腰椎间盘突出症的X线诊断
腰椎间盘突出症的诊断依靠详细询问病史，仔细检查体征和影像学检查，其中X线检查在诊断腰椎问盘突出，仍不失为重要的参考依据。
腰椎平片的检查，在诊断腰椎间盘突出症，是不可缺少的步骤。这除了作为诊断此症的参考外，同时也可排除腰椎化脓性炎症、结核、原发肿瘤和转移癌等。这些非腰椎问盘病变的疾患，在一般常规腰椎摄片中，发现可高达2％～3％以上。临床医师要求作X线检查，应该将病史和体检的结果，在摄片申请单上填写清楚。更应写明摄片的要求。放射线科医师做出X线的诊断，离不开参照临床医师的意见。如临床医师疑为腰椎失稳。则需取腰椎屈、伸位的功能性摄片检查始能发现。另一方面，临床医师申请摄片，也只有实属必要时才进行摄片。腰椎摄片，仅一次侧位摄片接受放射量可达2y，此放射量约为胸片接受放射量的15倍。
一、腰椎平片
腰椎间盘突出症的病人，在腰椎平片可示完全正常，但也有一部分病人可显示以下征象：
(一)腰椎正位片
在腰椎问盘突出时，正位片腰椎可呈侧弯。侧弯多见于L5椎间盘突出，而另一好发部位L5,S1椎间盘突出，则很少或没有侧弯。侧弯可凸向患侧，也可凸向健侧。这需视突出的髓核与神经根的关系。髓核位于神经根内侧，则腰椎侧弯凸向健侧；当髓核位于神经根外侧，则腰椎侧弯凸向患侧。此规律从本院观察多适于L5椎间盘突出，而L5,S1椎间盘突出有脊柱侧弯时，仅有2／3病例符合此规律。观察椎间隙也示左右不等宽，侧弯凸侧的椎间隙增宽。但是这种左右间隙的改变或上下椎间隙不等宽的改变，并无诊断椎问盘突出症的意义，实际上仅反映了腰椎保护性姿态。
关于腰椎正位片中腰椎棘突偏斜在诊断腰椎间盘突出症的意义，存在着不同的认识。有人认为腰椎棘突偏斜，不仅是腰椎问盘突出症的一个体征，而且也将其作为八大类型分型的依据。贵阳医学院中西医结合腰痛防治小组探讨了腰椎棘突偏斜与腰痛的关系，将505例成年人分作两组，有腰痛者403例，无腰痛者102例。结果两组棘突偏歪的发生率基本一致。该小组又测量了单个L4及k椎骨115个，棘突偏歪者占80个。青岛医学院观察了100个腰椎骨标本，发现棘突居中者仅占38％；对30副腰椎复原骨标本观察，棘突呈直线排列的为23.3％，余者棘突则呈侧移位、成角、弯曲等。从一般腰背痛腰椎片427例和临床诊断腰椎问盘突出症1OO例腰椎片比较，前者棘偏斜出现率为30.O％，后者为31.3％。两者无明显差别。从以上解剖的检查结果，可认为棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出症的依据。
(二)腰椎侧位片
腰椎侧位片对诊断腰椎问盘突出症价值较大。正常腰椎前凸是由无病损的、完整的椎间盘维持。从侧位片所见，腰椎间盘呈前宽后窄的楔形，这样保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度，除L5,S1间隙以外，均是下一间隙较上一间隙为宽。即L4,5间隙较L3,4问隙为宽；L3,4间隙较L2,3间隙为宽，依次类推。在腰椎间盘突出时，可表现除L5、S1问隙以外，下一间隙较上一间隙为窄。
