不想和肿瘤科抢病人的呼吸科医生，不是好医生

事情是这样的：

然而！在做调研的时候，学员告诉我们：不想和肿瘤科抢病人的呼吸科医生，不是好医生！这一下就坚定了我们做这场直播的信念。

今天在呼吸时间，就为大家带来关于 NSCLC 治疗的知识：靶向药物到底怎么选？（文末有小福利）

在我国的非小细胞肺癌（NSCLC）中，有 1/3 以上可能携带某种基因突变，有相应的靶向药物可用。

基因检测一定要全面吗？

从纯医学的角度来讲，对患者的整个突变状况了解的更深，一些罕见靶点也能监测到，会更有利于治疗策略的制定。

然而，panel 越大，出报告的时间就越久，价格越高。如果因为检测时间耽误治疗就得不偿失，因此，临床医生需要有一定的筛选。

哪些人适合做基因检测？

1. 根据患者情况：亚裔、女性、不吸烟

2. 根据肿瘤病理：含腺癌成分的，或者不吸烟鳞癌的 NSCLC。一般来说，大标本鳞癌一般不推荐基因检测，但小标本还是很有必要的。

3. 根据临床分期：IB-IIIA 的患者从术后分子靶向辅助治疗中获益更大

一 . EGFR 突变

最常见的是 19 外显子缺失和 L858R 突变，占 EGFR 突变的 90% 。

EGFR 突变药物

第一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼

第二代阿法替尼、达可替尼

第三代奥西替尼、阿美替尼、伏美替尼

EGFR 一线治疗

I 级推荐 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼阿法替尼、达可替尼、奥西替尼

II 级推荐 吉非替尼或厄洛替尼+化疗、厄洛替尼+贝伐珠单抗、阿美替尼、含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞）

颅内转移 三代（颅内浓度高）：奥西替尼等

L858R 点突变 厄洛替尼+贝伐珠单抗

阿法替尼用于少见突变EGFR S768I、L861Q、G719X

等待基因检测中 含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞）含铂双药化疗（鳞）

20 外显子插入突变 参考IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗（化疗）

T790M 突变阳性 三代药物：奥西替尼、阿美替尼、伏美替尼

经验总结 ——

1. 奥希替尼：19del / 20T790M 突变/脑转移2. 达可替尼：21L858R 突变3. 阿法替尼：罕见突变、未发现突变4. 吉非替尼：21L858R 突变/ 19del 和 21L858R 家庭困难人

二 . ALK 重排

ALK 突变在所有的突变类型中是相对较少的，然而一旦发现患者有 ALK 突变，意味着其生存时间将会比较长，治疗效果会比较好，因此，ALK 突变被称为钻石突变。

ALK 重排占 NSCLC 的 5% ，目前已经有 5 款 TKI 获批。

ALK-TKI 突变药物

一代克唑替尼

二代阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、Brigatinib

三代  Lorlatinib

ALK 一线治疗

I 级推荐 阿来替尼（优先推荐）、克唑替尼、塞瑞替尼

II 级推荐含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞）

III 级推荐

Brigatinib、Lorlatinib

经验总结——

一代药物 ALK-TKI 克唑替尼中位 PFS 率高于化疗，二代的塞瑞替尼相比化疗也有很好的效果。近几年研究发现，二代新药阿来替尼效果好于一代克唑替尼，PFS 达到了 34.8 个月。

因此，临床上常常将二代阿来替尼作为 ALK 突变的一线治疗。

三 . ROS1 突变

全球获批项目包括克唑替尼和 Entrectinib、Lorlatinib 。但对于我国来说只有克唑替尼一款，是毫无疑问的第一选择。

其他选择？

1.恩曲替尼是继克唑替尼后的又一明星药物，在《 CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南 2021 》中被作为一线治疗药物，但仅仅作为 III 级推荐。

2.研究显示， Lorlatinib 是一款 ALK/ROS1 - TKI，而ROS1 突变和 ALK 具有一定相似性，因此其对脑转移患者疗效还是比较明显的。

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除了以上三种，还有 MET14、RET 融合等由于篇幅无法一一列举。临床工作中除了选药还有很多需要大家掌握：

耐药了怎么办？耐药机制是怎样的？

EGFR 耐药与 ALK 耐药有何区别？

丁香公开课根据大家的临床需要，邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院的肺癌专家，蒋汉梁老师，为大家带来免费直播

《 肺癌狙击：靶向药物如何选择》