾虚湿蕴、瘀血阻络型治疗。
总有效率达90%。
奚九一[13]将本病分为急性活动期、好转缓解期、恢复稳定期进行论治。
1）急性活动期，治疗首当清营化瘀，方用【奚氏清营化瘀冲剂】（由益母草、紫草、牡丹皮、生大黄及玄明粉等组成）口服；
2）好转缓解期，治拟清热、利湿、消肿，方用【利湿消肿冲剂】（由苍术、薏苡仁、马鞭草、白术、益母草等组成）口服；
3）恢复稳定期，治以益气化湿，方用【益气通脉片】（由黄芪、党参、石斛、当归等组成）合【大黄蟅虫丸】口服。
王健俐等[14]治疗本病，
1）急性期采用清热解毒、利湿消肿及活血通络法,方用金银花、蒲公英、黄柏、当归、紫花地丁、怀牛膝、挑仁、红花、玄参、猪苓、地龙、水蛭、甘草；
2）慢性期治以益气养血、滋养肝肾，方用上方去玄参、紫花地丁、黄柏，加黄芪、党参、石斛、炒穿山甲，同时配合中药外治及【黄芪注射液】、【血塞通注射液】静脉滴注，临床总有效率达92.9%。
临床上还有主张按发病天数确定具体治则，加赵瑛[15]治疗本病，
1）发病小于或等于30天，治以清营泻热、凉血化瘀为主，基本方：益母草、生地黄、赤芍药、紫草、牡丹皮、茜草、生甘草、大黄；
2）发病大于30天，治以活血化瘀利湿为主，基本方：当归、桃仁、红花、三梭、莪术、汉防己、茯苓皮、赤小豆、大黄、桂枝、白术、牛膝、乳香、没药、牡丹皮，随症加减。
梁涛等[16]根据急性期、慢性期不同来治疗：
1)急性期（发病前30天），祛邪为先，治以清热、利湿、消肿、活血化瘀，方选【四妙散】加味（苍术、川牛膝、黄柏、生薏苡仁、金银花、虎杖、紫草、泽泻、车前子、桃仁、牡丹皮、丹参）；
2）慢性期，邪去正伤、瘀血留滞，治以益气养阴、活血利湿，方选【当归补血汤】、【四物汤】加减（生黄芪、麦门冬、当归、生地黄、赤芍药、白芍药、丹参、鸡血膝、车前子、生薏苡仁、白术）。
结果显示临床总有效率为96.7％。
2.1.3专方专药治疗
杜家经[5]遣方用药，善用古方【神效托里散】化裁治疗下肢深静脉血栓形成，方以黄芪、当归益气养血、调和营卫，金银花、甘草清热解毒，加鸡血膝、丹参助当归活血通络，加茯苓、泽泻、薏苡仁、赤小豆利水消肿，诸药共奏益气养血、清热通络、利湿消肿之功。初期，外邪尚未深入，辅以通散之法，酌加祛风舒筋活络之品，如威灵仙、寻骨风、海风藤、伸筋草等；后期，反复迁延，多为顽痰瘀血内阻，酌加化痰祛瘀之品，如陈皮、胆南星、法半夏、莪术、红花等。热甚者，酌加生地黄、牡丹皮、寒水石等，以清热凉血；湿热下注、肢肿尤甚者，酌加萆薢、瞿麦、木通、牛膝等清热利湿以消肿。
郭伟光[17]运用【大黄蟅虫丸】治疗下肢深静脉血栓形成，同时与运用【通塞脉片】的对照组进行比较。结果治疗组在改善临床症状、体征及肢体静脉光电容积描记血流图（PPC）等方面,明显优于对照组,且治疗组总有效率为96.87%，亦明显优于总有效率为87.5％的对照组。
李长保等[18]运用【股肿消协定方】（水蛭3g，地龙10g，泽兰10g，薏苡仁15g，益母草15g，当归10g，赤芍药10g，穿山甲10g，王不留行10g，川牛膝10g，苦参10g，赤小豆10g，茵陈6g，麻黄6g）治疗血瘀湿重型下肢深静脉血栓形成60例，临床治愈19例，显效24例，进步15例，无效2例，总有效率达96.67%。
曾小粤等[19]运用【补肾祛瘀汤】加减（基本方：怀牛膝、杜仲、仙茅、仙灵脾、水蛭、地龙、穿山甲、龟板胶，若有明显静脉炎表现的，加金银花、毛冬青、黄柏）治疗下肢深静脉血栓形成患者30例，临床治愈20例，显效5例，进步3例，无效2例，总有效率达93.33%.
