阳虚虚阳上浮证是指肾中元阳亏虚而上浮，其治疗关键是将温阳药的大辛大热摄纳到下焦以治本。但温阳药药性上升，需借助潜阳药的敛降作用方能奏效。目前临床多注重平肝潜阳、育阴潜阳，分别治疗肝阳上亢证和阴虚阳亢证，但其中选用的潜阳药并不完全适用于元阳亏虚所致的虚阳上浮证。笔者试从阳虚虚阳上浮证的病因病机入手，对潜阳药的选择和辨证运用做一分析。
近年来，由于空调、冰箱的普及使得外感和内伤寒邪患者明显增多，又因烦劳、睡眠不足使得阳气的消耗急剧增加而补充却远远不足，更兼西药大量不当使用及苦寒清火中药（含食品、保健品）的非辨证应用更是额外戕伐阳气，故临床所见阳虚患者甚众。
阳虚虚阳上浮证的病机为阴寒内盛，元阳亏虚不能潜藏于下焦两肾，表现为两方面的症状：其一，阳有向上向外运动发散的特性，虚阳畏寒不能归于下位而上浮，因而人体上部、外部出现虚热证，如面赤身热、头晕头痛、咽痛耳鸣、失眠汗出、口腔溃疡等；其二：阳虚则阴盛，下焦失去元阳的温煦，人体内部、身半以下出现虚寒证，如纳呆泛恶、腰腹冷痛、身重肢冷、经少闭经等。此“上热下寒”为阳虚虚阳上浮证的必备特征，又称“阴盛格阳”“真寒假热”等。
鉴于上述病机特征，单纯苦寒泻火或滋阴清热必使元阳更虚，治当温阳扶阳以“益火之源以消阴翳”而治本，兼用潜阳之品助元阳归于下焦而潜藏，必要时可辨证应用少量滋阴清热泻火之品以治标。潜阳药在其中起着承上启下的重要作用。在虚阳上浮之际，如单纯使用大辛大热温阳之药，由于其药性上行，难免使在上在外之虚热更重，而对元阳之虚反倒无补。潜阳药在组方中虽为臣使之品，其作用不可或缺，可使虚阳在获得温阳药补充增强后仍能顺利潜降至下焦，归于本位，故其选择至关重要。
五脏以心肝火旺为多，故常规潜阳药有镇潜心神药，如朱砂、龙骨、牡蛎、磁石、酸枣仁、柏子仁等；平肝潜阳药，如石决明、珍珠母、代赭石、羚羊角、地龙、天麻、钩藤、僵蚕、白芍等。前者重在镇心安神，后者重在平肝息风。但阳虚虚阳上浮证与之不同，其所用之潜阳药的选用有其自身的特点。
《本草崇原》[1]曰：“但言某药治某病，某病须某药......是药用也，非药性也。知其性而用之，则用之有本，神变无方。”王好古曰：“本草之味有五，气有四。”[2]69可见，临床只讲药物的功效主治是远远不够的，中药的性能当从其四气五味的本质属性中探求。
《本草备要》[3]曰：“凡药酸者能涩能收......咸者能下......此五味之用也。”李时珍曰：“酸咸无升......寒无浮......其性然也。而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦。”[2]73据以上论述可知，从四气来看，寒凉为阴主降，潜阳当选气寒凉者，但阳虚者过用寒凉，轻者可减弱温阳药的性能，重者可使元阳更虚，故应“宁凉不寒”，以气平和者更佳；从五味来看，酸者能涩能收，咸者能下，潜阳当选味酸咸者为宜。
《本草便读》曰：“质之重者能沉能降，可以下行肝肾。”故从质地来看，潜阳药当选质重之金石、介类之品，但应除外石决明、珍珠母等性寒之品。
3.3.1龙骨
气味甘、平、微寒，无毒。成无己云其“能收敛浮越之正气”，《神农本草经百种录》曰“其骨最黏涩，能收敛正气”，唐宗海认为“龙骨......能潜纳肾气，收敛心神，皆用其潜纳阳气之义耳。”《本经》、《别录》载龙骨主咳逆、小儿热气惊痫、心惊、汗出等均为虚阳上浮之症。元阳归位则少火生气，进而五脏六腑功能正常，故龙骨有“养精神，定魂魄，安五脏”之功效。
3.3.2牡蛎
气味咸、平、微寒。《本经》、《别录》载其能治疗伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，虚热去来不定，烦满心痛气结等虚阳上浮之症。《本经疏证》从牡蛎的形成及其生活习性推导出其有引阳入阴的性能：“牡蛎之结，缘水沫为潮所荡而依于石......潮则阳之动也，迎其涨则开以纳之，是召乎阳以归阴也。”[4]《药性切用》一言蔽之：涩精敛汗、潜热益阴，为虚热上浮专药。《本草经疏》曰：“凡病虚而多热者宜用，虚而有寒者忌之，肾虚无火、精寒自出者非宜”，明确指出虚热者宜用，没有虚热的单纯虚寒证不宜使用。
