介入放射学 | 桡入路外周介入专家共识核心内容

桡动脉入路（TRA）的优势及局限性共识：

（1）TRA有局部严重并发症较少、减少住院时间、经济、舒适等优势；

（2）对于桡动脉纤细（女性）、存在解剖学变异或需要使用≥7Fr导管鞘患者，行外周介入诊疗时应慎重选择TRA；选择TRA需完善术前评估；建议常规备股动脉入路。

解剖学特征共识：

（1）TRA术前应仔细评估桡动脉的代偿能力、直径、解剖学变异；

（2）Allen试验及Barbeau试验简单易行，推荐有条件的单位行超声评估桡动脉解剖和血流动力学。

       Allen试验或Barbeau试验可简单快速地评估桡动脉的代偿情况［38， 39］。Allen实验：首先让被检查者弯曲肘部、握拳30 s后，检查者利用双手在其桡动脉和尺动脉上施加压力以阻断血流，然后让被检查者张开拳头，手掌部皮肤颜色应为白色。此时停止压迫尺动脉，若被检查者手部存在足够的侧支循环，则应在约3～12 s内恢复正常手部皮肤颜色。若12 s内手部皮肤颜色仍未恢复，则称为Allen试验阳性。Allen试验阳性的患者不适宜选择桡动脉入路。对于Allen试验阳性，又需要接受桡动脉穿刺后长时间或反复操作的患者，可采用彩色多普勒超声进行手部血管的全面评估，以避免发生桡动脉闭塞所致的相关严重并发症。Barbeau试验：将指间脉氧仪置于拇指指间检测指间氧饱和度，波形稳定后，持续压迫桡动脉，观察氧饱和度波形情况。其分型为：A型在桡动脉压迫的2 min内及松开后波形没有变化，氧饱和度测得出；B型波形幅度最初下降，2 min后完全恢复，氧饱和度测得出；C型桡动脉压迫时，波形消失、血氧饱和度测不出，但在压迫2 min后部分恢复，氧饱和度测得出；D型桡动脉压迫2 min后始终无波形，且氧饱和度测不出。D型桡动脉不适宜桡动脉入路。

TRA患者选择共识:

（1）TRA适合大多数的外周介入诊疗；

（2）TRA尤其适用于存在凝血功能障碍、肥胖、制动困难、髂股动脉闭塞患者；

（3）TRA与TFA术中可互相转换，或联合应用。

重点五、TRA操作规范:

5.1 穿刺前准备

充分告知患者TRA的获益及相关风险。通过术前宣教、心理护理使患者放松心情，以减少动脉痉挛的发生。患者体位、术者站位和DSA机架位置的摆放可根据术者习惯、所行手术及患者的依从性等具体选择。

穿刺点定位：选取桡动脉远端走形直、搏动明显、浅表部位，一般选取桡骨茎突近心端2～3 cm。远桡动脉选择“鼻烟壶”或合谷穴区域桡动脉。

5.2 桡动脉穿刺及血管保护

根据术者习惯选择钢针或套管针。

钢针：穿刺针进针角度30°～45°，方向与血管走形一致。见搏动性喷血轻柔送导丝（改良式Seldinger法）。

套管针：透壁穿刺后，退出针芯，缓慢后撤套管，见喷血、送入导丝。对于熟悉超声应用的术者，超声导引能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间，提高首次穿刺成功率（证据等级B，推荐等级1）。

超声导引可采用平面内（纵切）和平面外（横切）相结合的方法进行引导穿刺。可通过适当压迫血管或彩色多普勒区分动静脉，超声可以验证导丝位于桡动脉内。

血管保护剂使用：血管鞘置入后，立即经鞘注入含有血管扩张及抗凝药物的“鸡尾酒”，可减少血管痉挛及桡动脉闭塞的发生。常用的“鸡尾酒”方案为：硝酸甘油100～200 μg+利多卡因20 mg（或盐酸维拉帕米2.5 mg）+肝素2 000～5 000 U。在临床实践中，对于存在凝血功能障碍、低血压的患者可以减少或不使用肝素、硝酸甘油。对于需要长时间留置导管的患者，在拔除鞘管前建议再次使用“鸡尾酒”。

