前言
对于很多工厂尤其是化学、橡胶、石油行业来说，PSM(工艺安全管理)的重要性是不言而喻的，一但PSM出现故障，企业将为此支付昂贵甚至致命的代价，对环境的污染及社会的安全的影响也是巨大的。
工艺安全管理常常会谈到瑞士奶酪模型，即认为一个不幸的事故的产生往往是由一连串的错误同时发生，如果公司的管理系统设置一些设备和有计划的过程，可以防止故障发生。小编认为万物皆通，这样的方法不仅可以用在预防安全事故上，也可以用于公司的质量事故、经营风险事故等预防上，因此本文期望能够台塑氯乙烯爆炸的事故，抛砖引玉，一起来了解瑞士奶酪模型的方法。
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什么是瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）
例如：
· 单个设备故障；
· 人员违规
· 管理决策失误
· 缺乏知识
· 管理系统不好，如未能进行危害分析，充分识别与预防危害；
· 未能识别以及管理变更
· 对于先前经历过的事故警告或后续跟踪不足。。。
这些威胁便可能一层层突破卫戍，最终演变成一场重大事故。以飞机失事为例，一场空难平均包含至少七个问题：天气恶劣，飞行员疲累，机场信标故障，航管员交流不畅……然后就是一个接一个的坏抉择与误操作，不断连续累加，直至无可挽回。
公司的安全\质量\风险管理系统可以通过物理的安全设备或者有计划的流程或方法防止故障发生。有效的管理系统能够减少每个系统层中孔的数量和孔的尺寸，从而降低它们对准的可能性。
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台塑事故发生现象分析
2004年4月23日，一场发生在台塑公司工厂的爆炸震撼了伊利奥波利斯这个位于伊利诺州中部的小镇。5名员工丧生，包括一对夫妻，另有3名员工伤势严重。政府当局疏散了当地大约150名居民，这起事件对于周遭社区造成了严重的经济冲击，因为这个工厂并没有重新运转。
该厂雇佣了139名员工生产聚氯乙烯，这是一种常见的塑胶，用来做成各种产品，包括信用卡，衣服，塑胶管，墙板和地板。该厂于1965年由波登化学公司建造于2002年，也就是事件发生的前两年，被台塑公司买下。
2、事故调查小组
事故发生后，美国化工安全和危害调查委员会立即成立了事故调查小组，成员中包括许多来自政府部门或中介机构的专业人员，以及精通化学、机械等专业的工程师、工业安全专家或其他专业人士。调查人员的专业构成，保证了调查结论的客观公正和调查建议的科学有效。
调查小组成员根据物理证据、公司的文件、规划图等资料、以及少数生还者的证词来重建时间发生过程，通过电脑模拟显示事件可能是如此展开的。
3、事故发生现象分析
涉及设备及数量：台塑工程制造聚氯乙烯（PVC)是在24个大型容器中进行，这些容器称为反应器，共分成四组。
设备生产功能：在每一个容器中，数千磅高度易燃有毒的氯乙烯在高温高压下反应形成聚氯乙烯。
实际操作流程：
第一 ，由第1位操作员在顶楼操控室通过控制面板来控制整个化学物品生产过程；
事故发生当日：A操作员负责控制面板监控，无异常。
第二，当制程结束后，第2位操作员会走下楼梯并开启反应产品的阀门，将反应产品透过管线输送出去；
事故发生当日：B操作员负责开启阀门，确认产品正常输送，无异常。
第三，输送完成后，由第3位在较高楼层的操作人员用高压射水器来清洗反应器内部，这位工作人员接着会来到较低的楼层，开启反应器底部阀门以及排水阀把水全部排出到地板上的排水沟。
事故发生日：