3.3.3山茱萸
气味酸、平，无毒。《雷公炮制论》曰其能“壮元气，秘精”，张锡纯尤其推崇山茱萸，认为：“人之元气将脱，皆先脱在肝。故人极虚者，其肝风必先动，为元气将脱之兆。山茱萸味极酸而温，是以治肝虚极而元气将脱者颇效。山茱萸救脱之功，较参术芪之类更胜。该药不独补肝，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之。”肝肾同源，肾阳升腾需肝气上升、舒畅条达的辅助，故敛肝即是潜阳固脱，气血皆可收摄矣。
3.3.4磁石
气味辛、咸、寒，无毒。《本草经百种录》曰：磁石“能降火归肾”[5]。据唐宗海分析：“以药性论之，石属金而铁属水，磁石秉金水之性，而归于肾，故其主治能从肾中吸肺金之气，以归于根。”阳虚虚阳上浮者其虚热多局限在上焦，故用磁石引上焦之浮阳下归于肾非常适合。《中药大辞典》归纳其功效为：潜阳纳气，镇静安神[6]。心、神、思虑等都是功能表现，无形可据，非阳为何？心神无所归依即是阳浮不降，故镇静安神亦是潜阳。
3.3.5砂仁
气味辛、温，无毒。除《本草纲目》记载其可治疗上气咳逆、牙齿疼痛、口吻生疮等虚阳上浮证外，历代本草多局限于行气调中、和胃醒脾之功效。清代医家卢铸之发前人之所未发：“砂仁色黄专入脾胃，以其附根而生，故又入肾。脾胃后天，肾为先天，后天健旺而精得蓄积，精足而输入肾中潜藏。其名缩砂仁，缩者收缩也。意为砂仁密藏于根，能引诸气归束于下，下者，内也。合附子，引刚烈之气藏密于真元聚积之处。伍淫羊藿、补骨脂、巴戟天均有类似功效，故对于阳虚虚阳上浮者尤为适用。”据此可知，砂仁配伍附子等温阳药引诸气归束于肾中潜藏极为适宜。
3.3.6肉桂
气味辛、温，无毒。《本草经疏》曰其能“治命门真火不足”，《本草纲目》曰“肉桂下行，益火之原”，《医学衷中参西录》曰“为其树身近下之皮，故性能下达，暖丹田，壮元阳，补相火”，《本草从新》云其能“引无根之火，降而归元，治咳逆结气、目赤肿痛、格阳、喉痹、上热下寒等证”。可见肉桂虽气味辛温，但性下行，降虚火，温壮元阳无疑。
上述诸药自身又各具特点，还须辨证运用方能获得良效。如龙骨埋于土中，犹如肾涵藏于肉身（脾土主肉）之中，天人相应，故有潜（藏）阳之功；牡蛎结于水中，随潮汐而开合，故有引阳入阴之能。两者均质重性平，一阳一阴，相须为用则无寒热之偏，是潜阳药的基本配伍。肾中阳气上升除有赖于脾土转输，更赖肝气升发之助。山茱萸味酸收敛肝气，尤其适用于上部虚热证较明显，且性情急躁、目赤而干、语声洪亮者。磁石主引肺中之气下归于肾，其性寒，故适用于肺热及心火偏亢者，如咳嗽气逆、心悸脉数等[]，而脉迟则非首选。砂仁又名缩砂仁，是言其收敛浮阳之力甚强，适用于有多种热症并见或热势散漫在表者（如汗证）。肉桂虽不能直接引虚阳下纳，但其辛温下行，可助附子峻补元阳，适用于下焦阳虚阴寒内盛较重者。临床可辨证按需选用。
秦某，男，42岁。2014年11月6日初诊。患者因“多汗2年余”来诊。病起于两年前，汗出部位局限于胸部以上，发展至今稍动或进食即汗，浸湿衣衫，同时伴有盗汗，以后半夜及凌晨为甚，汗湿枕被，虽冬季亦然，十分苦恼。视其形体壮实，面红声宏，口不甚渴，畏热不畏寒，虽深秋仅穿短袖，内衣加一件外套即可过冬。夜寐多梦，容易惊醒，胃纳一般，小便清畅，大便溏烂，每日2～3次，多集中在晨起前后。手冷，尺肤湿润，诊脉间感觉有一股寒气传递而来。舌淡胖润边有齿印、苔薄白稍腻，脉浮软尺沉弱。患者为广东人，自幼体健，喜食凉茶瓜果冷饮。发病以来曾在当地多方治疗无效，具体用药不详。本次出差来沪可居留近一个月，故乘隙前来试诊。证属久服寒凉，元阳虚损，致虚阳上浮。治拟温阳潜阳，兼清虚热。处方：制附子12g（先煎），干姜9g，炙甘草9g，山茱萸15g，生龙牡（各）30g（先煎），砂仁12g（后下），煅磁石15g（先煎），仙灵脾30g，补骨脂15g，黄柏6g，党参15g，夜交藤15g。7剂。水煎，分2次早晚服。嘱禁一切生冷寒凉。
