牙列缺失是常见的且临床修复较困难的一种缺牙类型。牙列缺失会严重影响咀嚼、美观、辅助发音、生理刺激等功能，会对患者身心带来较大影响。且随着时间的推移，无牙颌患者的牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节和肌肉神经都会发生进一步的改变。因此，一旦缺牙应及时修复。
牙列缺失的修复方式为全口义齿，而全口义齿的固位、稳定、支持是成功修复的关键。固位是指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力；稳定是指义齿对抗水平脱位的能力；支持是指支持组织承受垂直咬合力的能力。传统的全口义齿主要靠基托适宜的伸展、良好的边缘封闭获得固位力；靠合理的咬合关系、人工牙的位置和磨光面的形态来获得足够的稳定性；靠基托足够的伸展以及密合度来获得支持力。只有具有良好固位、稳定和支持的全口义齿才能恢复患者原有天然牙的部分功能。随着种植技术的临床应用，种植体可以有效地解决全口义齿的固位、稳定及支持问题。
全口义齿修复过程中，下颌义齿常常存在诸如稳定性差、固位力差、支持力差、神经肌肉控制差等问题。那么，哪些因素会影响无牙颌义齿的固位、稳定与支持？随着患者年龄的增长以及义齿老化，这些因素还有哪些变化？常规义齿解决不了时，种植体如何促进义齿的固位、稳定与支持？
我们知道，牙槽嵴表面角化黏膜区域是义齿的主承托区，其面积越大越能为义齿提供良好的支持。对于下颌无牙颌，其牙槽嵴面积较上颌小，牙槽骨吸收较快。对于吸收严重的下颌，仅颊棚区和磨牙后垫是下颌义齿的主承托区，且随着牙槽骨高度的降低，义齿抗侧方摆动的能力降低，同时义齿边缘可动黏膜随着舌体及唇颊黏膜的运动影响义齿的伸展及固位。因此，下颌全口义齿的固位、稳定、支持等均不及上颌全口义齿。
根据无牙颌牙槽嵴的形态，可将下颌牙槽骨吸收程度分为四级（表1）。牙槽骨吸收首先表现在宽度的变窄，影响下颌义齿的支持，继而表现在高度的降低，进一步影响义齿支持、固位及稳定。
此外，患者舌体的位置、口底状态（下颌舌骨后凹的深度）亦影响下颌全口义齿的固位、稳定和患者对义齿的控制。若患者舌体后移，口底抬高，则影响义齿舌侧翼缘的伸展，进而影响义齿的稳定、固位和患者对义齿的控制；若患者舌体处于前伸下压位置，再结合基托的凹面形将有利于义齿的固位。
神经肌肉控制能力也会影响下颌义齿固位及稳定，一些患者可以很好地控制下颌全口义齿并行使咀嚼功能，而不受牙槽嵴条件及义齿设计形态的影响。对于一些神经肌肉控制能力较差的患者，尤其是老年患者，即便牙槽嵴条件较好，也会影响义齿的固位。对于这一类患者可以通过种植义齿而获得良好的固位与稳定。
关于无牙颌种植义齿效果是不是有一些循证医学证据呢？如何证明我们推荐的治疗方案是否有效？对于无牙颌患者，与传统全口义齿相比，种植义齿是否是最佳的选择？
目前，已有大量关于传统全口义齿与种植义齿的功能（客观）和感觉（主观）对比的前瞻性、随机临床试验研究发表。
对于传统全口义齿，伯格（Berg，1998）、斯梅什雷（Smesley，1989）、卡普图尔（Kapur，1997）等学者的多项研究表明，经传统全口义齿修复后，66.7%的患者完全满意、25.6%的患者基本满意、7.7%的患者不满意。
戈特曼（Geertman，1994、1996）的研究表明，对于下颌骨严重吸收（＜15 mm）、传统义齿存在问题（＞90%患者表示不满意）的患者，行种植覆盖义齿（IOD）修复后，显著增加患者满意度、提高咀嚼效能。IOD又可分为种植辅助覆盖义齿和种植支持覆盖义齿，二者相比，在患者满意度、主观咀嚼能力无显著差异；接受TMI（2颗种植体）和IMZ（4个基桩）修复患者的客观咀嚼能力无显著差异；IMZ与全口义齿（CD）相比，有显著差异。
(一)分类
下颌种植义齿一般分为种植覆盖义齿和种植支持固定义齿两大类（图1 ）。其中，种植覆盖义齿又分为种植辅助覆盖义齿和种植支持覆盖义齿。
图1 种植覆盖义齿和种植支持固定义齿示意图（图片来自网络）
下颌无牙颌种植体辅助覆盖义齿——杆卡式，在加强义齿固位、稳定、支持、控制方面有显著优势，且种植失败率几乎为零，患者容易接受，费用合理，操作相对简单。
（二）杆卡式种植覆盖义齿的设计
杆卡式种植修复是通过连接杆将两颗种植体连接，当义齿后部产生咬合力时，义齿以杆为长轴旋转；义齿前牙区咬合力由种植体承担，而义齿后牙区咬合力由磨牙后垫和颊棚区承担。杆卡关节处呈圆形，可以允许义齿受力后转动。
下颌前牙区，通常有5个位点可以进行种植（图2），一般选择将种植体放在尖牙或第一前磨牙的位置，连接杆长轴可以保证与义齿旋转的轴平行，并且与中线垂直，连接杆与黏膜间留有1~2 mm间隙以利口腔卫生维护（图3）。两颗种植体间的距离一般为20 mm，放置两颗卡会有更好的稳定，因此杆的长度至少为14 mm。两颗种植体间的距离过远，导致杆过长，并无益处，或影响前牙的排列，影响义齿形态，或产生悬臂。
图2 植体位置
图3 杆的位置
当下颌牙槽嵴吸收严重时，移动黏膜附丽较高，种植体周围为增生松软软组织，易造成种植体周围炎，影响种植体寿命。因此，对于种植体周围缺乏角化黏膜者，可在二期手术时通过黏膜下层切除术、角化黏膜移植手术予以解决。
为了增加固位，有些设计在连接杆远中位置增加太极扣（easy reach attachment，ERA），虽然可以增强义齿固位，但费用也相应增加；不建议使用3颗种植体，因为与使用2颗种植体相比，其固位并无显著增强，且该位点种植体失败率几乎为零，因此没有必要多植入一颗种植体。
总之，杆卡式种植体可以为下颌无牙颌义齿提供更好的稳定性、更好的固位力、更好的支持力、更方便患者维护、更平衡的负载力等优点，但与常规全口义齿相比花费较多，对技工要求更高。
（未完，待续......）
张玉梅，女，博士。口腔医院修复科副主任，教授、主任医师，博士研究生导师。兼任中华口腔医学会口腔修复专业委员会常委，中华口腔医学会口腔材料学专业委员会常委，《实用口腔医学杂志》、《上海口腔医学杂志》、《口腔材料与器械杂志》和《牙体牙髓牙周病学杂志》编委。
一直从事口腔修复学医疗、教学和科研工作。先后主持获得国家自然科学基金4项，省、市基金3项。参加完成了国家“863”项目、国家“十五”科技攻关课题等项目。已发表学术论文100余篇，其中被SCI收录30篇，主译专著2部，副主编专著1部。获得军队医疗成果一等奖1项、陕西省科技进步一等奖、二等奖、三等奖各1项。掌握临床各类义齿修复技术，在全口义齿规范化操作及提高义齿质量方面做了大量工作，参编第七版《口腔修复学》全国规划教材。
（详见“中国医学论坛报·今日口腔”第81期03~04版）
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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