2-2外治法
根据《医学源流论》中“外科之法，最重外治”主张，在内治的同时，配合外治疗法，根据疾病不同发展阶段，选择不同的方法。
2.2.1熏洗疗法
熏洗疗法是目前临床治疗下肢深静脉血栓运用较广泛、疗效较满意的一种外治法，其主要治疗作用有：
1）促进患肢侧支循环的建立，缓解血管痉孪，改善患肢缺血状态；
2）促进患肢静脉血液回流，消除肿胀，改善患肢瘀血状态；
3）促进患肢淋巴液回流和淋巴循环建立，改善患肢软组织增厚和纤维性硬化等。
齐洪珍[20]运用解毒洗药（金银花、蒲公英各30g ,连翅、黄柏、苦参、赤芍药、牡丹皮各15g，蜇虫、芙蓉叶、甘草各10g）治疗下肢深静脉血栓形成阳证、热证阶段，表现为血瘀日久化热，热毒壅盛，局部红肿热痛。
李平[21]采用硝矾洗药（朴硝25g，硼砂15g，明矾10g）治疗下肢深静脉血栓30例，对照组未用硝矾洗药，两组均根据辨证论治内服中药，同时配合静脉滴注抗栓药物，结果治疗组治愈率达66.67%，明显优于对照组（治愈率为26.67% )。
侯玉芬等[22]根据“血得热则行”大法，于本病炎症消退期、后遗症期运用【活血止痛散】（透骨草、延胡索、当归、姜黄、川椒、海桐皮等）熏洗患肢，具有较好疗效。
2.2.2 外疗法
奚九一[13]运用【将军散】（大黄粉、玄明粉等）加适量面粉及米醋调成厚糊状，外敷患肢，每日1 -2次，治疗急性深部静脉血栓形成出现下肢持续性胀痛、不可行走的阶，该方可以促进静脉内血栓机化再通，同时可以减轻血管周围组织炎性反应。
侯玉芬[17]治疗下肢深静脉血栓形成急性期用【冰硝散】外敷，以冰片10g、芒硝2.000g，共研为粗末，拌匀，装入布袋内，均匀摊平，外敷于患肢并固定，待药袋湿后即将其解下，晾干，然后搓揉数次再外敷于患肢上。每用2天后，更换布袋内药物，一般外敷3-5天后，大部分患者患肢肿痛明显减轻。一般用药1周即可。临床采用该法配合常规用药治疗30例下肢深静脉血栓形成患者，总有效率达100%，患者24 小时后症状即明显减轻，2-3天后缓解，大大缩短了疗程。
2.3其他疗法
吴臣义等[23]运用灸、药联合治疗下肢深静脉血栓，具体方法为以雀啄灸法灸患者血海、三阴交穴各30 min，后用低分子肝素0.2 m1腹部脐旁2cm处皮下注射,两侧交替，灸疗每日1次，药物注射每日2次，疗程为14天。与对照组(低分子肝素0.4 ml皮下注射）比较疗效无显著差异。本法在灸法治疗的基础上配合小剂最的低分子肝素治疗下肢深静脉血栓，可充分发挥灸法和药物两者之长，扬长避短，观察结果显示，本法在与常规治疗方法取得近似治疗效果的同时，可减少低分子肝素的用量，从而降低药物副作用的发生率，是一种安全且有效的治疗方法。
[注：低分子肝素: 抗凝血药和溶血栓药。用量过大仍可导致自发性出血，使用时需进行血液学监护。]
李威等[24]运用针、药结合预防人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成。其体方法为针药组术后3小时后（麻醉药性消失前）即给予电针治疗，每日1次，共7次,。选取患侧梁丘、髀关、血海、箕门、条口、三阴交等穴，根据伤口包扎情况选择股部穴位。常规针刺得气后，将电针输出导线分别夹脾胃经两对穴之毫针上，采用疏密波刺激30 min，以患者能耐受为度。针药组和西药对照组均在术后当天开始，皮下注射低分子肝素钙(4.000 U/次），每日1次，共2周，此外两组均同时进行常规的护理、膝功能锻炼和康复治疗。观察结果显示在降低血小板活性、对抗血液高凝状态方面，针药组疗效优于西药组，提示针药结合可以有效预防下肢深静脉血栓的发生。
3小结
下肢深静脉血栓主要是由于静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态三大因素，使血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍而致。这种病理、生理过程与中医历代医家认为该病的病理因素以湿、瘀为主，脉络血瘀湿阻为主要病机的观点基本一致，因此，清热利湿、活血化瘀通络为其主要治疗方法。目前，中医治疗该病主要是围绕“湿”“瘀”两大致病因素，根据疾病分期及临床表现的不同，采取辨证论治、分期治疗、专方专药治疗，同时配合外敷、熏洗及针灸等疗法综合运用，对防治下肢深静脉血栓形成具有较佳的疗效。
然而，在临床中对本病的治疗仍存在以下问题：
①下肢深静脉血栓的临床诊断及疗效判定缺乏统一指标，因而相关研究的可信度差、可重复性差。因此对下肢深静脉血栓的证型要统一认识，真正建立一套可行的证候诊断标准体系。
②下肢深静脉血栓的高发病率己经引起医务工作者的高度重视，因此如何运用现代的新技术、新知识预防疾病的发生，加强基础性研究，探入揭示本病的病理因素及发病机制，为治疗提供指导，将是今后的重大任务。
③如何建立一个标准的量效关系模式，合理应用药物治疗，加强中药药理基础研究，寻找更有效方药，将中西医有机地结合起来，井寻找循证医学证据，发挥各自的优势，将是今后研究的方向。
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参考文献：
[1] Heit JA,Silverstein MD,Mohr DN, et al. 《The epidemiology ofvenous
thromboembolism in the community在社区的静脉血栓流行病学调查》 [J]. Thromb Haemost,2001,86(1):452-463.
