经方一百首（七）
061、小承气汤；062、调胃承气汤；063、大陷胸汤；064、麻子仁丸；065、大黄硝石汤；066、桂枝茯苓丸；067、桃核承气汤；068、抵当汤；069、下瘀血汤；070、大黄牡丹汤
目录：071、大黄甘遂汤；072、理中丸（汤）；073、甘草干姜茯苓白术汤；074、茯苓甘草五味干姜细辛汤；075、桂枝人参汤；076、干姜人参半夏丸；077、四逆汤；078、真武汤；079、附子汤；080、薏苡附子败酱散
061、小承气汤
[组成用法]
大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。
水煎，分两次温服。 以下为度，不下续服。
[方证]
1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。
2．大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者。
3．脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。
[现代应用]
1．传染性疾病，如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。
2．急胰症，如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹，吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。
3．其他如五官科的结膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等；脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。
[经验参考）
小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。《类聚方广义》载子炳曰，大小承气汤，本属同证，若用芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有轻重缓急也。岂特大小之制哉。凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时，能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之规矩，而后可得其活期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其活，而不杀人者，罕矣，可不慎哉。并载伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。
许叔微先生治疗一伤寒患者，发热，无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非燥，非寒非痛，终夜不得卧。但心中无晓会处，或时发—·声，如叹息之状。医者不晓是何证?先生认为是胃中有燥屎，而懊恼怫郁俱作也。宜小承气汤，下燥屎二十余枚，得利而解（《普济本事方》）；李土才治一热结旁流的患者，懊恼目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李云：六脉沉数，按其腹则痛，此协热下利，中有结粪，小承气汤倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊愈（《续名医类案》）；刘渡舟先生曾治一12岁男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹胀，啼哭不止。其父与“一粒丹”服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭小已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所政。处方：大黄，厚朴，枳实，藿香梗，生姜。服药约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。并治—大实类虚案，患者头晕休疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不巳。自以为体虚来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾丸、十全大补丸等药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问—二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏，干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。大黄，枳实，厚朴。服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈（《经方临证指南》）；蒲辅周先生治一乙脑患者，住院六日，连服清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时体温高达40多度，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，日赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，冲昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪笃踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不黄老，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈（《伤寒论医案集》）。
本方常常加味使用，如《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪，壮热神糊，徒然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣，既非寻常六气所感，亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态。舌能伸缩，断非中风。设使外感，何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也，一见蓝斑则胃已烂而包络已陷，迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。诸同学以为然否?处方：厚朴，大黄，枳实，黄芩，槟榔，草果，知母，陈皮。二诊，神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便F粘腻极秽者未畅，小水点滴如油，脉数[咯有次序，舌苔层布垢浊，胃中秽浊蒸蕴之势，尚行燔浊，必须再下，待里滞渐楚，然后退就于表。吴又可治疫之论，阐发前人所未备，甚至有三四下而后退走表分者，若作寻常发热论，治岂不谬乎?与大承气汤加银花，知母，川连，丹皮，滑石治疗。并载金子久先生治疗某患。尤形之酒毒，留及营卫；有形之食滞，阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通，肠胃滞则升降失其和畅，血滞化热，发现斑块，气滞化热，遂成肿病。肠不通更衣艰难，胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现脐痛腹痛，定是宿垢凝聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊，斑非外感之风，肿是酒热之毒。熏蒸之热毒，遂减由肝传胃，唇为焦躁，眶为红肿。氤氲之食滞，毕竟由胃人肠，腹为鸣响，腰为酸楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀，病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就。处方：制锦纹，枳实，厚朴，豆豉，山栀，大青叶，连翘壳，丹皮，茅根，桃厂泥，忍冬，酒药。《伤寒论医案集》载宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自行用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛和肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气，脉洪大有力，舌苔黄燥。处方：大黄，厚朴，枳实，银花，连翘，黄柏，黄芩。服药4小时后排便，诸症随之消失。第二日下午便可进食。
本方是大承气汤的姊妹方，有宣气除满、泻热通便的作用。但尤芒硝，则软坚散结作用较弱。故用于大承气汤证之缓者。如气胀明显、胸腹满痛，则宜川厚朴三物汤为妥。大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插，使用时还是慎重为妥。就急腹症而言，机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差，脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者，可能足绞窄性肠梗阻。另外，调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘，但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别；而厚朴七物汤因兼表证，所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证；厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满，届饮停中虚之满，定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。编者师其意，小制其剂，或为丸散，应用于一些体格壮实的老年病，效果不错。因大黄属苦味的健胃药，再配伍行气除痞降下消满的枳朴。则胃腑自然通顺，身体内外得到平衡。
