重症监护病房（ICU）是专门用于治疗危重患者的特殊医疗部门，同时也是医院感染控制的重要焦点。ICU环境内存在大量的多重耐药菌，这是导致ICU内医院感染的一个主要来源。根据我国细菌耐药监测网2020年的数据，ICU中耐药细菌的检出率最高的有鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。
ICU患者通常具备多种特征，如基础疾病、免疫功能低下、体内各类管路的存在、病情严重且复杂、需要大量有创性操作等。这使得他们成为医院感染的高危人群。一旦患者在ICU内感染了多重耐药菌，将使临床治疗变得更加困难，给患者带来巨大的心理和经济压力，甚至会严重威胁患者的生命安全。因此，预防和控制ICU内多重耐药菌感染显得尤为关键，所有ICU工作人员都应高度重视这一问题。
下面小编围绕人、机、环、料、法、测六大方面与大家一起梳理一份详细的防控攻略。
人
在医院的重症监护病房（ICU），组成一个庞大的工作团队，其中不仅包括本科室的员工，还有来自不同领域的医生，如内科医生进行会诊，外科医生进行查房和更换伤口的敷料，康复技师负责康复治疗和功能锻炼，超声诊断医师进行床边超声检查，以及前来探视的家属等外部人员。这使得ICU的人员构成相对复杂，这对于日常管理带来了额外的挑战，特别是在多重耐药菌的防控方面。因此，有必要加强对ICU内各类人员的有效管理。
1. 工作人员管理
1.1应严格落实手卫生和标准预防，根据操作可能的暴露风险选择合适的防护用品如隔离衣、手套、防护面屏。
1.2为使用呼吸机、大便失禁、排泄物或伤口分泌物难以控制等情形的碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染患者/定植者实施诊疗照护时，应规范佩戴手套、穿隔离衣。
1.3如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时，还应佩戴护目镜或防护面罩。大家时刻牢记“戴手套≠洗手”，因此，无论何时何地，摘除手套后一定记得进行手卫生。
1.4实施序贯诊疗护理操作，除紧急操作外，把多重耐药菌患者的查房、治疗和护理相对安排在其他患者之后进行，以降低多重耐药菌在ICU内传播的风险。
2. 外来人员管理：内外科医生、康复治疗师以及超声诊断技师等统统属于ICU的外来人员，其防控理念和防控意识较ICU工作人员有一定的差距，为了实施ICU同质化管理，应制定《外来人员管理制度》，包括规范着装、手卫生、标准预防等内容。同时，ICU应严格落实属地管理责任，对外来人员实施感控行为监管。
3. 探视人员管理：ICU作为对待危急重症患者的关键地点，发挥着救死扶伤的使命，然而其进出并非任意可行。为确保ICU的高效运作和患者的健康安全，有必要制定详细的《ICU探视制度》。该制度将明确探视时间段，规定探视人数上限，并明晰《探视人员进出ICU流程》并强制执行，同时禁止有呼吸道传染疾病的患者进行探视。探视者在进入ICU前，必须进行严格的手部卫生，穿戴专门的探视服，而在探视结束后，也必须及时进行清洗和消毒。在离开ICU时，同样需要再次进行手部卫生操作，以确保探视过程不引入外界的感染风险。
4. 患者安置：ICU应规范安置携带多重耐药菌患者，将多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；隔离房间不足时，可将同类耐药感染或定植患者相对集中安置在ICU里与其他患者交叉较少的位置，并设有醒目标识。
敲黑板1：隔离性床单元与非感染患者床单元之间应至少间隔1.5m，且不应将感染患者或定植患者与留置各类管道、有开放伤口或免疫功能低下等易感因素患者安置在同一区域。
机
1. 手卫生设施：ICU应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位比应不低于1:2，单间隔离房间应每床一套；同时配齐洗手液和干手纸，用后及时补充。
