心律失常患者的血压监测：自动袖带测压与有创动脉内测压的一致性（2）

重症行者翻译组 姚雯

结果

我们对181位符合纳入标准的心律失常患者中的135位进行了分析（图1）。正常心律组则由136位其他患者所组成。上述患者分别来自Nantes（185人，占68%）、奥尔良（44人，占16%）和Tour医院（42人，占16%）。

心律失常患者大部分表现为心房颤动（119人，占88%），而早搏（11人，8%）及心房扑动（5人，4%）则相对少见。正如我们所预计的一样，与正常心律患者相比，心律失常组患者的心率更快、年龄更高、男性人数及发生急性循环衰竭者更多。此外，该组患者的体重指数更高、臂围更大（表1）。

血压测量值在所有监护仪中上均显示良好。

主要观察目标：有创血压与无创血压监测的吻合度以及ISO标准验证

平均血压

心律失常患者中有创血压监测与无创血压监测两种方法测量的血压平均值、测量值的平均偏倚，两者吻合度的上下限以及一致性相关系数与心律正常患者相似（图2）。两组均满足ISO的检测标准（表2）。当排除了其他原因引起的心律失常时，本研究中的房颤患者的平均血压同样也符合ISO标准（119人；表3）。

而使用三组测量数据的平均值做比较时，多次无创血压监测的准确性低于单次测量（补充数据2）。

收缩压与舒张压

两种检测方法在心律失常与心律正常患者的收缩压及舒张压的测量中，其血压测量值的平均偏倚、偏倚的上下限和一致性相关系数是相似的（表2）。本研究中，无论是心律正常患者还是心律失常患者，其舒张压的测量值是符合ISO标准的，但收缩压却不是。

低血压、治疗诱导的血压变化与高血压的检测

在心律正常与心律失常患者中，无创血压监测对其平均血压<65mmhg和动脉内血压>140mmHg的检测能力是相近的（图3）。本研究中共有59名心律失常患者（44%）与47名心律正常患者（35%）接受了心血管相关干预措施。在检测心律失常患者与心律正常患者血压对治疗反应（动脉内平均血压上升>10%）方面，上述两种检测方法的受试者工作特征曲线下面积是相近的，心律失常与心律正常组中分别有30名和21名患者对治疗产生应答（图2）。

图2

患者临床特征对平均血压测量的影响

动脉置管位置

桡动脉置管者和股动脉置管者血压测量值均符合ISO标准（表4）。

心律失常组与心律正常组患者之间分类变量的差异

在心律失常患者中，男性与女性之间血压测量值的平均偏倚（根据Bland-Altman计算）有显著的统计学差异[-0.7（标准差6.3）VS 2.8（标准差6.1）mmHg，P<0.0001]，这一差异在循环衰竭与非循环衰竭患者中也十分显著[ 0.1（标准差6.3）vs=""><>

连续变量

基线心率与平均偏倚（即无创血压测量的误差，r=-0.2，P<><><>

讨论

本研究的主要结果挑战了现有的指南：心律失常并未显著影响无创血压测量与有创血压监测的吻合度。事实上，本研究中平均血压与舒张压的测量结果是符合ISO标准的，而平均血压和舒张压是危重病和重大手术过程中反映器官灌注的主要指标。此外，无创血压测量法在心律失常患者中血压检测的准确性并不比在心律正常患者中差。最后，上述两种检测技术对低血压、高血压以及治疗反应的血压变化检测的能力在两组患者中也是相似的。

本研究的规模比现有用于验证无创血压监测设备的两个标准中的要求更大，这两个标准分别为ISO标准和欧洲高血压学会国际标准，其中欧洲高血压学会国际标准要求验证组人数要达到33人。

心律失常患者无创血压监测的现状

当发生心律失常时，由于每搏输出量的差异，患者的脉搏波通常是不规则的，而无创血压监测设备是基于动脉壁每次的振动来测量血压的，所以通常认为心律失常会导致无创血压监测设备产生错误的测量结果。需要指出的一点是目前临床中使用的无创血压监测设备仅在窦性心律的患者中进行了验证，现有的指南推荐意见缺乏无创血压监测设备在心律失常患者中可靠应用的证据。而在临床中这是一个非常现实的问题，许多患者只有无创血压监测设备来对血压进行监测，如危重病患者在尚未置入动脉导管的早期复苏过程中、动脉导管置入收益存疑的短期手术麻醉过程中、门诊患者以及不适合用听诊法进行血压测量的家庭自测血压自测时。需要注意的是，上诉人群中心律失常是很常见的。

研究心律失常患者中无创血压监测可靠性的研究较少并且这些研究的结论常常彼此矛盾。除了研究规模有限以及方法学的缺陷外，上述研究通常缺乏有效的对照方法：它们通常采用听诊测压法作为金标准。然而，听诊测压法的测量也会产生误差，这些误差包括不同测量者之间的误差以及由于脉搏压与柯氏音的变化而产生的内部测量误差。

仅有一个研究使用有创动脉内测压对心律失常时无创血压监测的准确性进行了探索，该研究发现无论在心律失常患者还是心律失常患者中，无创血压监测与有创动脉内测压的测量结果是近似的。然而，这些结果遭到了质疑，原因主要是他们没有使用现有的验证标准（如ISO标准），并且其研究的统计学效能不足（仅纳入50名房颤患者和52名窦性心律患者进行研究）。另外，该研究仅对转出ICU时病情平稳的患者进行了评估。然而，在麻醉科和ICU中，血压监测对急性低血压的治疗也是十分关键的。最后，该单中心研究并未提供平均血压的相关数据。由于平均血压是最有效的无创血压监测数据，同时也是休克液体复苏和手术过程中反映器官灌注压力的重要指标，本研究着重对平均血压进行了监测，在患者入住ICU的最初几天对他们的平均血压进行了测量，并且研究纳入了172名循环衰竭的患者作为对之前研究结果的补充，之前的研究仅对转出ICU时病情稳定患者的收缩压和舒张压进行了测量。除此之外，我们的大规模多中心研究还突破了上述所有的局限，本研究的结果表明用无创血压监测设备测得的平均血压、收缩压、舒张压不受心律失常的影响。本研究中心律失常危重病患者的平均血压和舒张压同时甚至也符合ISO标准。上述结果肯定了无创血压监测设备在血压测量中的良好功效。