[原文点睛]
1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208）
2．阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也．以小承气汤和之。……（209）
3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
5．下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。（374）
6．太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便，敷，大便田硬者，与小承气汤，和之愈。（250）
7．得病；三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，fc下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升……。（251）
8．下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略第十七篇第四十一条）大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
[注论精选]
钟小南：痞满，故用枳朴消痞泄满，以匪较大承气为轻，故减其药量；实则胃热便闭，故用大黄泄热通便；不燥则热未结，故去芒硝（《伤寒沦便读》）。
尤在泾：谵语者，胃实之证，为有燥屎也，与心下坚，脉滑者大同。然煎大承气汤者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气汤者，以病成而适实，攻之恐伤及其正电（《金匮要略心典》）。
柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名。又病去而元气不伤，此承气之意也。大方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名门大；昧少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水—斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄者取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气汤则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂（《伤寒来苏集》）。
062、调胃承气汤
[组成用法]
大黄15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。
水煮两味，药成后，入芒硝溶化，分2～5次温服。
[方证]
1．体格壮实，面红唇厚，心烦，谵语，发热者。
2．大承气汤证而痞满不甚，不当峻下，并防泄下伤正者。
3．体壮、燥热、便秘较久，胃气不和，有时心烦、胸痛，大便反溏者。
[现代应用]
1．急腹症。
2．五官科疾病。如牙周炎、牙周脓肿、牙髓炎、结膜炎、扁桃体炎、舌炎、口腔溃疡等。
3．皮肤科疾病。如过敏性紫瘢、接触性皮炎，稻田皮炎、湿疹、疥疮、红斑狼疮、荨麻疹等。
4．其他还可治疗不明原因的发热、脑炎、肺炎、痔疮，糖尿病、哮喘及神经系统的精神分裂症、癫痫、焦虑症等。
[经验参考]
《方机》载本方治因汗吐下谵语者；发汗后。热而大便不通者；服下剂，下利不止，心烦而谵沂竹；吐下之后”以下温温欲吐，大便溏，腹微满，郁郁微烦者；吐后腹胀满者。《类聚方广义》载本方治疗牙齿疼痛，齿龈肿痛．龋卤枯折，口臭等，其人平日多大便秘闭而冲逆；另痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黄绿色者，也宜调胃承气汤。《汉方诊疗医典》载肠性自家中毒即食毒多者，容易频频引发麦粒肿。如腹部膨满，便秘之实证者，用调胃承气汤泻厂食毒即愈。
本方在热性病中的应用很多。如喻嘉言治黄长人房劳后伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日后忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，举家慌乱，忙请诊治。他医已合姜附之药矣。因不忍见人活活就毙，与医者争论医理是非，最后使病家心安，急请用药。与调胃承气汤热服半盏，少顷又热服半盏。其医见热渐退，人渐苏，知药不误，辞去。乃与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安（《寓意草》）；刘景棋治一无名热的患者，高热已4天，发热当天即至某医院注射青链霉素，第一天注射后体温稍减，以后三天，效果不明显。诊见胃脘憋胀，恶心，纳呆，大便于，三日未行。苔黄白，脉上关上滑。属阳明腑实，邪热内盛。当通便和胃，泻实除热。处方：大黄，芒硝，甘草，半夏，生姜。两剂后，大便通畅，恶心止，烧退（《经方验》）。
本方也可作为误服热药或过服热药，阳复太过的救误剂来使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极冷饮酒食，内外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，僵卧不能转侧，心神具无，昏愤恍惚。郭雍令服四逆汤，灸关元及三阴交。未效，加服九炼金液丹（硫黄制剂），利厥汗证少止，稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日陶夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能停灸汤药。阳气虽复而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，尤可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解（《名医类案》）。
对于胃气上逆所致的呃逆，调胃承气汤也可应用。如孟俊极治一人，以腹部剧痛急诊人院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红，舌边尖有紫色瘀点，苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泻热逐瘀，降逆和胃。与调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止（《广西老小医医案选》）。本方可以作为大承气汤见效后的后继之方。林古恒先生曾治疗一胃痈化脓的患者，素体魁梧，偏嗜酒肉，得胃痈病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘数天，腹虽不痛，而臌满坚硬。诊之脉沉而劲，语音重浊，面色暗黄，舌质赤，而苔霉腐，口臭。胃痈已成脓，当去之。与大承气汤加当归尾、川连炭，冲服皂角末。药后，腹痛，继则便泻，杂有血脓。再与调胃承气汤一剂，嘱和蜜调匀温服。处方：大黄，芒硝，甘草。服后，出黑粪甚多，腹亦轻软。旋以天冬、石斛、薏米根各一两，浓煎代茶，滋养胃阴，三日下床，调养一月而康（《福建中医医案医话选编第2集》）。
本方虽名“调胃”，只是相对于大承气汤等来讲，泄下作用稍缓。但对正气偏弱、脾胃虚寒及孕妇、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下为度。对于体质素虚，脉弱者，可佐以补气阴药。如张锡纯治疗一人，素伤颜色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野党参，生赭石，天门冬，共煎一大碗，分三次徐徐饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然而愈（《医学衷中参西录》）。
足阳明胃乃多气多血之腑，以气下为顺，逆卜为病。其实，大小承气和本方都有泻实导滞，承顺胃腑气机的作用，只是轻重缓急不同而已。运用时当视证而定。但并不是说三承气汤都有泄下作用，就只适合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治疗小便不利又可治疗小便自利一样。三承气汤不但可以治疗腑气失乖所引起的便秘，而且同样可以治疗腑气不顺的下利症。一般大承气汤较适用于痛胀皆重，病势危急，大实、大满、大痛的患者；若下利后重，腹胀明显则用小承气汤为妥；而本方证之腹痛、腹胀相对来讲要轻一些。当然，久利有寒积的病人，光用承气汤还是不够的，须加干姜、细辛等热药，如《千金方》温脾汤就是此例。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）
2．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。 当和胃气，与调胃承气汤。（70）
3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）
4．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
5．太阳痛，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郝郝微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤。（123）
6．阳明病，不吐，不下，心须者，可与调胃承气汤。（207）
7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
大黄四两（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
[注论精选]