5.3 器械选择及插管操作

推荐选择尽可能细的穿刺针（如20 G，21 G穿刺针）、导丝和导管鞘，以降低并发症的发生率。薄壁鞘能够以较小的外径通过直径较大的导管。血管鞘的亲水涂层可降低桡动脉痉挛的发生率。导管头端形状的选择应该综合考虑主动脉弓的分型及靶血管的走形。对于膈肌以下病变，TRA工作路径较长，所选导管长度应≥110 cm，同时导管应具有足够的硬度以达到满意的扭控力；微导管长度应≥135 cm。微导管的选择还应考虑其超选能力、推送能力、扭控能力、抗折能力和兼容能力。对于需要≥7Fr鞘的患者，应在术前使用超声评估桡动脉直径。对于初学者，建议导管经桡动脉至主动脉时，全程透视观察，避免出现血管和心脏的损伤甚至穿孔。

具体血管的插管操作与股动脉入路不同。以腹腔动脉插管为例，股动脉入路的操作为“逆时针”旋转RH导管进行肝动脉的插管；而通过TRA进行腹腔动脉插管，需要“顺时针”旋转导管进行插管。

5.4 桡动脉压迫

采用通畅压迫的方法能够减少术后桡动脉闭塞的发生。通畅压迫的定义为，在压迫止血的过程中始终保持桡动脉的前向血流。目前尚无统一的压迫方案。可以使用专用的桡动脉止血器，以实现通畅性止血，降低桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）的发生率。压迫时间根据手术类型、所用鞘管直径、患者凝血状态等因素决定，建议尽可能缩短压迫时间以减少桡动脉闭塞发生率。以气囊式桡动脉压迫器举例：可以先充气，拔除鞘管，放气至见动脉血渗出，充入1～2 mL空气至止血，通过反Barbeau试验观察拇指（穿刺侧）指脉氧，以判断供血情况，建议在120 min内解除压迫，期间应适当减压，凝血功能障碍患者可适当延长。

5.5 远桡动脉

远桡动脉入路（distant transradial access，dTRA）相较于传统TRA具有以下优势：相对表浅、压迫时间短、并发症少、舒适度更高。但远桡动脉较为纤细，穿刺时间长于传统TRA。可采用超声导引穿刺。采取严格的止血方案后，dTRA与传统TRA的并发症无显著差异性，但是dTRA的压迫时间更短。

重点六、TRA常见并发症及预防与处理

由于经TRA行外周介入的起步较晚，相应的并发症统计数据有限。因此，并发症的预防和处理较多地借鉴了TRA冠脉介入的相关经验。目前，大量证据表明TRA的穿刺点出血相关严重并发症少于TFA。但是多次TRA或长期留置导管可能导致RAO率增加。TRA相关并发症如下：

6.1 RAO的预防与处理

RAO是最常见的TRA术后并发症，其发生率从小于1%到33%。绝大多数RAO为无症状性，也有少部分表现为手部缺血的症状，如疼痛、感觉麻木及活动受限等。RAO可导致患者失去再次TRA的机会，影响患者此后的介入手术入路选择及治疗策略。多普勒超声可对桡动脉情况进行客观地评价，是确认RAO的标准检查技术。

RAO的预防主要包括：

①选择适合管径的导管鞘及相关器械：导管鞘直径与桡动脉血管内径之比应小于1，因此需选用小直径的导管鞘和导管或者是桡动脉专用的薄壁导管鞘，以减少对桡动脉的损伤。

②足量抗凝：推荐使用2 000～5 000U的普通肝素。对于多次穿刺、较长时间留置导管（＞12 h）、血管纤细（＜1.6mm）等RAO高危患者，术后短期使用抗凝药物（如利伐沙班片10 mg/d，7 d）可能进一步降低RAO的发生（证据等级B，推荐等级2）。

③通畅性压迫：采用通畅性压迫的方式止血，早期（＜24 h）桡动脉闭塞率可从12%下降为5%，而晚期（30 d）的闭塞率可从7%下降为1.8%（证据等级A，推荐等级 1）。

④减少桡动脉压迫时间：长时间的压迫是导致术后RAO的主要因素之一，尽量减少压迫时间已成为预防RAO的重要原则。一般推荐单纯使用外部压迫器的情况下，压迫时间不应该大于120 min，有的甚至小于90 min（证据等级A，推荐等级1）。