当腰椎间盘突出时，腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚而反常后凸，这是由于为了减轻神经根受压所致的疼痛，而造成的继发性畸形。椎间隙表现前窄后宽，这常是腰椎间盘纤维环不完全破裂，髓核凸出。当椎间隙减小或明显狭窄，则是纤维环破裂髓核突出。腰椎间盘突出症手术病人300例的X线平片结果。L4,5椎间盘突出，椎间隙正常占59％。明显狭窄占25％；L5,S1椎间盘突出，椎间隙正常占64％，明显狭窄占16％。
腰椎间隙改变，椎间隙变小或明显狭窄，也可为正常的生理退变表现。虽然X线平片上有变化，却无腰椎间盘突出症的临床征象。在不加选择、不同年龄组的尸体上作椎间盘造影，发现年龄组14～3 4岁的椎间盘9 O％属正常。随着年龄增长，退变率增加，至6O岁时仅5％正常。
椎问盘退变开始，相邻椎体间出现异常运动，使椎问盘纤维环的外层纤维受到牵引性劳损，在椎体前缘形成骨刺，称为牵引性骨刺。由于外层纤维环附着在骺环以外 1 mm处，所以骨刺呈水平方向突起。由此征象意味着存在椎体不稳定因素。这种牵引性骨刺，有别于临床常见的爪形骨刺，爪形骨刺从椎体边缘延伸到椎间盘和前纵韧带的部分，形态上呈爪形或鸟嘴形，并且两相邻的爪形骨刺相连，构成椎体之间的骨桥。这些骨刺、骨桥是因椎体边缘骨膜剥脱，骨膜下新骨形成所致。
腰椎间盘突出在临床上亦可造成腰椎不稳，检查时腰椎屈伸位动态X线片检查。当椎间隙屈伸位成角超过15度或位移超过3mm，即诊断腰椎不稳。
腰椎盘突出，使腰椎关节突关节半脱位，引起退行性腰椎滑脱或称为假性腰椎滑脱。临床上最常见部位在L4和L5椎体问。这种椎体移位滑脱与临床常见的椎弓崩裂后的滑脱方向相反，也即下一椎体向前移位超过上一椎体，故又称反滑脱。退行性滑脱亦可表现为上一椎体向前移位。这种移位在早期，能从功能性腰椎摄片时发现，当前屈位时，椎体滑向前方。后期在直立位时，椎体即示有前方滑脱。由于关节突关节的关节囊相应发生松弛，关节突关节半脱位，腰椎运动时过度负荷，关节面磨损，最后可导致严重的关节突关节骨关节炎。在X线片上表现为关节突肥大，骨质密度增加、硬化。
在侧位片中，发现椎间盘内的真空现象 。表现为常在L5,S1椎间隙内，出现透亮的气体裂隙，并伴有明显的椎间隙狭窄。在脊柱和退变的椎间盘负荷下，引起椎问盘出现裂隙状破裂。当脊柱在牵引或其他情况下突然减压，在椎间盘裂隙状破口内成为低压，改变了溶解有组织液中气态的氧、二氧化碳和氮的浓度，使气体溢出在X线片椎问隙部位出现线状透亮区域。 气体出现的部位，表示椎间盘内裂隙形成的部位及范围。随纤维环的由内向外破裂，椎间盘内气体可由中心部位延至周围部位，若继续发展可一直延及软骨终板。表现在椎体前缘有短而呈线型透光气体聚集现象，但较髓核内气体聚集少。有人认为这是血液内气体弥散到“真空"的椎问盘内，也有人认为是椎间盘内部分“真空”，使周围的液体蒸发而形成气体。这种椎间盘内的透亮区域，当腰椎过伸位时，增加了椎间隙宽度，则更为明显。出现真空现象时并无髓核突入椎体内的征象。观察了2419份腰骶椎X线片，发现椎问盘内有气体的占2.26％，大多在L5,S1间隙的地方部分。L4,L5椎间隙占71.2％，此与腰椎问盘突出好发部位一致。如果椎问隙不对称的狭窄，则气体集中在狭窄的一侧。这种真空现象有时也可出现在多个椎间隙。气体的形态不规则，轮廓模糊不清。这种气体影像需与腹腔内的空腔脏器气体相区别。