柯韵伯；不用气药，而亦名承气者，调胃即所以承气也。经曰：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之实热，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下，用甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣（《伤寒来苏集》）。
王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故谓胃非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《绛雪园古方选注》）。
钟小南：燥则肠干，实则胃热，故用硝黄润燥而涤热；痞满不甚，不欲大下，故去行气之枳朴，燥实俱轻，不可攻下，以硝黄量重伤正，欲其热退而津生，故用甘草之甘缓，以缓调胃气（《伤寒论便读》）。
063、大陷胸汤
[组成用法]
大黄10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（为末）。
先煎大黄，加芒硝，煮沸，入甘遂末搅匀，分2～3次温服，以利为度。
[方证]
1．心胸结硬、满痛、拒按而烦躁者。
2．胸腹积水，痛不可近，口干舌燥，脉沉紧有力，日晡发潮热者。
[现代应用]
1．目前主要是治疗各种急腹症，如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。
2．其他如急性渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性胃炎、重症肺炎、心包积液、小儿脑膜炎及一些精神系统疾病也可用到本方。
[经验参考]
本方的应用多以腹证的“石硬”为目标。如《类聚方广义》载本方治脚气外心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；或产后血晕及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以1：诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治，宜用此方，是催坚应变之兵也。唯能得其要领，执其枢机者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不语岁余，凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之，心下急，腹内如盘，试开门令发声，辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤，兼以泽漆丸。五六日，通身发紫斑，灼然如虾鱼之新发于鼎闷，痒不可耐。病者烦愤，呻吟不已，突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日，喉舌殊旋转，言声交发。斑亦经日而愈（《生生堂治验》）；许叔微治维扬李寅，始病头痛，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。先生曰：幸而脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下（《伤寒九十论》）；张挚甫治疗一男孩，年方三岁，发热，气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨，一时无法筹措，故请中医治疗。当用大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。前后连进三剂，制甘遂用至1．5g，服后下粪水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而愈（哈尔滨中医，1960；l：56）。
《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背，可用本方。其轻者，宜大陷胸丸；又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。《古方便览》载本方治胸高起或驼背，成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。临证也有不以“石硬”之腹证而用方者，如曹颖甫治一陈姓独生子，因父母爱逾掌珠，一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽口渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。处方：制甘遂，大黄，芒硝。至第二日黎明，前往询问，其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。……嗣后多用此方治愈如此病者多例，辄收奇效（《经方实验录》）；刘景祺治疗一例结核性渗小性胸膜炎患者，有肺结核史30多年，半月前感冒，发烧，恶寒，出虚汗或盗汗，寒以头颈部为多，左侧胸胁疼痛，咳嗽或转身加剧，气短烦躁，饮食大减，口干不余饮，饮则憋喘增剧。舌质红，苔黄腻，两寸脉浮滑，关尺沉紧。此表邪内陷，邪结胸中，当泻热逐水，与大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。一剂后，大便日五次，气味恶臭，色黑。二剂，大便呈水样，日三次，臭味稍轻。三剂后，大便日两次，稀便，臭味更减。体温下降，恶寒止，虚汗心烦减，气短减轻，纳稍增。与小陷胸汤加味善后（《经方验》）；黎庇留治疗一产后蓄瘀成脓症。简妇，产后腹大依然如未产状，医以通套生化汤治之无效。腹日大一日，延至第五日，其腹如瓮，有欲破之势。审其产时，胎已先死。而水与血点滴未排出。认为是水血相混，腐败成脓，蕴毒腹中，故腹大如瓮。以大陷胸汤合桃核承气汤治之。服后下脓血大半桶，臭秽不堪。后因脐有块，坚硬刺痛，与抵挡汤间日一服，其瘾结始消（《广州近代老中医医案医话选编》）。
大陷胸汤可以看作调胃承气汤去甘草加甘遂。不过，这一去一加却使方剂发生了巨大的变化，泻下的作用已大大超越了大承气汤。如《医界春秋》载王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂风大作，因有事外出，冒风后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉则止。今竟无效，服当归芍药散加川军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医，而素拒针，故未请。至午夜，痛如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无奈，饮自己小便一盅，稍安。已而复作，病状如前。黎明家人延一医至，针中脘等七针，约5小时，痛始止。该医云，痛时其硬如石，针可止一时之痛，但破结开坚，非服药不可。勉服其顺气消导之药—剂，而病不稍减。腹硬如石，非顺气化痰所能奏效也。次日，家人仍欲请前医。季寅中决辞之，并自拟大承气汤服下，服后下积物甚多，胸腹稍畅。而第二日，胸腹仍满闷、硬痛。又进两剂，下陈积数次，而元气顿觉不支矣。忙服六君子汤三剂，虽元气恢复，而疼痛依旧。更服大承气两剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中仍满硬，而且精神疲惫，大有奄奄欲毙之势。此攻之不可，补之不可，而攻补兼施仍不可，实属两难。忽忆伤寒小结胸病正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。此病之初，即坚硬如石，号痛欲绝，有如此类。然硝黄已频服，如加人少许甘遂则能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。处方：大黄，芒硝，甘遂。服后，便觉此药与前方皆不相同。药力盘旋胸腹之间，犹女口寻病者般。顷时，下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后．饮食倍增，精神焕发。古人所谓，药如得当，即便硝黄亦可为补。然此方与大承气汤，只一两味出入，而主治、功效则天渊之别。经方之神妙竟有不可思议者也!后又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。但因前服此药有利无弊，更服一剂，以竟全功。岂料药刚下咽，顿觉心如揪、肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。急服参、芪、饴糖，二剂始安。
本方用药甚峻烈，然若遇此等重证，又非此方而不能治。但我们认为只要临床辨证准确，治疗谨慎周全，即使如此之峻药，亦为我所用，异军取奇功。应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石（紧张而无弹性），患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药，因其难溶于水，故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚，泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱，或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。
大陷胸丸是本方加杏仁、葶苈而成，主治大约相同。只是化峻泻为缓攻，且药效流连于上焦胸肺等处，结胸病情较轻，病势稍缓者以大陷胸丸治疗即可；如病重势急而体质强壮，脉沉有力者，还是运用大陷胸汤为宜。这是医圣张仲景根据病情的缓急、病位的广狭、药性的平峻以及病人体质的差异等具体因素，为了贴切病情，提高疗效而采取的问病异治。
[原文点睛]
1. 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。 医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁。心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）
2．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）