11月13日二诊：服药后畏热略减，汗出减半，不似先前动辄浸湿衣被，夜寐亦转深沉。面色转淡红，大便质地较前干，但仍不成形，手凉。舌淡胖边有小齿印、苔薄白稍腻，脉浮软尺沉小弱。浮阳渐有收敛之象，原方山茱萸改20g，砂仁改15g，加强潜阳之力，加地骨皮9g清虚热。14剂，煎服法及食忌同前。
11月27日三诊：汗出明显减少，日常活动及夜间仅颈部微汗，面色微红，已能穿长袖套衫来诊，夜寐基本正常，有时白天亦感疲乏思睡。大便间或成形，日行1～2次，手欠温。舌淡微胖、苔薄白，脉偏沉小弱。浮阳基本归位，但元阳仍未充盛。拟温肾填精收功。处方：制附子12g（先煎），干姜9g，炙甘草9g，山茱萸9g，生龙牡各15g（先煎），仙灵脾30g，补骨脂15g，菟丝子30g，熟地15g，枸杞子15g，黄柏6g，党参15g。14剂，服法及食忌同前，并嘱有条件白天亦可顺势增加睡眠。
此次诊后患者带药回原籍。1年后再次来沪出差，特来致谢。面色衣着一如常人，言及平素食忌悉遵医嘱，偶有劳累后汗出增多。
按：患者自幼体健，形体壮实，面红声宏，畏热耐寒，初看毫无虚象，颇似阳热实证。但追问病史，发现其为广东人，长期喜食凉茶瓜果冷饮，此为导致阳虚的直接病因；而肢冷便溏、胃纳一般、小便清畅、口不甚渴、舌淡胖润边有齿印、苔薄白稍腻、尺脉沉弱则反映出阳虚的本质；汗出仅限胸部以上，夜寐多梦，容易惊醒，脉浮软则表明虚阳上浮无疑。综合而言，符合“上热下寒”的特征。由于患者来沪出差，中药煎煮不便，只能由药房代煎。考虑到煎煮时间无法掌握，故附子只能处常规剂量，如此必须加重潜阳药的用量，一方面收敛浮阳，更重要的是助附子直达下焦温养元阳。方用四逆汤补肾助阳，山茱萸、龙骨、牡蛎、砂仁、磁石潜阳，仙灵脾补骨脂温肾填精，黄柏清虚热，党参补五脏之气，夜交藤引阳入阴而助眠。二诊得效后加强了潜阳和清虚热之力。至三诊浮阳基本归位，故调整处方以温肾填精而治本。类似患者临床较为常见，虽然有时下寒症状不甚明显，但通过细致诊察往往能发现蛛丝马迹，必要时可舍症从脉。此外，该患者素无他疾，又正当壮年，同时配合饮食禁忌，故取效颇为迅捷，而年老体弱者疗程会相对较长，只要辨证正确，当坚持依法施治，届时必获效验。
总之，阳虚虚阳上浮证的辨证要点是“上热下寒”，“上热”在上在表而易见，“下寒”则在下在内，往往更需要潜心挖掘。治疗时应温阳潜阳相辅相成，潜阳药选用除掌握“气凉或平，味酸咸，质重”的原则外，还需依据患者临床寒热态势的不同及潜阳药自身特点辨证运用。此外，临床表现复杂多变，如症情较重，不管是上热、下寒或兼而有之，均应适当加大潜阳药剂量，因其所潜之“阳”不仅是附子等温阳药之“阳”，还包括在上之“虚阳”；但如出现眩晕、精神不振、耳鸣或原有症状加重或反复，则可能为清阳不升，则须减少潜阳药的用量，以免收敛太过。
[1]张志聪.本草崇原[M].北京：学苑出版社，2011：2.
[2]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1982.
[3]汪昂.本草备要[M].北京：人民军医出版社，2007：1.
[4]邹澍.《本经疏证》[M].海口：海南出版社，2009：108.
[5]徐灵胎.医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：67.
[6]南京中医药大学.中药大辞典[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2006：2547.
（邵春林，唐梅芳.试析潜阳类中药在阳虚虚阳上浮证中的运用.江苏中医药，2016，48(9):65）
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