在“中国医药教育协会感染疾病专业委员会第二届学术大会”感染与危重症分论坛上，上海交通大学附属瑞金医院重症医学科的瞿洪平老师为我们带来《重症患者发生Sepsis，抗感染应该考虑哪些问题》的精彩讲座，以下是小编对演讲内容的要点总结。
整理：小臣
来源：医学界急诊与重症频道
脓毒症是感染合并全身炎症反应综合征（如图1），当脓毒症导致脏器功能不全或组织低灌注时为严重脓毒症，经充分液体复苏后持续存在脓毒症导致低血压可致脓毒性休克，若重症患者发生Sepsis，抗感染应该考虑哪些问题呢？
图 1.
一、如何覆盖病原菌？
初始抗生素治疗需要覆盖可能致病菌，但即使联合使用抗生素治疗也无法覆盖所有致病菌，因此覆盖最有可能的致病菌很重要。
1. 区分感染场所
社区获得性肺炎常见病菌，不同就诊场所，种类有所差异。在 ICU 治疗获得的致病菌相较于门诊治疗、住院治疗等，多是肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜肺军团菌等。（如图2）
图 2.
即便同是院内多重耐药菌感染，不同医疗机构耐药性有差异。（如图3）
图 3.
2. 辨别宿主因素
严重感染的免疫功能低下状态：① 已明确的因素有中性粒细胞缺乏、糖皮质激素应用、免疫抑制药物应用、骨髓移植、急性白血病、放疗或化疗后、AIDS、自身免疫性疾病等； ② 可能的因素有老年、入住ICU、糖尿病、消化道手术后、深静脉导管留置、广谱抗生素应用、PTN等。
免疫抑制可发生于疾病的不同阶段：① 基础疾病有血液系统恶性肿瘤、原发免疫功能障碍、HIV、糖尿病等；② 疾病进展阶段有严重脓毒症、肝功能不全、急性骨髓抑制等；③ 治疗阶段有实体器官移植患者抗排异治疗、长期激素应用、细胞毒药物及放疗、其他免疫抑制药物等。
不同免疫障碍，病原菌感染种类有差异：① 中性粒细胞疾病：典型病原菌主要是金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性菌，革兰阴性菌，曲霉、念珠菌等真菌；② T细胞免疫相关疾病：疱疹病毒、呼吸道病毒，PCP，地方性真菌病，隐球菌，寄生虫：类圆线虫，结核分枝杆菌，诺卡菌；③ B细胞相关免疫疾病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等胞内菌，疱疹病毒等。
重症及免疫功能低下患者，初始广谱抗生素更适合
3. 区分不同感染部位
二、把握用药时机
早期恰当抗生素治疗改善预后（如图4），抗生素剂量因人而异。
图 4.
三、如何正确给药？
图 5. 危重病人药代动力学变化
1. 抗生素剂量调整：关注 PK
分布容积（Vd）：决定负荷剂量关键要素，负荷剂量 = 分布容积 × 目标血药浓度，（体液分布，细菌MIC）；
药物清除率（CI）：决定维持剂量关键要素，药物清除率 = 肾脏清除率 + 非肾脏清除率CInR） × 目标血药浓度，（高肾脏清除率 ARC、AKI…）；
血浆蛋白结合率：血浆蛋白水平降低，增加药物清除率及分布容积。
2. 重症患者个体化剂量调整
图 6.
3. 不同抗生素种类，不同给药剂量调整。（抗生素PD参数指导给药方法）
图 7.
4. 不同病原菌感染，抗生素剂量不同
喹诺酮类抗生素，针对不同细菌，需要不同 AUC/MIC 比率，AUC:MIC 大于等于 30 againstG+，AUC:MIC 大于等于 125 againstG+
P.aeruginosa-HAP：环丙沙星 400 mg q8h，左氧氟沙星 750 mg qd。
5. 不同感染部位，抗生素选择种类不同
① 继发性腹膜炎早期病原菌和抗生素选择特点
早期病原菌特点：常见致病菌，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等肠道菌群；少见致病菌非发酵革兰阴性杆菌及耐药革兰阴性球菌。
抗生素选择特点：主要覆盖大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的革兰阴性杆菌。
② 生理屏障：血-脑、血-胰腺、血-眼、血-前列腺屏障。
③ 解剖结构改变：局部解剖受损，如肺囊性纤维化；糖尿病，血管病变、穿透力、耐药菌；生物被摸，血栓形成、植入物；脓毒性休克患者药物组织浓度可降低5-10倍。
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