3，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者．此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
4．太阳病，重发汗而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少肢硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）
5．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻《汤。（149）
大黄六两（去皮）、芒硝一升、甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，取；升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。：
[注论精选]
柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用甘遂以逐太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表里之下法也（《伤寒来苏集》）。
王晋三：大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之惟，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园舌方选注》）。
尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃叫’者，正大小肠之凋也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气人之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气人之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳，朴。水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄。大陷胸汤先煮大黄，而后纳诸药。夫治上者，制宜缓；治下者，治宜急。而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。
064、麻子仁丸
[组成用法]
大黄10～20g、枳实10～15g、厚朴10～20g、火麻仁10～30g、白；10～20g、杏仁10～20g。
上六味，如法蜜丸，或斟酌剂量为汤亦可。
[方证]
1．小便数、经常便秘而无所苦者。
2．心下痞、腹挛痛、大便干涩、外观壮实、肌肉坚紧者。
[现代应用）
1．消化系统疾病及肛肠科疾病，如蛔虫性肠梗阻、不完全性肠梗阻、手术后肠麻萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、痔疮、痔疮术后出血及老年性便秘、习惯性便秘、产后便秘等。
2．其他如噎膈、肺心病、支气管哮喘、膀胱炎、神经性尿频、冠心病、糖尿病等只要有便秘、小便数者都有用到本方的机会。
[经验参考]
“汤者，荡也，丸以济缓”。麻仁丸证与大黄类方的汤证相比，其病势显然要轻得多。“小便数，大便硬”是本方的应用指征。这种大小便同时出现异常仲最谓之“脾约”，即脾不能为胃行津液。以现代医学的观点来理解，可能是食物残渣在大肠内停留时间过长，水分吸收过多，同时结肠下段的粪块刺激膀胱而产生尿频症状。除／经文明示的方证外，历代医家在实践中也给予不断的补充，如《古方药囊》载胃中有热，小便频数，大便坚者，汗出皮肤湿润者为益。无汗皮肤干者无效。补充了“汗出皮肤湿润”一证。这一点也得到了其他医家的证实，如《经方实验录》载曹颖甫诊治徐某，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约，与麻子仁丸一两，分三服，开水送下。《伤寒论十四讲》载刘渡舟治一男，大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太劳而闩：出如雨，口唇发干，以舌津舐之则厚皮如痂，撕则膳破血出。其脉沉滑，舌苔黄。辨证属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。处方：麻子仁丸，服之而愈。仔细想一想，人体的水液排出的主要途径无非是汗、尿、粪。大便干结，则势必有汗尿增多的变化。不过，小便频数只是针对次数而言，尿量未必多。
本方应用易与大承气证相混淆，如许叔微治郭氏，得伤寒数日，身热头疼，恶风，大便不通，脐腹臌胀，易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知凡三斤人，各主其说，纷然不定，最后请许至，问小便如何，病家云小便频数，乃诊六脉，下及趺阳，脉浮且涩，曰，脾约证也，此届太阳阳明，仲景云，太阳阳明者胂约也，仲景又曰，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约者大承气大柴胡恐不当，仲景法中麻仁：丸不可易也，予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，中汗而解（《伤寒九叶·论》）。大承气证大便不通，其腹痛里急等腹证比较明显，多见绕脐疼痛、腹满不减、减不足言，伴有全身潮热、谵语，而且小便多为不利，其病势远较本方证急迫。而本方证腹证和全身表现并不突出。
传统的思维是以大便于结为主证，用于热病后及虚人便秘。如《勿误药室方函口诀》载本方治老人之便秘最佳，然本方虽和缓，究屑攻破之剂，常见有误用致死者；老人血津枯燥而便秘者，得大剂肉苁蓉辄通利，若用本方，虽取效一时，不旋踵而秘益甚，不可不知；惟体弱人病肠窒扶斯，于初期见下证，不堪承气之峻者，可用此丸入煎剂。《续名医类案》载沈尧封治一妇人，热多寒少，谵语夜甚，经水来三日，病发而止。本家亦知热入血室，用小柴胡汤数帖，病增。舌色黄燥。沈用生地、丹皮、麦冬等药不应，药人则干呕。脉象弱而不大，因思弱脉多火，胃液干燥，所以作呕，遂用白虎汤加生地、麦冬二剂，热退神清。惟二十余日不大便，与麻子仁丸三服，得便而安。倘若换一种角度来考虑，又会有左右逢源的别样感觉，如吴小波治一尿频患者，病已2个月，小便每小时达四次之多，伴有失禁。屡验尿常规正常，诊为神经性尿频。曾用中西药和针灸治疗，均未获效。证见尿频，每日40余次，夜间3～4次，口苦而燥，夜寐不宁，大便干结，舌苔薄黄而糙，脉弦细。处方：火麻仁，生大黄，生白芍，枳壳，厚朴，覆盆子，桑螵蛸，水煎服。三剂后，大便稀溏，小便次数显著减少，每小时排尿一次，余恙亦减。守方大黄改为制大黄，又服4剂，诸证痊愈（《山东中医杂志》，1985；6：44）。本案以小便频数为主证，突破了常规思维的框架，取得了显著疗效。
本方虽为缓下之剂，但也要对证使用，如系气秘、寒秘则不可滥用。市场上出售的“麻仁滋脾丸”，主要是在本方基础上加当归、郁李仁而成。虽有养血润燥之功，但因郁李仁可通利二便，除大腹水肿，故不宜久用。正如张璐在《本经逢源》郁李仁条所言：“……虽有润燥之功，而下后令人津液亏损，燥结愈甚。老人津液不足而燥结者戒之……”[原文点睛]
1．跌阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。（247）
2．趺阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便敷，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（《金匮要略》第十一篇第十五条）
麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十九，日三服。渐加，以知为度。
[注论精选]
吴仪洛：此治素贯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法。方中用麻杏仁以润肠燥，芍药以养阴血，枳实大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热者，用之为合辙。后世以此概治老人津枯血燥之闭结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不速其咎耶（《吴仪洛方论》）。
王晋三：下法不比承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴，而法中用渐加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃实当急下也（《绛雪园古方选注》）。
恽铁樵：麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即恣用此药。又当用大承气时，不敢用，而避重就轻，亦复误事。是故医术之精粗，在能辨证，辨证之真确，在能明理，能明理，然后古书所言，知所择别，是今日中医之立脚点也（《再注伤寒论》）。
王占玺：综观本条是以脉联系证与病机，浮为阳脉，涩为阴脉。趺阳脉浮而涩，则提示了胃气强，脾气弱。即胃中有热，脾阴不足。脾既不能上输精以养肺，又不能为胃行其津液，只能下输膀胱导致小便数。脾阴穷约，胃阳特强，故见大便坚硬。因此证乃证乃脾先穷约所致，故用麻子仁丸以缓润为治。余临床常用于习惯性便秘，特别是迟缓性便秘其效更佳，更用于热病后期津液受灼，或气阴两伤以阴虚为主及虚人、产后便秘更为相宜（《伤寒论临床应用》）。
065、大黄硝石汤
[组成用法]
大黄10～15g、黄柏12～15g、芒硝12～15g、栀子10～15g。
先煎煮三味，药成后入芒硝，顿服，以下为度。
[方证]
1. 身热发黄、小便涩赤、大便难、心胸结痛、懊依而口燥、苔黄、脉滑实者。
2．黄疸腹满或痛，便干溲赤，舌红鼻燥，脉沉滑数，潮热或谵语者。
[现代应用]
1．以黄疸为特征的疾病，如急性坏死性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、急性黄疸型肝炎、新生儿黄疸、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等。