另外，每床应配置一瓶速干手消毒剂，便于大家操作后及时实施手卫生，提高手卫生依从性。
敲黑板2：洗手池是进行手卫生的设备，但是洗手池的清洁消毒也不能忽视。洗手池、水龙头、洗手液瓶也应每日2次进行消毒，防止手卫生设施成为多重耐药菌传播的中转站！
2. 多重耐药菌感染或定植患者使用的体温计、听诊器、血压计等做到专人专用，使用后及时消毒；床旁心电图机、超声机、床旁血糖仪等难以实现专人专用的医疗器械、器具等，必须执行每次使用后规范清洁与消毒，其他使用过的设备须严格无死角终末消毒，必须明确清洁消毒责任人，且必须消毒至每个部件。
环
在ICU内，必须确立明确的区域划分，严格实施洁污分开原则，并合理规划流程，以为防控ICU内多重耐药菌感染提供必要的基础支持。在ICU多重耐药菌感染的防控工作中，有效的环境清洁与消毒举足轻重。若无法做到环境的适当清洁与消毒，将会成为多重耐药菌防控工作的薄弱环节，从而削弱其他诸如手卫生等防控措施的有效性。
1.日常清洁与消毒：要关注高频接触的物体表面的清洁与消毒，每日至少2次使用500mg/L含氯消毒剂进行清洁消毒，遇污染随时清洁消毒。
2.终末消毒：当患者在ICU治疗终止后，卫生人员会对那些感染或携带多重耐药菌的患者的床位和设施进行最终的消毒。不论是例行的日常消毒还是最终的消毒，都需要将携带多重耐药菌的患者放在最后进行处理。在清洁过程中，要使用专人专用的清洁工具。
这些工具在使用后，会被放入含有500mg/L氯含消毒剂的水中进行浸泡，消毒时间为30分钟。随后，这些工具会进行漂洗，然后晾干，以备下次使用。此外，医疗部门应该设置专门的容器，专门用于浸泡携带多重耐药菌的工具。
3.进行环境清洁消毒时要按照职业防护制度进行相应的职业防护。
敲黑板3：相关研究表明洗手池、隔离帘是多重耐药最易被污染、也最容易被忽略的地方，需加强洗手池及周边区域的清洁与消毒，加强对保洁人员消毒过程进行指导和监管，可使用荧光标记或ATP检测等方法进行消毒效果监测。同时，日常增加隔离帘清洗消毒频次，多重耐药菌患者解除接触隔离或者出院后建议及时将隔离帘送洗衣房清洗消毒。
敲黑板4：当出现聚集性病例或者发生多重耐药菌感染暴发时一定要对整个区域强化消毒，增加消毒频次，尤其高频接触物体表面，及早给予干预。
4.医疗废物管理：床边放置医疗废物桶，将多重耐药菌携带者产生的日常垃圾与传染性医疗废物投放同一个医疗废物桶内。传染性医疗废物应放入防渗漏的密闭容器中进行运送。
手术器械应被置于专用容器中，耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染或定植患者产生的医疗废物需要被装入双层医疗废物袋中，并采用鹅颈式分层方法进行有效封扎。
料
1. 医疗器械及设备存放：对于患有多重耐药菌感染或定植的患者使用过的医疗器械，需要采取以下步骤进行处理：首先，使用消毒湿巾对器械表面进行预处理，将表面的污渍擦拭干净。然后将医疗器械放入专用的转运箱中，确保箱子密闭。随后，将转运箱送往消毒供应中心进行集中洗消和灭菌处理。
对于使用后的超声机、心电图机等床旁设备，需要进行终末消毒。完成终末消毒后，将这些仪器设备放置在指定的暂存间中，以备将来使用。
2. 诊疗器械使用：为了避免交叉感染，建议多重耐药菌感染或定植患者使用一次性诊疗器械及物品，如超声耦合剂，建议使用独立小包装，一人一用一丢弃。重复使用的诊疗器械应严格做到专人专用，用后高水平消毒或灭菌。
3. 医用织物管理：对于经历多重耐药菌感染或定植的患者使用过的医用织物，归类为感染性医用织物。使用时应当采取措施，将这些医用织物放入橘红色的感染性织物袋或可溶解的织物袋中，并在床旁进行密闭收集。切勿直接将这些织物放在地面上，以防止引发环境的二次污染。
同时，需要将这些感染性医用织物与一般患者使用后的医用织物分开存放，避免交叉污染。对于探视服等物品，应做到一次使用后即进行洗涤，以免产生交叉感染的风险。