[2] Heit JA,Rooke YW,SilversteinMD, et al. 《Trends in theincidence of venous stasis syndrome and venous ulcer静脉瘀血综合征的发病率趋势和静脉溃疡: a 25-yearpopulation-based以25年的人群为基础》[J].J Vasc Surg,2001,33(5):1022-1027.
[3] 李令根，赵钢，扬博华，等，《下肢深静脉血拴形成临床分组讨论》 [J]·中华医学研究杂志，2001，1 (I ) :47-49.
[4] 王海珍，陈淑长《治疗股肿经验》[J]．山东中医杂志，2008,27(2):130-132
[5]张莉莉，杜家经《治疗下肢深部静脉血栓形成经验》[J]．湖南中医杂志，1999,15（4）:20.
[6] 李萍，杨云柯，奚九一《治疗血栓性深静脉炎的经验》[J]·陕西中医1999,20 (8):358-359
[7] 王银中，秦珊珊，候玉芬《候玉芬教授辨证治疗下肢深静脉血拴形成经验》[J],中华中医药学刊,2007,25(11):2229-2230
[8] 陈光，郭洛宏，段浩《辨证治疗下肢深部静脉血栓形成30例》[J],时珍国医国药,2000,11(5):456.
[9] 张强《中医辨证治疗下肢深静脉血拴形成52例》[J],陕西中医,2006,27(11):1371-1372.
[I0] 易新平《中西医结合治疗下肢深静脉血拴形成135例》[J]·广西中医药，2006,29(5),30-31.
[11] 王景春，王志平《辨治髂股静脉血拴形成》[J]辽宁中医杂,1996,23 (6)265.
[12] 陈柏楠，侯玉芬《下肢深静脉血拴形成的中医辨证论治》[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(5):437-438.
[13] 杨云柯，腾颖，李萍《奚九一治疗周围血管病学经验举要（下）》[J],江苏中医,2001,22 (9)13-14.
[14] 王健俐,李志宏，郭志玲《中药治疗下肢深静脉血栓形成26例》[J].中国中医药信息杂志,1999,6(9):47.
[15] 赵瑛《中西医结合治疗下肢深静脉血拴形成52例》[J]·中国中西医结合杂志，1999，19(11) 694-695．
[16] 梁涛，梁卫，方泰惠《中医辨证论治下肢深静脉血拴90例临床观察》[J],邯郸医学高等专科学校学报,2003,16(2).128-129.
[17] 郭伟光《大黄蟅虫丸治疗下肢深静脉血拴形成后遗症的实验和临床研究》[D]·哈尔滨：黑龙江中医药大学，2009.
[18] 李长保，马立川《股肿消协定方治疗血瘀湿重型下肢深静脉血栓形成60例》[J],河北中医,2009,31 (11):1629-1630.
[19] 曾小粤，罗陆一，杨焕斌，等《补肾祛瘀汤治疗下肢深静脉血栓形成30例临床报告》[J],中国中西医结合外科杂志.2002,8(1)27-28.
[20] 齐洪珍，张学颖《外治法在周围血管疾病中的应用》[J]·山西中医,2007,23 (1):52-53.
[21] 李平《硝矾洗药治疗下肢深静脉血拴形成30例》[J]．中国民间疗法,2001,9 (4):26.
[22] 侯玉芬，刘明，周黎丽《实用周围血管疾病学》[M]．北京.金城出版社,2005：312.
[23] 吴巨义，赵林，刘世伟《灸药结合法治疗缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成131例》[J],福建中医药2002,33(2)：6-7.
[24] 李威，祁晓华《针药结合预防人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成30例》[J],吉林中医药,2009,29(11):972-973.
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