2．皮肤科感染性疾病，如丹毒、甲沟炎、指部化脓性感染、神经性皮炎、银屑病、湿疹、皮肤瘙痒症、脓疱疮、带状疱疹、单纯疱疹、酒渣鼻、寻常性痤疮、脂溢性皮炎等。
3．五官科疾病如急性卡他性结膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系结石伴有感染时也有使用本方的机会。
[经验参考]
《方极》载本方治发黄，腹中有结块者。《太平圣惠方》载本方治黄病腹胀满，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。张仲景治疗黄疽的方子很多，又该如何区别使用呢?《王孟英医学全书》载邹润安言，栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子柏皮汤证，皆标见于阳明。阳明者，有在经在腑之分，发热汗出懊侬，皆经证也；腹满小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少；茵陈蒿汤证，有腑而无经；栀子柏皮汤证，有经而无腑；大黄硝石汤证，经少而腑多。《医门法律》载，按黄疸宜下之证颇多，如酒疸腹满鼻煤，脉沉弦者，宜先下之。如病疽以火劫其汗，两热合蒸其湿．一身尽发热，面黄肚热，热在里，当下之。前一方大黄硝石汤，治疸病邪热内结，并膀胱俱结之重剂；中一方栀子大黄汤治酒热内结，且病肌表俱受热结之下剂；末一方茵陈蒿汤治谷疸郁热在里，似表实非表热之下剂。学者比而参之，其用下之权宜，始得了然于胸中也。日本汉医片仓元周曾言：凡查疽证之轻重，以指重按病者之胸肋骨间，放指后黄散迹白，而忽黄者，轻证也，易治；按重，黄不少散者，重证也，当与大黄硝石汤。
本方治疗黄疽多加茵陈蒿，即与茵陈蒿汤合用。如马骥治黄疸病人赵某，男，五十余岁。前日突发寒热，口苦烦呕，肋胁妨胀，大便已三日未行，溲短且赤，白睛赤浊，唇焦舌干，苔黄厚腻，扪其胸腹，肤热有汗，胁满腹实而拒按。脉沉弦滑利而微数。诊为感于实邪，且夹里实，肝胆火郁，外则发为寒热，内则横逆犯胃。治宜清热泻实，和解少阳，拟大柴胡加芒硝汤。服两剂，便通胁舒，呕恶及寒热顿瘥，乃辍诊。过数口，赵再来，其面目及周身尽黄若金橘，胁腹满痛甚，心烦懊侬，莫可名状。循其脉，沉实且滑。腹则满实，不可重按。此前症复作，里热成实，胆热气泄，致身发黄。治则当取清热泻实，兼以化湿除黄之法，乃酌大黄硝石汤方，重加茵陈蒿，着服两剂。初服，大便通。再服，胸腹胀满减，可进食矣。惟身黄依然，如涂柏汁，更与茵陈栀子柏皮汤，增入紫草、白鲜皮、连翘、郁金，服五七剂，身黄悉退，证全解矣。嘱节食素餐，将息之，历半月，始安然返乡焉（《仲景学刊第三辑》）。片仓鹤陵治疗某男，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带黯黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治。以指按胸胁上，黄气不散，此为疸证之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤，作大剂，日服三四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈（《皇汉医学》）。李哲夫治疗一急性黄疸性肝炎。郭某，男，48岁。初起发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便四日未结，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能示谷丙转氨酶480单位，黄疸指数52个，硫酸锌浊度22单位。脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤加味。处方：栀子，大黄，黄柏，茵陈蒿，芒硝，茯苓，扁豆。五剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他症情亦有好转。肝功能化验检查：谷丙转氨酶185单位，黄疸指数7单位，硫酸锌浊度15单位。上方微增损，续服17剂。三诊，诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后，半月后已上班工作（湖北中医杂志，1981；6：27）。
“硝石”，本经谓：“一名芒硝”。本方硝黄相伍，药力较峻，非肝胆湿热实证勿用。而且要注意和其他几个黄疸方的鉴别，其中较易和本方混淆者是茵陈蒿汤和栀子大黄汤。因这三个方子都是主治湿热成疸的方剂，且都有栀子、大黄。但栀子大黄汤属食热瘀结中焦，上干心中，气扰胸膈，热邪较重，而湿邪略轻，病位主要在心中、心下，常以心下痞满，心中懊侬、热痛不能食、气上欲吐为表现；茵陈蒿汤证属湿热两盛，邪结脾胃，波及肝胆、三焦，以烦热汗出，腹满便秘，小便不利，渴引水浆，心胸不安，寒热不食，食即头眩为主症；木方则属邪热充斥三焦肝胆、胃肠，瘀热内结，热盛里实，病势急重，症以面赤自汗出，身热、懊，浓、便结、腹痛、溲黄等为主。尽管如此，这二个方剂的鉴别还是很难的，需要在临床当中据证取舍或合方使用。
本方所主当是黄疽重证，除原书记载的条文外，当以黄疸色泽鲜明、腹胀满或痛、便秘、溲赤、呼吸窘迫，坐卧不安、时有谵语口燥或血淋尿痛等证为使用目标。其中表和汗出、小便不利二证尤为重要，这是湿热胶结、里热熏蒸的重要指征。如此重证，笔者常常据证合用大柴胡汤、茵陈蒿汤、导赤散等方，以提高疗效，缩短病程。往往取效多在一月左右。所以对于此种重疾，医患双方都要有耐心和信心，坚持治疗，并忌鱼虾发物和辛辣酒醋等物。而且要提前跟患者讲明，以免中途功溃。
[原文点睛]
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（《金匮要略》第十五篇第十九条）
大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，顿服。
[注论精选]
沈自南：此邪居里实，通俗之方也。黄疽腹满，小便不利而赤，湿热壅逆中州极矣，但自汗乃表气开通一面，为表和里实。然里实必当下夺。故用大黄、硝石，善攻湿热瘀凝气血之结；黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也（《沈注金匮要略》）。
尤在泾：腹满，小便不利而赤，为里实。 白汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也（《金匮要略心典》）。
李克光等：黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。方中以栀子，黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用时应注意辨证，必须是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，町用本方（《金匮要略讲义》）。
066、桂枝茯苓丸
[组成用法]
桂枝6～10g、茯苓10～15g、丹皮6～10g、芍药10～15g、桃仁6～10g。
将五味药共研细末，炼蜜为丸，每服3～6g，每日两次，饭前温开水送下。或作汤剂，水煎两次，温服。
[方证]
1．下腹痛、按压则痛甚，有包块。
2．头痛昏晕、睡眠不良、烦躁、动悸。
3．面红或紫红，舌质暗，或有紫点，脉涩。
[现代应用]
1．以腹部包块和子宫不规则出血为特征的子宫肌瘤是本方的经典主治，其他妇产科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿、葡萄胎、慢性附件炎、痛经、胎盘残留、慢性盆腔炎、输卵管粘连不通、输卵管积水、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、胎死腹中、月经不调、妇女更年期综合征、功能失调性子宫出血、习惯性流产、产后恶露不尽、产后子宫复旧不全、子宫位置异常、产后尿潴留、放置节育环后的腹痛等也常有应用本方的场合。
2．一些包块性结节性疾病如多发性息肉，乳房肿块、前列腺增生症、男子输精管结扎术后痛性结节、甲状腺肿大、麦粒肿、痤疮、声带息肉、皮肤变应性结节性血管炎、痔疮等也可应用本方。
3．下肢栓塞性静脉炎、冠心病、高血脂、慢性心功能不全、盆腔瘀血综合征等以瘀血征明显时可用本方。
4．其他还用于精神分裂症、神经官能症、癫痫、顽固性失眠、健忘、雀斑、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎、嗜食、慢性胃炎、腹膜炎、原发性肝癌、阑尾炎、脱肛、睾丸炎、子宫直肠窝积液，肾病综合征、尿潴留，青春期肥胖、贫血、下肢溃疡等。
[经验参考]
本方在妇科病中应用非常广泛，如《妇人良方》将本方称为夺命丹，治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑，或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗白出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。《济阴纲目》将本方改丸为汤称为“催生汤”，用于下胎。《类聚方广义》载本方治经水不调，时时头痛，腹中拘挛；或手足麻痹者；或每至经期，头重眩晕，腹中、腰脚疼痛者。又治经闭上冲头痛，眼中生翳，赤脉纵横，疼痛羞明，腹中拘挛者。又云：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下，又用于肠风下血皆效。以上诸证，加大黄煎服为佳。大塚敬节治一25岁处女，每月因月经而烦恼。妇科认为由于子宫后倾，与卵巢有粘连，需要手术治疗。腹诊，右下腹有牵引性压痛，血色不佳，故与当归芍药散。服药两个月病情无变化。于是更方用桂枝茯苓丸，当月行经不痛，1年后结婚（《汉方诊疗三十年》）。张法运治一女，经停三月余，食少纳差，体倦泛呕，自以为受孕。半月前忽见阴道下血，腹中坠痛，前医按胎动下血论治，迭进益气安胎、养血止血之剂十余付，罔效，前来就诊。证见少腹胀满，拒按刺痛，下坠，夜间脐周时有跳动，下血晦暗，滴沥不断，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脉沉而涩。据脉参证，此为癥积为患，非胎也。病家不以为然。余曰：是胎何能三月始动，下血半月何胎能存，数进止血安胎之剂因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血汤之复方祛瘀消癥，推陈致新。药进一剂，阴道下血量多，进两剂腹中坠痛，难以忍受，遂下一扁圆形紫暗血块，形似烂肉，外附弹子大白色水泡，连接—起，犹如一串串葡徇覆盖其上，腹痛顿减。此乃葡苟胎也。嘱原方再进一剂，药后又下此物一块，前后约重1．5千克，兼杂墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐渐停止。病人现面色苍白，汗出乏力，如同产后。调理一句而愈。 一年后生一男婴（河南中医，1989；5：20～21）。