⑤使用扩血管药物：穿刺成功后常规给予预防桡动脉痉挛处理（见5.2 桡动脉穿刺及血管保护）可减少RAO的发生（证据等级B，推荐等级1）。

及时发现的RAO，可进行抗凝处理，例如采用低分子肝素皮下注射，1～4周；或者口服利伐沙班（证据等级C，推荐等级2）；或压迫尺动脉1 h，同时给予高剂量（5 000U）普通肝素（证据等级C，推荐等级2）。侵入性的处理方式包括顺行或者逆行开通闭塞的桡动脉，一般仅用于有症状的患者。

6.2 桡动脉痉挛的预防和处理

桡动脉痉挛是导致桡动脉闭塞的重要因素，女性、血管纤细、精神因素以及不当的操作等均易导致桡动脉痉挛。对于可能需要长时间手术的介入操作（＞90 min），或者是需要反复更换导管、反复调整造影导管位置的操作，建议在更换间隙经鞘动脉内注射“鸡尾酒”。对于已经出现桡动脉痉挛者，可经导管鞘立刻推注适量“鸡尾酒”或者硝酸甘油200 μg，并等待片刻。如经以上处理无改善，应立即停止该入路操作，选择其他入路。

6.3 手臂青紫和血肿以及筋膜室综合征的处理

过度抗凝和大量出血均可导致手臂青紫或血肿，多数会在1周至数周内自行吸收消失，但其间应警惕假性动脉瘤或筋膜室综合征的形成。筋膜室综合征是非常少见而且严重的并发症，可急性或数天内缓慢出现，发生率大约为0.004%。主要症状表现为肘正中、桡或尺神经分布区域的麻痹，和/或伴有疼痛及手指的被动活动。如出现上述任何一项症状，均应行筋膜室压力监测，并及时行外科手术减压，避免截肢。

6.4 假性动脉瘤的处理

桡动脉假性动脉瘤发生率大约在0.09%，可表现为穿刺点附近的凸起肿块，可有搏动性伴有/或局部红斑，超声检查可明确诊断。可在超声引导下准确定位压迫。如局部压迫失败，可在超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤注射300～8 000U凝血酶。绝大部分桡动脉假性动脉瘤可经非外科方式治愈，如非外科方式治疗失败，可通过外科手术切除假性动脉瘤。

6.5 卒中风险和预防

由于TRA途经的左侧锁骨下动脉或右侧头臂干动脉存在流向颅内的血流，因此有人认为存在血栓或斑块脱落导致脑梗死的风险，但尚无充分的证据证明TRA卒中的发生率高于TFA。一般建议，对于年龄大于70岁且有卒中和/或动脉硬化病史的老年患者行TRA时，尤应谨慎操作。对于长期留置导管者，灌注结束应及时拔除导管，避免导管头端血栓形成、脱落。

共识：

（1）TRA的局部穿刺点出血相关严重并发症少于股动脉入路，采用小外径/薄壁鞘、充分抗凝、通畅压迫、减少压迫时间能够减少并发症的发生；

（2）大部分RAO为无症状，及早发现RAO并及时处理有利于后续再次使用，需警惕筋膜室综合征等罕见但严重的并发症。

桡动脉入路外周介入学习曲线

    担心较长的学习曲线是影响习惯于TFA的介入放射医师使用TRA的重要因素。心血管医师在完成50例以上的TRA冠脉介入手术后就能取得和经验丰富的医师一样的疗效（证据等级B，推荐等级 1）。对于初学者，学习TRA对比TFA的操作时间、曝光时间、曝光量、入路交换率无显著差异。TRA的学习曲线较TFA的学习曲线陡峭，在操作大于30例后桡动脉组的操作时间及曝光时间显著少于股动脉组。熟悉TFA的介入医师，在经过2 d的理论学习、积累20例的TRA-TACE手术量后，辐射剂量、造影剂使用量与TFA无显著差异（证据等级C，推荐等级 2）。对于主动脉弓下疾病，相对于右桡动脉入路，左桡动脉入路的学习曲线更短。另外，通过超声导引、假体模拟训练可缩短桡动脉穿刺学习曲线。

共识：

（1）熟悉股动脉入路的介入医师在经过专业培训后能够快速掌握TRA技术；

（2）外周介入初学者可同时学习桡动脉入路、股动脉入路。

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