腰椎问盘突出如果病理改变是在软骨终板破裂，髓核可经此裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为Schmorl结节。Schmorl结节可出现在1个或多个椎间隙。如果髓核突出，经软骨终板边缘突人椎体，则有X线片示椎体邻近椎间隙处前上缘或前下缘有一游离小骨块。有的学者认为此是椎体第二化骨核未愈合。无论Schmorl结节或经椎体前缘髓核突出，由于并不压迫神经根，不出现典型的坐骨神经痛症状，故不能做出腰椎问盘突出症的临床诊断。
在侧位片上有时可见椎间盘钙化现象。文献中报告至今已有1OO余例，多发生于儿童，以颈椎最多。在腰椎间盘病变或突出时，可表现髓核钙化，也可表现前后侧纤维环钙化。髓核钙化可出现腰部活动僵硬的症状。纤维环钙化必定减小椎管容积，可出现神经根受压的征象。
(三)腰椎斜位片
腰椎间盘突出时，斜位片并无特异性参考价值，但是对排除可引起类似症状的腰椎弓根处病变是有意义的，如腰椎椎弓峡部不连、椎弓根部肿瘤等，同时也可明确左、右侧腰椎弓根部情况。
腰椎间盘突出症的C T检查
计算机体层扫描(computed tomography，CT)是1969年由Hounsfield首先设计成功。1972年由EMI公司推出世界第一台CT机。经Ambrose应用于临床取得满意的效果，于1972年首次在英国放射学术会议上报道，1973年在英国放射学杂志上发表。1974年Ladleg设计成全身CT装置。因此，在1979年Hounsfield获诺贝尔医学生物学奖。由于CT对腰椎间盘突出症的检查方便、迅速、安全、无痛苦，图像清晰，密度分辨力高和解剖关系清楚等优点，得到广泛的临床应用，为骨科提供了重要的影像学检查。
一、CT成像的基本原理及概念
(一)CT原理
CT成像由X线发生、X线检测、电子计算机和操作控制四部分组成。CT检查是对人体某些器官的薄层(1～1Omm)扫描，这种图像不是X线直接照出来的，而是通过由检测器接收的信号，经模拟数字转换器(analog/digital converter A／D)转换成为计算机所需要的数字，这些数字先由计算机处理并行空间编码，得出该层面的数字矩阵(digital matrix)然后再经数字/模拟转换器(digital/analogconverter D/A)，将数字矩阵中的每一个数字，转换为模拟灰度的小立方体，即象素(pixel)，这些象素输送到监示器屏幕上，即可显示出重建后的CT图像。
目前CT机已发展到第5代。第1、2代CT的X线球管为固定阳极，现已淘汰。目前我国使用的CT多为第3,4代，X线球管为旋转阳极，检测器数百个，只作旋转扫描，扫描时间为1～5秒，适用于全身各部位。第4代CT机，又称螺旋CT。其检测器多达1OOO～4OOO余个，固定安装在扫描机架四周，形成一检测器环或检测器矩阵，球管位于环内或环外。扫描时仅X线球管绕患者旋转，扫描时间约为1～5秒。球管旋转同时，检查台面不断前进，即形成螺旋CT。第5代CT是电子束体层成像系统，或为第4代CT的改型，它没有球管和检测器转动，扫描速度是一般CT的数倍至数十倍，最快的扫描速度为O.O5秒/层。
(二)CT成像的概念
1．窗宽与窗位 CT图像上密度的高低，是以CT值来表示的。CT值是从人体不同组织、器官吸收X线后的衰减系数，即肛值换算而来，作为表达组织密度的统一单位。CT值的单位为Hu(hounsfield unit)。