本方可作为祛瘀血剂的代表方来看待，除了妇科以外，本方还用于其他领域。如矢数道明用本方治一妇女，主诉去年11月视力障碍，一般认为白内障及中心性视网膜炎。历访各医院眼科及眼科名医，均宣告失明不治之症。头痛、肩酸痛显著，月经期更为剧烈。反复数次人工：流产，腹部脐旁有显著瘀血症状。服桂枝茯苓丸料十日，肩酸痛、头痛及头颈酸均消失。二十日视力恢复，一个月后能够扪'乒乓球。此后，继服二个月后，可以读报。四个月后视力恢复至0．9。经治医师甚为惊奇，大家确认系中医之效果（日本东洋医学会志，12卷2号）。王占玺治郭某，男，49岁，工人。1981年7月24日初诊。右下肢浮肿困痛二个月，少服坠胀感，有时排尿不畅，劳累后增剧，经治疗2月余，诸症不减转诊就医。观舌苔薄腻而质暗，右下腿可凹性水肿（十十），胭窝静脉明显曲张。此瘀血兼水肿、为水血同病，拟二者同治，以活血化瘀为主佐以健脾利湿，取《金匮》当归芍药散法，而易用桂枝茯苓丸合五皮饮加减：桂枝10g、茯苓10g、丹皮10g、生桃仁10g、白芍15g、冬瓜皮30g、桑白皮15g、橘皮15g、五加皮10g、车前子10g（包煎）。1981年8月4日，上方服8剂后右下肢浮肿消失，腘窝静脉曲张减轻，嘱将原方再服4剂为之善后（《张仲景药法研究》）。本方是—'张活血化瘀的方剂，常用于因下腹部瘀血而形成的包块和痛症，通过活血化瘀、去瘀生新、散解凝滞以治诸证，是妇科疾病常用方。研究表明本方有调节性腺功能、消炎镇痛、改善微循环、改变血液流变学的作用。但不限于妇女，只要具备以上方证和腹证，男女老幼用之皆有效。诚如胡希恕先生所言：“本方不仅能治妇人瘫病下血，且无论男女因瘀血而下血或其他血证，不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方”。可将本方证视为桃核承气汤证之缓者。
临床应用本方时要注重望诊和腹诊两个方面。就望诊而言，患者多面色暗滞、或伴有黄褐斑，眼圈发黑，下眼睑多有充血，肌肤多甲错；唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊发现腹直肌紧张、拘挛，有抵抗感。同时患者有疼痛感或不适感。或行能触及到包块存在，此包块一般较软，有的可滑动，按之疼痛明显。矢数道明认为此汤多用于妇女，但男人亦常用。其体质比较强壮，所渭实证颜面多红者，腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。与桃核承气汤比较，本方证为静止状态，且患处较固定，脉多沉迟而紧。主诉头昏眼花、头痛、肩酸痛、眩晕、足冷。亦有下腹紧张疼痛。就体质而言，其人营养状况多比较好，不是那种弱不禁风的人。
临床使用时多将本方做汤剂，与仲景“炼蜜为丸”的剂型不同。有人以为两者的临床疗效具有显著差异，日本学者为此专门进行了丸剂和汤剂的药效对比研究。结果表明丸剂比汤剂有效成分高。这是丸剂临床效果优于汤剂的物质基础。我们在临床使用时要考虑到这一差别，在不需加减的情况下，尽量采用丸剂饭前服用，或用其他汤剂配合丸剂使用。如治疗妊娠有癥痼者，应遵原典丸药之服法；如用于瘀血引起的各种病症，可改为汤剂，桂枝茯苓丸的加味药为大黄、柴胡、牛膝、白术、当归等。赵明锐常将本方与当归芍药散合用，使治疗范围更为广泛（《经方发挥》）。应用本方中病即止，不可过服。
[原文点睛]
妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月虾也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略》第二十篇第二条）
桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药，桃仁（去皮尖，熬）各等分。
上五味，末之，炼蜜和九，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。
[注论精选）
尤在泾：癥，旧血所积，为宿病也。癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未三月，胎不当动而忽动者，特以癥痼害之之故。是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫癥病之人，其经月当不利，经不利，则不能受胎。兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结矣。胎结故经断不复下，乃末三月而虾血乃下，亦以瘾痼害之之故。是血留养胎者其常，血下不止者其变也。要之，其癥不去，则血必不守，血不守，则胎终不安，故曰当下其癥。桂枝茯苓丸，下癥之力．颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也（《众匮要略心典》）。
吴谦等：经断有孕，名曰妊娠。妊娠下血，则为漏下。妇人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者，此为癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦癥痼害之也；然有血虾成块者，以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成虾，胎已强，故主之桂枝茯苓丸，当下其癥痼也。此示人妊娠有病当攻病之义也。此条文义不纯，其中必有阙文，姑存其理可也（《医宗金鉴》）。
徐忠可：药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有 ，病则病当之也。患症之初必因寒，桂能化气而消其奉寒；癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳（《金匮要略论注》）。
067、桃核承气汤
[组成用法]
桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黄10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。
将除芒硝以外的四味药水煎两次取汁，混匀后分两份，每日服两次，服时将一半量芒硝放入药汁内，放火上稍沸腾，溶化后空腹服用，以泻下为度。
[方证]
1．大黄证。
2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。
3．出血紫黑，易凝固结块。
4．精神亢奋不安，如狂。
5．面红、唇暗红、舌质暗红或紫，舌面干燥，脉沉涩。
[现代应用]
1．根据“其人如狂”而用于精神兴奋性疾病，如精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、更年期综合征等；外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性偏头痛、三叉神经痛等头痛难忍时也可表现为“如狂”之状。
2．根据“少腹急结”而用于盆腔及前后二阴部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如妇产科的急性盆腔炎、子宫肌瘤、难产、产后恶露不止、胎盘残留、输卵管结扎术后综合征、痛经、闭经；以及膀胱炎、外伤性血尿、前列腺增生继发感染造成的癃闭、淋病性尿道狭窄之尿潴留、流行性出血热的少尿期、输尿管结石的小腹绞痛、阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等。
3．头面部炎性充血性疾病，如急性结膜炎（爆发火眼）、麦粒肿、睑缘炎（目眦肿痛）、翼状胬肉（胬肉攀睛）、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈出血、龋齿疼痛等，以及皮肤科的荨麻疹、脂溢性皮炎、结节性痒疹、丹毒、猩红热、过敏性紫癜、湿疹的溃烂流水等也常出现本方证。
4．心脑血管疾病如多发性脑梗塞、脑溢血、脑膜炎、动脉硬化、高血压病、心肌梗死等也有使用本方的机会。
5．一些急腹症也用到本方，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、急性坏死性肠炎、胰腺炎、异位妊娠。
6．其他还用于肺结核大咯血、代偿性咯血、哮喘、月经期鼻衄、糖尿病、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肝昏迷、化脓性乳腺炎、爆发性痢疾、蛲虫病、骨伤科疾病合并肠麻痹者、特发性血尿、骨质增生症、库欣综合征等。
[经验参考]
桃核承气汤的应用相当广泛，几乎涉及全身各个系统。如妇科方面的月经异常。《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川军、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，1994，659）。
胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，1993，45）。牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，1963，7：13）。
徐光华受陆渊雷《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，1989；8：365）。
矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。
