eCASH 概念 —— 以患者为中心的舒适化浅镇静策略
Vincent JL et al.
Intensive Care Med (2016) 42:962–971
引用余追教授的话
'eCASH,由欧洲 ESICM 前主席 Vincent JL 最新提出的镇痛镇静理念——“以患者和家属为中心的镇痛镇静'，必将引起全球的革新！'
我们现将本文的内容翻译整理如下：
Comfort and patient?centred care
without excessive sedation: the eCASH concept
来自各个方面的大量证据都表明了早期深镇静与不良的长程预后有关，其中包括病死率，认识能力下降和精神类疾病[1-6]。一些干预措施已经被提出[7–11]，其中倾向浅镇静(light sedation)的策略已经被PAD指南[12]和德国的谵妄镇痛镇静指南所 [13] 推荐，但是从近期的临床对照研究中仍提示深镇静在ICU仍是非常普遍的[14, 15]。
我们提出了一个整合性的和适用性强的策略，以确保实施浅镇静策略，将其作为危重症的始动环节的首要的治疗：理想的情况，患者在任何时候都应该是舒适的，平静的，且可以配合医护和家人。这个过程中需要给予有效的镇痛，目标导线的滴定式的最小剂量的镇静，并且是基于患者为中心的 (patient-contred)。
为了这个目的，我们将此策略提炼容易记忆的 eCASH — 早期舒适化，使用镇痛，最小化镇静和最大化人文关怀。
如图1所示，eCASH 有一些特殊之处：
· 强调早期实施。时间因素是eCASH的关键组成部分
· 普适性：此贯序性的干预措施可以适用所有的患者
· 简化并改进以患者为中心的护理
深镇静：过时了，但是仍被使用
（批深镇静的危害，从略）
eCASH概念
早期舒适化的最小镇静策略，需要提供一个在早期复苏，早期sepsis处理和早期肺保护性通气策略的临床的首要标准。
eCASH 在于其强调了舒适性，镇痛，最小化镇静和以患者为中心，组成了此新的观点。提示了在eCASH中，如果镇痛和浅镇静不能使患者平静和配合，那需要立刻明确并且纠正导致治疗失败的原因，尽量避免出现给予深镇静的处理。
疼痛的处理：eCASH的起点
有效的镇痛是实施eCASH 的最首要的前提，并且在此领域中仍有探究和改进的空间。
对清醒的，有定向力的患者，数字疼痛评估量表numeric rating scale（NRS）可以对疼痛进行量化[18]。而在深镇静和脑功能受损的情况下，可以使用行为疼痛量表Behavioral Pain Scale (BPS)和重症疼痛观察工具Critical-CarePain Observation Tool (CPOT) [19–21]进行评估。.
eCASH, 特别强调的是减少阿片类药物的使用，以减少其有害的副作用，比如呼吸抑制，喂养不耐受，便秘和肠梗阻，戒断现象，耐受现象，痛觉过敏，生理性依赖和对免疫系统的抑制。而多种模式的组合进行镇痛的治疗就是为了避免出现以上的问题( 图2 )。
多种辅助用药，比如pentins，利多卡因，α2受体激动剂和低剂量的氯胺酮，可以在阿片类药物不能满足镇痛需要的情况下加用。在进行有创机械通气的情况下，氯胺酮和α2受体激动剂减少阿片类药物的应用，提供中度的镇静效果，并且同时提供镇静和镇痛的效应[23, 24]。
需要强调的是氯胺酮的剂量——低剂量（后略）
非药物性的干预，比如音乐疗法和放松，可以起到减少减少阿片类药物的应用剂量和协同镇痛加强的作用[25]。
eCASH的镇静
浅镇静强调将患者维持在平静，舒适和配合的状态下（3C原则）
Calm, Comfortable and Cooperative (the 3C rule)
理想情况下是，患者为清醒状态，可保持眼神交流，可以与医护人员和家庭成员进行交流，并且可以进行物理和/或功能锻炼，但也可以允许其在无干扰的情况下渐渐入睡。此镇静状态相当于 Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 [26].已经被明确与较好的临床预后相关[2]。
躁动产生的原因很多，需要强调的是，我们需要找到引起患者躁动的原因，而不是只是去处理躁动的症状，这样只会导致患者被给予不必要的再次镇静。
监测谵妄需要有效可靠的客观的评估工具，如ICU 意识紊乱评估方法Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)[27]
浅镇静或无镇静策略可能是患者受益的关键
基于目前的镇静策略，现一线的镇静的药物已经由苯二氮卓类药物转为短效，容易滴定调整的丙泊酚和右美托咪定。
苯二氮卓类药物可以歇息了？—— Nope！
虽然苯二氮卓类药物在许多“硬终点”上，与非苯二氮卓类药物相比逊色，比如ICU留住时间和机械通气时间，但是短期病死率和谵妄无差异，特别是对于机械通气的患者[28, 32–35].