μm为被测物质的衰减系数，μw为水的衰减系数。CT值虽然可反映衰减系数，但并非是绝对值，而是以水的CT值为零的相对值。低于水的密度CT值为负值，高于水的密度CT值为正值。人体组织的CT值范围可达2OOO个分度，其中骨的密度最高，CT值可达+1OOO Hu，含空气的器官密度最低，CT值为-1OOO Hu。CT值不是绝对不变的，可随管电压的变化而改变，不同机器所测得也可略有差已升。
人体组织的CT值范围为2OOO个分度，在阴极射线管上用2OOO个不同灰阶来显示2OOO个分度，但人眼仅能分辨16个灰阶，用这16个灰阶把2OOO个CT值全部反映出来，则所能分辨的CT值为2OOO／16即125 H u。如果两种组织的CT值差别小于125 Hu，人眼即不能分辨。为了提高组织结构细节的显示，CT值差别小于125 Hu的组织能够显示出来，就必须改变窗宽、窗位。
窗宽是指包括1 6个灰阶的CT值范围。如窗宽用1OO H u时，则可分辨的CT值范围为100／16，即6.25 Hu，两种组织CT值差别在6.25 H u以上，亦可分辨。
窗位是指所检查组织为中心位置水平的CT值。也就是窗宽所表示CT值范围的中点。如脑组织，CT值为+35 Hu，检查时窗位可调至+35 H u。脂肪组织CT值为-5O H u，检查时窗位可调至-5O Hu。窗宽和窗位是通过计算机按照需要自动调节。提高窗位，阴极射线管上所显示的图像变黑，降低窗位图像则变白。加大窗宽，阴极射线管上所显示的图像层次增加，但组织对比减少，细节显示较差。
脊柱本身结构复杂，检查时以脊髓代表软组织，以椎体代表骨组织，所以观察椎管内病变，窗宽35O～5OO Hu之间，窗位40～5O Hu之间，称为软组织窗。观察骨结构时，窗宽15OO～2OOO Hu之间，窗位240～35O Hu之间，称为骨窗。
2．CT的分辨率 CT的分辨率是判断CT性能和图像质量的重要参数。可分为两种：
(1)空间分辨率(spatial resolution)：系指能鉴别某一结构大小的能力，即物体的空间几何尺寸的最小极限。数值越小越好，如O.5 mm要比O.75 mm好，但它受象素的大小、X线球管的性能及运算方式等因素的影响；
(2)密度分辨率(density resolution)：系表示能够区分两种物质密度差别的程度。CT对两种物质的密度差等于O.5％时可以分辨，而普通X线只能在差别5％以上才能区分。但空间分辨率和密度分辨率又是相互制约的，数字矩阵越大和象素越小，可提高空间分辨率，图像越清晰。但此时单位容积所获光子量按比例减小，必然使密度分辨率下降，否则必须加大X线的能量，使受检查者接收的X线量势必加大。
二、腰椎C T检查方法和扫描技术
(一)普通扫描
无任何外加因素进行多层面轴状位的连续扫描称普通扫描或称平扫。做腰椎常规扫描取仰卧位，同时为减少因腰椎正常的生理前突所造成的伪影，采用双膝屈曲位和垫高双腿。先摄正位或侧位像定位(一般采用侧位定位法)，以便确定扫描部位及主机架的最佳倾角。根据临床和病理情况不同，腰椎常用的扫描方法有三种：
1．连续扫描 取5mm层厚，5mm层距，主机架呈垂直位置，扫描观察区。该方法主要用于要检查部位的骨及软组织结构。特别对骨结构异常如椎管狭窄、小关节病变、椎弓崩裂、肿瘤、炎症、结核等。