熊曼琪等以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大黄10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝黄剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，黄芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黄6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，1988）。
本方证多表现为半身的瘀血。为什么会出现下半身瘀血呢?其—是盆腔所处的位置低下，容易有血液的瘀积停留；其二是妇人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流产等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的压迫影响血液回流。人体是有机的整体，下部的瘀血使得整个血液循环受到影响，血流分布失去平衡，从而出现下半身的反别性充血，表现为面部红赤烘热、上窍出血、头痛、肩凝等血液上冲症状。那么，对于这张神通广大的好方子我们又该如何把握使用关键呢?“其人如狂”和“少腹急结”便是认证的眼目所在!“其人如狂”是全身证，“少腹急结”是局部证。观仲景方证大多都像这样包括全身证和局部证两个方面。本方的全身证体现在精神状态，局部证体现在腹证。少腹部有瘀血停留并与热邪聚而为患，是本方证的病根所在，而“急结”则是外在的表现。“如狂”容易理解，“少腹急结”其具体腹证是患者自觉少腹牵引疼痛，手不可碰触，他觉腹诊可见按之有抵触感及明显压痛。“急”是急迫，“结”当含有结节及包块之意。日本汉方家们对本方的腹证有深人研究，他们认为“少腹急结”是左下腹部剧烈压痛，按压时患者因剧痛而屈曲左下肢，有时按压时可以触及深部有压痛及索状柔软抵抗物，有的患者左腹股沟处也有显著压痛（国外医学·中医中药分册，1981，6：19）。显然，他们把“急”理解为疼痛拒按，把“结”理解为索状抵抗物，把疾病的反应部位定在左下腹。对于“少腹”的定位，可以认为是从脐旁天枢穴向下到腹股沟的范围。也有人认为“少腹”当为“小腹”的传抄之误，“热结膀胱”故当在小腹。仲景只有一家，但伤寒却有百家。每个医家的临床经验不同，对疾病认识的角度、深度、广度也有明显的差异，由此所发挥的观点自然也就不同了。其实，在中医界这种一源多岐现象是很常见的，正所谓“十分学七要发三，各有灵秀各自探”。倘若只知道守着一个圈儿，学术又如何谈得上发展呢?就本方证而论，腹证是特异性指征，实用意义无疑是首屈一指的。相比之下舌脉的价值就小得多了。
本方与桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血证候、但本方有明显的精神症状，表现小躁、狂、烦的外在征象，是瘀血初聚结；桂枝茯苓丸证偏向于—种安静的状态，瘀血瘀积已久，形成有限范围的癥块。龙野一雄曾把桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸在腹证进行了详细区别。此三者在腹诊上必须非常熟练才能鉴别。其要点如下：三者的抵抗位置皆无特征，随处可以发现一至数处。而抵当汤证的抵抗在深部，且略有硬感，无腹动。桂枝茯苓丸证的抵抗亦在深部有硬感，境界多相当明显，亦有成为硬结者，多能证明髂总动脉的紧张、压痛，搏动亢进。桃核承气汤证之抵抗略软，境界多不明显，虽有髂动脉的紧张和压痛，不一定有搏动亢进的现象，但可见少腹急结。桃核承气汤的加味药多为蒲黄、当归、牛膝、乌药等。本方证病在下焦，故其服法仲景条文提出“先食温服”，以使药力直达病所，迅速发挥逐瘀下行之力。临床使用时多嘱咐病人在饭前1小时空腹服药，应注意。
[原文点睛]
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝；两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
[注论精选]
尤在泾：此即调胃承气汤加桃仁：、桂枝，为破血逐瘀之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，人血软坚为臣；桂枝之辛温、桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也（《伤寒贯珠集》）。
尾台榕堂：治痢疾身热腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便泪滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃闭，少腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利；二便闭涩者亦良（《类聚方广义》）。
吕震名：主用桃仁以利瘀，承气以逐实，使血分之结热，亟以下夺，与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热。……此与五苓散同为太阳府病立治法，膀胱为太阳之府，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解（《伤寒寻源》）。
成无己：太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经人腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。《内经》从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也（《注解伤寒论》）。
喻嘉言：邪热搏血，结于膀胱。膀胱者，太阳寒水之经也。水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。见心虽未狂，有似乎狂也。血自下者，邪热不留，故愈。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承气，以达血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气汤中用桂枝解外，与大柴胡汤中用柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳（《尚论篇》）。
柯韵伯：治太阳病不解，热结膀胱，小腹急结，其人如狂。此蓄血也，如表症已罢者，用此攻之。夫人身之经营于内外者，气血耳。太阳主气所生病，阳明主血所生病。邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者，气先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气，甘草之甘平者，以调和其正气，血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳（《伤寒来苏集》）。
068、抵当汤
[组成用法]
大黄10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻虫6～12g。
四味药水煎后，温服，以泻下为度。
[方证]
1．精神异常，狂躁不安。
2．下腹部急满硬痛，按之腹中有硬块。
3．大便秘结或下黑便，或身有黄疸，月经不调。
4．舌质紫绛，脉沉结或沉涩。
[现代应用）
1．以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等，2．妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜：异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会。
3．其他疾病：冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。
[经验参考]
本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；或经闭而少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；或经水闭滞，腹底有征，腹皮见青筋者，皆宜此方”。许叔微治仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发犴，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。许诊之曰：非具治也，此瘀血证。仲景云：太阳病身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利，为无血；小便白利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解（《伤寒九十论》）。抵当汤是破血峻剂，历代医家应用之时，皆极为慎重，下面记录—例曹颖甫先生医案，读之令人心折，此非大智大勇、胆识超众者，不能为之。周一少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄廑虫丸，每服三钱，口三次．尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中午妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼，腹胀两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊!余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复皆偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。唯脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣（《经方实验录》）。