苯二氮卓类药物在一些特别的情况下，比如程序性镇静带来的遗忘作用，癫痫发作，酒精戒断症状，难控制的烦躁，严重的脑损伤，仍是可选择的药物。需要注意的是，苯二氮卓类药物在使用的时候，应当时间断给予，而非持续输注，这样会增加谵妄的发生率[36]。
Byebye:每日镇静中断 Hello:频繁滴定治疗
以最低的镇静剂量维持到“3C原则”的镇静水平，其依赖的是医护团队频繁的评估和调整药物剂量。即使使用以上原则，危重症患者亦存在药物累积的可能性，如果考虑存在此现象可能需要停止镇静。
有效的床旁镇静评分：主观的但是非常重要
强调评估镇静程度是一项非常重要的常规护理工作。
目前的基于神经生理学的监测镇静的工具暂时处于试验和概念验证阶段，都不能满足ICU患者的镇静工作。
以患者为中心，eCASH的核心组成（下表3）
多学科的紧密协作是实施eCASH的重要前提条件，需要注意避免可能的干预对患者造成损害，并且在全过程不断的改进和提供最好的临床实践。
不恰当的深镇静不是护理人员短缺的借口，床护比例不是不能提供eCASH的理由。在接受机械通气治疗的临床对照研究中也证实了eCASH的理念，可以减少物理约束[49]。
改善睡眠
除了引起不适以外，现在有证据表明，睡眠剥夺/改变会导致免疫抑制的效果，并且可能会影响预后[53, 54]。
改善患者的睡眠可以当做一项质量改进的工作，起始治疗应为非药物的方法。
Sleep Bundles（睡眠Bundles）包括维持正常的睡眠-觉醒节律，减少夜间灯光，噪音和治疗频率，并且使用耳塞和音乐[25, 56, 57]。
对于各种镇痛镇静药物如何作用于ICU患者的睡眠类型，我们知之甚少[58]。而褪黑素和色氨酸的作用目前仍不清楚[59,60]。
早期活动策略 Early mobilization strategies
eCASH策略的重要组成部分是患者在早期就参与到意识刺激和接受体力活动。成人ICU患者的早期活动的收益已经有很多报道[61–64]。可以帮组减少躁动，谵妄和ICU获得性无力，并且增加eCASH的依从性[63, 64]。早期活动的风险是较小的，而且可以预计和防范的[65, 66]。但是目前过时的镇静策略是早期活动策略的最大阻力[67, 68]。
与医护人员和家属的交流
显然，与医护人员和家人的交流能反应患者的意识状态。eCASH概念的浅镇静模式，可以提供了良好的交流——也是eCASH天生的主题，可以使得患者减少物理约束，和使得患者受益。
eCASH关乎到患者，患者的医护人员和家人们
eCASH is about patients, their carers and families
完整的理解eCASH的关键在于改变医疗护理的行为和文化。成功的实施eCASH需要多学科的紧密协作，并且要考虑到参与其中不同的医疗专家们，他们有不同的兴趣点和优先关注的方面[72]。
必须是基于多模式的干预，一些方面可能不在我们常规所说的“医疗”的范畴之中[73]。促进有利的因素包括贯彻计划，培训/支撑和高效的文书记录，或是任务报告，然而过度频繁的人员轮班，医疗人员士气低下，和多学科之间缺乏尊重和理解，都是eCASH实施之中的障碍所在[72]。
借鉴ICU的感染控制的经验，持续性的跟踪、反馈的系统，可以使得镇静镇痛的质量控制亦可获得成功[74]。
正确和合理的ICU相关培训和教育，可以使得镇静管理的实施权交与床旁医护人员。明确的策略去管理引起躁动的原因，对于护理团队是必需的，并且在棘手的病例时可以得到支持和建议。在由护理主导的镇静管理策略之中，一个支持性的、非责备的氛围文化，对于识别和明确，并且回顾镇静相关的不良事件，可以说是至关重要的。
由于ICUs的各种不同的环境，给予详解以说明如何去处理这些改变是不容易的。并且，完整和成功的实施eCASH,很难去评价具体可以减少的医疗费用。但是，不要忘记了一点：eCASH是一种最佳化的，让患者受益的临床策略，不光是体现在患者留住ICU的时间，更可能延长到出ICU后，而这个目标就是其价值所在！（做柠要厚道最爱此句！最大化患者更好的预后！为了患者和他/她的家人！）
Take?home message: Excessive deep sedation,even if restricted to initiation of ICU treatment, is associated with worseoutcome for ICU patients: everything should be done to avoid it. We propose anew approach with the acronym eCASH—early Comfort usingAnalgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care—predicatedon the early achievement of pain relief and the maintenance of comfort withminimal sedation being used to facilitate natural sleep, early mobilization and engagement with caregivers and relatives.
Take?home message: 过度的深镇静，即使仅仅是只在ICU治疗的早期阶段，仍与ICU患者不良的预后有关：我们必须竭尽全力去避免！为此，我们提出了新的策略，其取自首字母的组合 eCASH — early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care — 基于通过早期减少疼痛的干预、以最小的镇静维持舒适化、改进自然睡眠质量、早期锻炼以及患者同医护人员及家属共同参与的良好交流。
Developing eCASH
The guiding principles of eCASH are clear andcomponents of the eCASH concept are supported by current guidelines.
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