2．重叠扫描 取5 mm层厚，3mm层距。主机架平面与椎间盘平面平行。每个椎问盘扫3～5层，其中上下两层位于椎间隙上下骨质内。一般扫描L3,L4,5和L5,S1椎间隙。根据需要可加扫L2和L3椎间隙。观察椎间盘、小关节、黄韧带、神经根、侧隐窝等。此为椎间盘病变的常规检查方法。
3．薄层扫描 层厚为2mm，间隔2mm。主机架平面与椎间盘平面平行。当椎问隙变窄或需精确扫描时采用此法。
(二)增强扫描
静脉注射造影剂后，进行扫描的方法称增强扫描或称强化扫描。血供丰富的组织明显，椎问盘组织无明显变化。脊髓与脊柱病变增强扫描效果不如颅脑系统显著。
(三)CT腰椎三维重建
CT只能对腰椎进行横断位扫描，其图像也仅是前后左右的二维图像，重建可显示矢状位、轴状位和冠状位三维图像。采用薄层扫描，范围从上一椎体椎弓根下缘到下一椎体椎弓根上缘，必要时增加扫描层面。扫描线尽量与椎间隙平行。扫描后采用脊柱三维重建软件进行处理显像。
(四)椎管造影CT扫描
在蛛网膜下腔内注入含碘的水溶性造影剂后，再行脊柱CT扫描的方法，常用的造影剂有()mnipaque、Isovist等。多用于脊髓病变或椎管内病变。造影剂的浓度一般为2OO～3OOmg／ml，剂量为1O～15 ml。让病人平卧4～6小时，使造影剂在椎管内很好地弥散，行CT扫描的一种检查方法。CTM的优点在于造影剂可弥散均匀的填满蛛网膜下腔，清晰的构划出脊髓、脊神经及终丝的形态，以便测量脊髓的大小、蛛网膜下腔的宽窄等。注人造影剂后，不可立即进行CT扫描，此时造影剂一方面浓度太高，神经根等组织不易显示，另一方面弥散不均，可能出现伪像，影响诊断。
(五)椎间盘造影CT扫描
是在椎间盘内注入造影剂后，再作CT扫描的方法，用于诊断椎间盘病变。一般采用非离子陛含碘造影剂，每个椎问盘注入1.5～3.Oml，1～3小时后扫描。目前随着躲I技术的发展，其对一般椎间盘突出的诊断价值已经降低，但它对椎间孔和孔外型椎间盘突出以及椎间盘源性下腰痛有及其重要的诊断价值。
三、腰椎C T正常表现
CT是以多平面成像方式，作为腰骶椎检查。CT对确定脊柱骨性成分的细节最为清晰，能从影像学上精确的测量椎管的大小、椎骨的病变和脊髓神经根的形态。
(一)椎骨:可显示椎体、椎弓、椎板、棘突、横突、上下关节突等。椎体由周缘很薄的骨皮质及其内部呈蜂窝状的骨松质组成。在轴状位椎体呈卵圆形或肾形，其后缘略平直或凹陷。在椎弓层面，椎管呈环状骨性结构，而在椎板层面，椎骨呈不完整的环状结构。在CT轴状位，骶骨上部较宽，向下逐渐变小，骶骨的两侧耳状关节面与髂骨构成关节，在CT图像上清楚地显示骶髂关节间隙。
(二)椎间盘:椎间盘由纤维环、髓核及其上下软骨终板组成。通常椎问盘的周缘CT值比地方高。L2～L3椎间盘的厚度约在8～13 mm之间，L5,S1椎问盘厚度小于1Omm。CT检查时，应先作CT腰椎和椎间盘定位片，层厚为3 mm以下，方可清晰显示椎问盘形态。L3至L4～L5椎间盘形态大致相似，呈肾形，CT值在5O～11O H u左右。年轻人椎间盘后缘略凹，凹陷部分与后纵韧带的走行一致，随年龄的增长，后缘可变平直，与椎间盘的退变有关。L5,S1椎间盘在CT图像上与其他椎问盘表现不同，呈后缘较平直或轻度膨出。
(三)关节突关节及韧带
由上、下关节突构成的关节突关节，在CT图像可显示出关节突问隙，正常情况下此间隙约为2～4mm。当退变时可见关节突关节增生内聚，构成椎管狭窄之因素。关节囊钙化亦可造成神经根管狭窄。