当天18:00，C操作员用高压射水器清洗306号反应器，当他接着走下楼梯时，应该左转来到306号反应器，但他却向右转到了另一组反应器，并走向了310号反应器。310号反应器正在进行的是高压高温下聚氯乙烯的聚合，这位操作员按下开关，开启了反应器底部阀门以及排水阀。排水阀打开了，但是反应器底部阀门仍然是关闭的，一个连锁装置阻断了连接到阀门作动器的空气供应。
这是一种安全措施，目的是防止反应器在高压下的意外释放。但是这位操作员并没有检查为什么这个阀门不能开启，反而决定绕过这个连锁装置不管，他拆掉既有阀门空气供应软管，拿起一条只有在紧急情况下使用，有持续空气供应的软管，并且将这条软管连接到阀门，于是阀门开启了！
事故发生后应急措施：
值班领班奔向反应器，他看见310号反应器喷出氯乙烯到地板上，而且泡沫状的混合物已经高达一英尺半。
这位领班相信自己可以停止泄漏，因此跑到较高楼层告诉操作员开启释放反应器压力的阀门。
接着领班和一位操作员试着从一个内部楼梯间到较低楼层，但是聚氯乙烯的味道让他们受不了而无法前进。
操作员停在较高楼层，而领班则走另一个外部楼梯间到较低楼层。
就在这时，氯乙烯起火并且猛烈爆炸，见证者说另外还有三或四起爆炸。
事故造成的损失与危害：
4名员工当场死亡。其中2位在反应器顶端工作的操作员以及2位在较低楼层工作的操作员，包括那位开启反应器底部阀门的操作员。第5位操作员则是严重烧伤，在两周后死亡。
在外部楼梯间的2位操作员和1位领班则身受重伤，爆炸威力摧毁了工厂的绝大部分，包括实验室以及安全与工程办公室，也炸掉了反应器的建筑屋顶，摧毁了墙壁，破坏金属架与管线，掀起在工厂较高楼层的强化水泥地板。
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台塑事故根本原因分析
这场爆炸发生在一名员工打开一个装满易燃物质的加压反应器上的阀门之后，这使得人们很容易把这场悲剧单纯地归因于人为疏失，但是，通常这类案例还有更深层的根本原因。
1. 反应堆组的布局相似，容易出错
虽然反应器有清楚标号，但是它们被分成相似的四组，如此一来，操作员走到错误反应器的概率大幅提高。
2. 反应器上缺乏设备状态指示灯
反应器上没有任何量表，指示器或者警告灯告诉在底层的操作员反应器正在处理氯乙烯
3. 不同楼层的操作工缺乏无线电对讲机或其他沟通设备，使他们与上层反应堆控制操作员的沟通不畅
操作员没有携带无线电或对讲机，以至于他们无法迅速和楼上控制面板前的操作人员核对反应器状态。
4. 未按标准化操作，员工对该设备发生的问题，不知如何应对
台塑在接管该工厂时变更了岗位职责，却没有对这些变更进行审查，分析这些变更会有何种影响。因此员工也未进行标准化操作的规程的有效培训与监督，当工艺超出操作规程时未立即停止作业，而是继续进行了错误操作。
5. 发生事故后，紧急疏散方法错误
员工本能地疏散。二位操作员停留在较高楼层，试着减缓外泄而白费功夫。他们以及留在那区域的其他人在爆炸中丧生，如果他们立即疏散的话，他们可能得以生存。
台塑并未充分教育与训练员工，在发生危险化学物质大量外泄时员工按平时训练的疏散路线及方案，可以安全、尽快的离开事故现场，拯救性命。
6. 台塑工厂曾经发生过同样的事情，但并未引起足够的重视。
台塑公司先前曾经历几次反应器意外事件，若将这些经验整合起来，或许就能指出人为疏失可能造成的灾难性后果。2003年，台塑位于路易斯安那州首府巴顿路治的聚氯乙烯工厂一位操作员弄错反应器并开启其底部阀门释出8000磅聚氯乙烯到大气中，2004年二月，伊利诺州厂的一位操作员旁通一反应器底部阀门的连锁装置导致另一次重大的氯乙烯外泄，台塑接着承认需要额外的控制，但是还来不及改善，爆炸就在二个月后发生。
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台塑事故的重要经验