临床意义

本研究对临床常规使用的无创血压监测设备进行了验证：心律失常患者无创测压与有创动脉内测压测量值的吻合度并不劣于心律正常患者，并且该无创血压监测中平均血压和舒张压的测量验证同时也符合ISO的验证标准，而平均血压和舒张压与危重病患者是密切相关的血压指标。此外，无创血压监测设备在心律失常与心律正常患者中回答如“我的患者有低血压吗？”、“他/她对紧急治疗有反应吗？”、“他/她有高血压吗？”等临床问题的能力是相近的（图3）。

本研究ICU患者中收缩压的无创血压监测结果并没有通过ISO的血压测量验证，出现这一结果的原因可能是临床中有创血压监测通常是在桡动脉内进行的，而无创血压监测的位置常常在肱动脉（表1），因此沿着动脉血管树总所周知的可能会影响收缩压的血压差异对上述验证产生了干扰，使得收缩压的测量值无法符合ISO的验证标准。因而就产生了如下假设：如果在肱动脉内进行有创血压测量，其测量值可能与无创血压监测测量值的吻合度可能会更高。另外，无创血压监测装置中测得的收缩压是基于特定的算法计算得到的，而平均血压却不同，它是有振动法无创测压装置直接测量得到的。因此，本研究ICU患者中收缩压的无创血压监测测量值未符合ISO验证标准这一结果可能并不适用于其他情况。需要再次强调的是，反映器官灌注压的平均血压是通过了ISO标准验证的，而平均血压危重病患者治疗中的重要血压监测指标。

研究的局限性

首先，即使本研究中心律失常患者和心律正常患者平均血压和舒张压的无创血压测量值符合了ISO验证标准，有创动脉内血压监测与无创血压监测在危重病患者中的测量吻合度并不高。需要注意的是，尽管我们致力获取可靠的有创动脉内血压监测测量数据（见“方法部分”），没有人可以保证有创动脉内血压监测的测量值可以反映实际的血压。然而，对于大样本患者群的血压测量，有创动脉内血压是最容易获得的测量数据。此外，由于目前缺乏无创血压监测临床使用合理性的共识，本研究中我们选择使用ISO标准进行验证，尽管该标准并不是专门为此类人群而设计的。

第二，本研究结果在推广到非ICU患者群应非常谨慎。我们选择ICU患者作为研究对象仅仅是为了利用现成的动脉置管。在非ICU患者中几乎不可能进行有创血压监测，而在这些极具挑战性ICU患者中并未观察到心律失常对无创血压监测结果有影响。因此，我们相信对本研究的结果的阐释也许可以脱离ICU这个框架。由于对非危重病患者进行有创动脉血压监测可能会产生伦理问题，未来我们可能仍然缺乏有效的在非ICU患者进行的验证研究。

第三，由于我们仅对一种无创血压监测装置进行了测试，我们无法保证心律失常时其他商业化的无创血压监测设备测量的准确性。

第四，本研究中心律失常组患者与心律正常组患者的临床特征是有所不同的（表1）。由于急性循环衰竭、高体质指数和高臂围可能影响心律失常组患者振动法无创测压的准确性，这些预期的差异既有可能不会影响男性患者中振动法无创测压的准确性，也有可能使得在心律正常患者中无创测压的准确性更高。因此，我们相信这些差异不会影响心律失常患者组无创血压监测技术的测压能力。此外，本研究的心律失常组患者在ISO标准的验证过程中并未受到上述差异变量的影响（表4）。

第五．心率可能会影响无创血压监测的准确性。在本研究的患者中，每一个四分位心率区间所对应的平均血压均符合ISO的验证标准。然而，尽管心律失常患者的心率可以有很大的差别（心率的第一四分位区间和第四四分位区间分别为41-85次/分和122-178次/分），我们仍不能得出极端心率时的无创血压监测准确性的明确结论。

第六，为避免袖带充气对动脉波形的影响，有创动脉血压监测与无创血压监测并不是在同侧肢体进行的。这可能使我们的研究产生解剖结构诱导的偏倚。为减小这种偏倚，本研究未纳入双侧上肢平均血压相差>5mmHg的患者。值得注意的是，上述并未影响心律正常与心律失常患者中有创测压与无创测压测量数据的吻合度。

最后，本研究的绝大多数患者是桡动脉置管进行有创血压监测的，而与此同时袖带是置于肱动脉水平的位置。这可能又一次增加无创测压与有创测压测量结果之间的偏倚，因为沿着动脉树的血压差异是十分显著的（动脉波放大现象），特别是机体处于血管收缩状态（疾病或者升压药的影响）。但是，该现象主要影响的是收缩压，对平均血压及舒张压的影响程度相对较小。因此无论是医生还是官方的指南在设置平均血压的临床观察终点时都不会考虑动脉置管的位置。而且，对这些生理变异的考虑不能认为是本研究的局限，因为他们的存在与否并不会改变我们的研究结果——心律失常患者中无创血压监测与有创血压监测测量值的吻合度并不比心律正常患者低。

结论

通过有效的血压测量方法作对比和现代化的无创血压监测设备，本研究表明危重病患者的心律失常不会产生错误的无创血压测量结果。