前纵韧带覆盖在椎体和椎问盘的前缘和侧缘，后纵韧带覆盖在椎体及椎间盘的后缘，在CT图像上一般很难与椎体及椎间盘相区分，只有发生钙化时，可清楚显示高密度影像。
黄韧带为一弹性韧带，位于椎板间隙的前部，在CT图像上的密度介于硬膜囊和椎间盘，与肌肉的CT值相似。腰椎黄韧带的厚度约在3～5 mm，较颈段、胸段黄韧带厚。
位于棘突问的棘间韧带由于其邻近脂肪组织的衬托，在适当的层面可以显示其较高的纤维组织密度。
(四)腰椎椎管及其内的CT正常表现
腰椎椎骨的椎孔相连形成椎管，不同节段椎管的形态不一。在L1,L2椎管多呈卵圆形，L3、L4约为三角形，L5多呈三叶形，腰椎椎管前后径平均为17 mm，横径平均为24 mm。L5和L5,S1侧椎管为侧隐窝，CT图像清楚显示。在骨性椎管和硬脊膜之间为硬膜外间隙，硬脊膜于蛛网膜之间的潜在间隙为硬膜下腔，蛛网膜内侧为蛛网膜下腔。硬膜外间隙含有神经血管脂肪和结缔组织。椎内静脉丛分布于椎管和硬脊膜之间。在CT平扫时这些椎内静脉丛不易与周围组织相区别，但增强扫描时，可使硬膜外间隙明显增强。在硬膜囊的前方和前外侧见到较明显的脂肪，尤其在侧隐窝处其硬膜外脂肪可达3～4 mm厚。由于在神经孔附近有较多的脂肪组织，在低密度的脂肪组织的衬托下，常使神经根及其根鞘在这些部位得以显示。在神经根发出部位可见增大的背根神经节。 (五)腰椎CT三维重建
上下椎体排列有序，椎间隙无狭窄，椎管连续，椎管内无突人其中的软组织影，骶骨CT三维重建可见。
(六)腰椎CTM的正常表现
CTM上可以清楚地显示出脊髓、神经根和终丝等的形态，脊髓的前地方沟等也可以在CTM上显示，并可以对脊髓和蛛网膜下腔进行准确的测量。在L。椎体高度可显示腰膨人，在L2椎体高度以下脊髓逐渐变细，成脊髓圆锥，再下则成为终丝。在CTM上可清楚地显示低密度的脊髓圆锥和终丝位于椎管地方，马尾神经根呈小点状围绕在周围，常呈V字形或W形排列。各神经根的排列和分布比较均匀。在CTM的神经根穿出平面，可清楚地显示脊髓神经的前根和后根，呈现条状低密度影，并可见在近椎间孔处相连合成为脊神经。
四、腰椎间盘突出C T征象
腰椎间盘突出可表现为椎间盘突出本身形态的变化，以及对椎管内组织结构形态的变化。
(一)椎间盘突出本身形态的变化
1．椎间盘后缘变形 正常情况下椎问盘后缘与骨性关节面板的边缘平行，在髓核突出时，椎间盘后缘有一局部突出，根据局部改变的性质可区分为椎问盘破裂与弥漫性膨出，后者为退行性变的一种早期征象。
2．椎间盘突出形态 为硬膜外间隙中的软组织密度影。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪的密度，硬膜外问隙中的软组织密度影代表突出的椎间盘组织的大小和位置。当突出组织较小，而后纵韧带完整时，其突出组织影与椎间盘影相连续，此在显示椎间盘本身的层面上才可见到。当突出组织较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示突出组织密度。当突出组织已破裂到后纵韧带外面，且与椎问盘失去连续性游离时，可出现类似的情况。根据椎问盘破裂的部位，突出组织可能位于中线或后外侧缘，若破裂完全发生在椎间盘外侧缘，突出组织密度则位于椎间孔内或其外。