1、 反应器的布局容易出错，设计和运行工厂的工程师通过可视化管理，比如左边用红色地块，右边用绿色地块，防止操作工走错方向；也可以通过提供轮班记录和日志帮助操作工应对反应器底部连锁旁通可能出现的问题。
2、 操作工应配备通讯工具，以便及时的与相关的人员进行即时沟通与交流现场操作情况和问题；
3、 操作工和工程师必须遵循操作规程和协议，并且进行标准化操作的培训与分层审核，强化关键操作的正确操作，当工艺超出操作规程，发生异常状况时应当停止作业，并且向领班汇报。
4、 台塑在接管该工厂时变更了岗位职责，却没有对这些变更进行审查、分析这些变更会有何种影响。
5、 很多公司都不重视应急响应系统，当设备或产品发生重大问题时，没有充分识别其风险，也未建立适当的反应计划，或未将返应计划充分的培训员工，导致问题发生时，不知该如何应对。
美国化工安全和危害调查委员会（CSB）指出相关公司有许多方法可以防止这个悲剧发生，为了防止未来发生类似事件，CSB提供几个安全建议给公司，环保署，主要的产业工会以及其他相关机构。CSB建议台塑公司检查它在美国所有工厂的设计以及操作，CSB督促台塑要确保化学流程的设计能够将认为疏失的后果降到最低，改善安全连锁装置的控制，更完整评估高风险危害，调查并考量几次事故中的所有后果，以及改善紧急行动，包括以定期演习来加强疏散动作，此事件肇因于公司并没有仔细审视疏忽可能造成的灾难性后果，人们是会犯错的，而这也就是为什么在设计系统时必须将这些错误的可能性考虑进去的重要原因。
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总结
通过台塑的事故说明公司发生一起重大的安全或产品质量事故等是突破了多重防范系统所致。这些突破可以由一些促成因素触发，如设备失效或运行差错。如果在公司系统上进行多层防范和充分保护，单一的失效或失误，很难对系统造成后果。突破安全或质量防范，可以是系统最高层面所做决策被耽搁的结果，这种状况，直到特定的运行情况将它的影响或突破性潜力激发出来之前，可以保持为潜在的。在这样的特定情况下，人的差错或操作层面上的主动失误，就会导致对系统内在安全防范的突破。
因此可以这样去说，所有的事故都是主动状况和潜在状况共同作用的结果。
1. 主动失误，系指立刻会产生负面影响的作为或不作为，包括差错和违规。它们事后通常被认为是不安全行为。主动失误通常与一线工作人员有关（驾驶员、空中交通管制员、航空器维修人员等），并会带来严重的后果。
2. 潜在的状况，那些早在破坏性后果出现之前，就已存在于系统中的状况，其后果可能会潜伏很长一段时间。这些潜在状况，最初都未被视为是有害的，但相关系统的防范一旦被突破，潜在状况就会变得显而易见。而这些状况通常都是由远离事件发生时间和地点的人员造成的。
系统中的潜在状况可能包括：
· 缺乏安全或质量文化
· 设备或程序设计的不好
· 组织机构方面各项目标的冲突
· 组织制度或管理决策的缺陷等。
这种以组织机构性事故为基础的观点，旨在从全系统范围的基础上，查明和缓解潜在的失效或失误，而不是通过局部的努力去减少个人所造成的主动失误。
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视频参考
2004年4月23日,台湾台塑集团在美国伊利诺伊州奥波利斯镇的聚氯乙烯装置发生火灾和爆炸,导致5名员工死亡,3名员工重伤,火灾和爆炸摧毁了反应器及临近仓库,仓库中的聚氯乙烯(PVC)起火,阴燃造成的浓烟飘向周边社区,致使那里的居民疏散撤离。
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