敲黑板5：注意此处的探视服应视为感染性织物，使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋密闭收集，由洗衣房感染性织物的管理要求进行洗涤。
4.隐私帘管理：ICU中的隐私帘非常容易受到污染，并反过来污染医务人员的手和医疗仪器等物品，造成多重耐药菌再ICU内传播。所以，要重视隐私帘再多重耐药菌传播中的作用。隐私帘要定期更换洗涤，遇有明确污染，及时进行洗涤。
5.抗菌药物：合理使用抗菌药物就如同一把双刃剑。恰当的使用能够有效地预防和控制感染，然而，若滥用或不当使用，则无法发挥感染防控的作用，反而可能显著提高多重耐药菌感染的风险。为此，临床医生应当在使用抗菌药物方面更加谨慎。在治疗之前，应提高病原学送检的比率，以便根据准确的病原学诊断来进行精准治疗。
6.隔离衣管理：当与多重耐药菌感染者进行接触面积较大的操作，如翻身、拍背、康复治疗等时，执行操作的人员需穿戴隔离衣。使用后的一次性隔离衣应按照感染性医疗废物的处理方式进行处置；而反复使用的布质隔离衣则应按照感染性织物的处理标准进行管理。
法
1. 培训：ICU内的所有员工都需要熟练掌握相关的感染防控知识和技能。这些包括标准预防措施、正确的手部卫生操作、导管的适当管理和维护、医院感染的监测方法、环境卫生的评估，以及医疗废物的正确处理和抗菌药物的合理使用等方面的知识。
与此同时，保洁人员也在预防ICU内交叉感染方面扮演着重要的角色。因此，他们需要接受相关的理论知识和操作技能培训，以提高他们的感染控制意识和操作技能水平。
2. 加强制度建设：根据相关规范及专家共识等制定多重耐药菌感染防控制度及相关操作规程，然后落实培训，提高相关措施依从性。
3. 强化措施落实：ICU中多重耐药菌感染的防控与医疗护理操作密不可分，二者构成紧密的整体。许多感染防控的准则融入了医疗护理操作中。因此，首要任务是强化ICU医疗、护理以及感控工作的体系和流程。这包括对感染管理部门和各科室的感控小组的监督，确保感控流程得以贯彻实施。对问题的存在进行深入分析，制定改进措施，并监督这些措施的执行情况。进一步改善这些措施，以持续提升感控质量。
测
1. 进行“三管”医院感染病例目标性监测，及时发现器械相关感染发生率的波动和医院感染聚集（暴发）的苗头，及早干预，避免造成严重后果。
2. 含氯消毒液浓度监测：工作人员每天早晨按要求正确配置含氯消毒液，配置后先进行浓度监测，合格后方可使用，不能超过24小时，脏污后及时倒掉，重新配置。
3. 环境卫生学监测：建议定期进行物体表面、医务人员手以及空气的消毒效果检测，每季度进行一次。如果出现医院感染暴发的怀疑或者出现病例聚集情况，应该立即展开监测行动。在这种情况下，应该认真分析，并追踪潜在的危险因素，及时整改与控制。
4. 质量监测：医院感染管理小组成员应定期督导检查工作人员各项防控措施落实情况，加强保洁人员清洁消毒过程监测和效果监测。
多重耐药菌是重症监护病房（ICU）内获得的感染的主要致病微生物。若控制不当，极易引发医院范围内的感染暴发。除了实施上述相关措施外，还需要医务部、护理部、药学部以及医院感染管理部门等共同参与，共同采取措施。阻止细菌的耐药性扩散是每个人的责任，让我们一同行动，共同抵御细菌的耐药！
参考文献
[1] 翟洪平、谭若名.重症监护病房耐药菌感染防控模式的临床应用[J].中国感染控制杂志，2022,21（12）:1161-1163.
[2] 重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T509-2016。
[3] 陈瑜，王春英，陈琳，等.多学科协作模式防控ICU多重耐药菌感染[J].中华医院感染学杂志，2018,28（18）:2839-2842.
[4] 医院隔离技术规范.
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来源：sific感染科普笔记
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