3.突出的髓核钙化 髓核长期突出时，突出物的软组织密度内有衰减值增高的区域。
4．许莫结节(Schmorl nodule) 为突入椎体的髓核，在CT上表现为椎体中出现围以骨硬化带的低密度灶，可偏左或偏右。形状为类圆形或不规则形。Schmorl结节以单发多见，亦可为2个，3～5个者少见。
(六)腰椎CTM的正常表现
CTM上可以清楚地显示出脊髓、神经根和终丝等的形态，脊髓的前地方沟等也可以在CTM上显示，并可以对脊髓和蛛网膜下腔进行准确的测量。在L3椎体高度可显示腰膨。
5．骨性椎管内的真空现象 髓核本身的脱水和变性，使髓核内积气称真空现象。椎间盘内气体的存在为一种变性征象，并不意味着突出，26％～5O％的成年人行脊柱CT检查时，发现有真空现象。只有当气体位于椎间盘后缘以外时，方可诊断为突出。
6．椎间盘突出矢状位重建 呈突入椎管的软组织密度阴影，该阴影纵径长度超过椎间隙高度，椎问盘并不以原厚度水平后突，而是分三种情况：
(1)突入椎管后既向上又向下移位超出椎间盘高度，但超出不多，突出部分与椎问盘仍紧密相连，向上向下移动的程度较轻，说明椎问盘仍被包绕。
(2)椎间盘单纯向上或向下移位。突出物上下径较大，前后径较小，此时纤维环多破裂。
(3)突出物与原椎间盘已分离，呈游离状态，说明髓核已游离于椎管内。
7．椎间盘造影CT扫描(computed tomography discography，CTD)。
(二)腰椎间盘突出对椎管内组织结构形态的变化
1．硬膜外脂肪移位 腰椎间盘突出好发部位的下腰椎区域是硬脊膜囊变小的L4，5和L5 S。平面，通常有丰富的硬膜外脂肪。正常的硬膜外透亮区其形态和大小对称。椎问盘纤维环破裂时，呈软组织密度突出的髓核，替代了低密度的硬膜外脂肪。在椎间盘破裂的平面上，两侧相比，透亮区域呈不对称。
2．硬脊膜囊变形 硬脊膜及其内容物的密度低于椎问盘，在上腰段整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系分界面清楚，界面形态与椎管和椎间盘后缘一致。在上腰段通常呈弧形，L4平面呈平直，在L5,S1平面略凸。当椎间盘突出时，依据突出椎间盘组织大小，发生不同程度和不同形态的硬膜囊变形。
3．神经根的压迫和移位 正常情况下的神经根在硬膜外脂肪的衬托下表现为软组织密度，位于椎管内。在椎弓根下方的平面上，位于椎间孔内。当椎间盘组织侧突出时，神经根影可向后移位或为突出组织覆盖。
4．椎管造影CT检查(CTM) 腰椎间盘突出的CTM征象为：由于造影剂可以清晰的显示出蛛网膜下腔间隙，因此在椎间盘突出时，蛛网膜下腔内可出现由突出的椎问盘而形成不规则充盈缺损。按其突出的类型，可见四种表现：
(1)骨性椎管前方正中或者前外侧方出现充盈缺损影，被造影剂增强的硬脊膜囊变扁或呈逗点状，并可偏向一侧。神经根受压移位或不显影。
(2)较大的突出时，整个硬膜囊被突出物所占据。硬膜囊前间隙中脂肪组织影消失。通过突出物影可准确地测量出突出的椎间盘形态和大小。
(3)神经根水肿增粗，神经根受压时神经根袖不显影。
(4)突出的间盘可有游离或钙化。
五、腰椎间盘突出症的区域定位
当前影像诊断学的发展，使对突出的腰椎间盘病理、形态、部位、大小和毗邻关系较前有了更确切的了解，为在治疗前建立椎间盘突出的三维立体概念创造了条件。在此基础上提出腰椎问盘突出的区域定位，以便做出更精确的诊断，为病情严重程度的评估和治疗的选择以及评定疗效建立客观的标准。
(一)区域定位的概念
1．腰椎运动节段 腰椎问盘突出症涉及腰椎运动节段。Junghanns将由椎间盘及其上、下椎骨构成的单元命名为脊柱运动节段。在腰椎则为腰椎运动节段。此腰椎节段的椎管内为神经根、硬脊膜囊、马尾神经，与其毗邻的结构为关节突、黄韧带、后纵韧带、椎体后缘及椎间盘。单一椎间盘突出涉及到一个腰椎运动节段，多发椎间盘突出则涉及多个腰椎运动节段。
2．区域定位的划分 依据腰椎间盘突出的病理和程度，突出的椎间盘组织可在腰椎运动节段椎管内的任何部位。从三维立体来表达，即突出椎间盘组织在矢状位、水平位和冠状位均有相应的位置。
(1)矢状位：分为三个层面：
1)椎间盘层面称为Ⅰ层面；
2)椎间盘上层面即上一椎体的椎弓根下切迹椎体平面至椎间盘上界，此层高约为椎体高度的1／3，称为Ⅱ层面；
3)椎间盘下层面为椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹椎体平面，此层高约为椎体高度的2／3，亦称为Ⅲ层面。
(2)水平位：以椎体后缘为界分为1、2、3、4区。1、2区为两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分为三等份：中1／3即为1区，左、右1／3为左、右侧2区。1区称为地方区；2区称为旁地方区；3区称为外侧区，为椎弓根内、外界之间，亦即在椎间孔界之间；4区称为极外侧区，为椎弓根外侧以外。旁地方区、外侧区和极外侧区尚有左、右侧之分。
(3)额状位：从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径，将此矢径分为四等份，分别命名为a域、b域、c域和d域。I层面和Ⅱ层面均有相同的区和域。Ⅲ层面即椎间盘下层面，该处的外侧区即3区被椎弓根所占，为无实际区域的空间区。
(二)CT确定区域定位
从MRI观察椎间盘突出的三维立体概念已不困难。CT若无特殊三维重建图像软件难以观察到腰椎运动节段的矢状面图像，但能从水平面图像来确定矢状位椎间盘上、下层面和椎间盘层面的椎间盘突出。此三层面因为不同组织的CT值可显示出不同的图像。
L3-4和L4-5运动节段：
1．椎间盘上层面(Ⅱ层面) 可见椎体，在椎间孔处能见神经根影。
2．椎间盘层面(T层面) 可见椎间盘组织，在椎间孔内能见硬膜囊，但不能见游离神经根影。
3．椎间盘下层面(Ⅲ层面) 可见椎体与椎弓相连，部分椎间内可见神经根影。
L5-S1运动节段：
1．椎间盘上层面(Ⅱ层面) 可见椎体，在椎问孔处能见神经根影。
2．椎间盘层面(T层面) 可见椎间盘组织，在椎间孔内可见或不可见神经根影。
3．椎间盘下层面(Ⅲ层面) 可见骶骨椎体和椎弓，在椎问孔内可见神经根影。
依据上述CT不同层面所见，即可了解突出椎间盘组织在椎管矢状面上所占据的位置，同时也从层孔面中确定突出椎间盘所占的区和域。
--------转载
你的人生握不住，就任凭日月星辰摆布。
长江后浪推前浪，总能量出水几丈。万丈深渊终有底，唯有人心无短长。
世间万事万物都是轮回的，只有一样东西不会轮回，那就是痛苦。
我不做珍珠，所以我不会痛苦。我愿意做一堆泥土，只要有人踏过去，我就成了一条路。