当出现少腹硬痛，大便秘结，狂躁不安时，可与桃核承气汤合方使用。编者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚，混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱，发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效，症状加重，每晚狂叫、怒骂，时值冬日，夜晚寒气袭人，患者却脱光衣服，在房中走动不停，无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷，两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月，白天稍缓，夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。编者听后觉得此证屑桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物，按之即痛剧，询问病史得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。—年前曾做电切手术切除—部分，现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗，需折腾半天才下—些干粪团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急，其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑，由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂：大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后，家人告之服完药后不久，老人即如厕，下3块如板栗大的“黑石头”，落地有声，不一会儿，大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁，当晚安静入睡。几日后，我去探视，按具腹部已经柔软了许多。此例患者虽已年过八旬，但实邪已成，可攻之证已明，则决不姑息。许叔微说“论曰，老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之”。因本方活血化瘀之力较强，凡易于出血或有出血倾向行当谨慎使用，中病即止，不可过剂。
在仲景方中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同，其中抵当汤证最重，由于蓄血最重，故少腹满而硬，神志烦而狂；抵当丸证次之，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂；可看作病势较缓的抵当汤证，再次为下瘀血汤证，乃系新瘀痹着，故少腹刺痛而不胀；再次为桃核承气汤证，血结尚属轻浅，故少腹急结，其人如狂；以桂枝茯苓丸证为最缓，乃血积脐上，瘫块不去。本方用于瘀血时间；长，在腹部深处形成硬而牢固的块状物，表现为腹痛、腹胀、便秘、狂躁不安、健忘等。妇人经水不利下，为瘀血经闭之重证者，须有实热血瘀之征。方中水蛭、虻虫应按原典炮制。抵当汤的加味药多为桂枝、桃仁、牛膝等。
[原文点睛]
1．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）
2．太阳病，身黄、脉沉结，少腹硬、小便不利者，为无血也；小便有利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）
3．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其邑必属者，宜抵当汤下之。（237）
4．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）
5．妇人经水不利下，抵当汤主之。 亦治男子膀胱满急有瘀血者。（《全匮要略》第二十二篇第十四条）
水蛭三十个（熬）、虻虫三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒浸）。上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。
[注论精选]
尤在泾：抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集》）。
秦之桢：看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通，时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满（《伤寒大白》）。
成无己：太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中，若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血（《注解伤寒论》）。
喻嘉言：太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈；发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈，详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣（《尚论篇》）。
汪苓友：此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云：志伤而好忘，心之所土谓志，心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦从其腑而言（《伤寒论辨证广注》）。
069、下瘀血汤
[组成用法]
大黄6～15g、桃仁6～10g、廑虫6～10g。
丸剂：研末，炼蜜为丸，每服10～15g，日服一次，黄酒送服。汤剂：黄酒煎服，不能饮酒者，水煎服。每日一次。
[方证]
1．少腹疼痛，腹中结块，按之有抵抗感而痛。
2．腹胀腹满，大便干结。
3．产后恶露不下或极少，少腹刺痛拒按，烦闷气粗。
4．舌质暗有瘀点，脉沉结或沉涩。
[现代应用]
1．妇产科疾病如痛经、宫外孕、月经不调、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。
2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病，消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。
[经验参考]
吉益东洞说本方主治“治脐下标痛及经水不利者”（《方极》）。胡希恕治杨某，女性，30岁。在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬满而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为于血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加麝香。……服—剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后而色变白胖，如换一人（《经方传真》）。此案虽末说明月经情况，但据其体质可知月经必是断绝。姜春华教授使用本方有丰富的临床经验，他认为本方的适应证以瘀血蓄积，久病入络者为最宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，脉象迟紧，沉结或涩等。姜氏并用本方治疗肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、脑震荡后遗症、中风后遗症、术后瘀滞作痛、术后寒热往来（加柴胡、丹皮）等，极大地扩展了本方的应用范围（辽宁中医杂志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛剧烈，触之即痛，甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物，即“干血着脐下”。随着干血的排除，诸证好转。瘀血块的排出，可作为此方见效的客观指标。
本方与抵当汤都有大黄桃仁，主治“瘀血结于少腹，少腹硬满而痛”。而本方用廑虫，是逐新结之血，精神症状少；抵当汤用虻虫、水蛭，是攻久瘀之血，精神症状多。本方中大黄用生者，初服时可引起便溏，大便次数增多，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者可用制大黄。下瘀血汤作为祛除体内瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血汤合黄连解毒汤、下瘀血汤合苓桂术甘汤、下瘀血汤合四逆汤等。本方的加味药多为泽兰、牛膝、芍药、鳖甲、丹参等。本方毕竟属攻下逐瘀之峻剂，产后用之，须阳热旺盛、瘀血盛者方可酌情运用，不可过于孟浪。
[原文点睛]
师曰：产妇肢痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略》第二十一篇第六条）
大黄二两、桃仁二十枚、席虫；十枚（熬，去足）。
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一升，取八合顿服之，新血下如豚肝。
[注论精选]
尤在泾：腹痛服枳实芍药而不愈者，以有瘀在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂，不能除矣。大黄、桃仁、廑虫，下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也。酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也（《金匮要略心典》）。
周扬俊：血之干燥凝著者，非润燥荡涤不能去也，芍药枳实不能治，须用大黄荡涤之，桃仁润燥缓中破结，廑虫下血，用蜜补不足，止痛和药，缓大黄之急，尤为润也。与抵当同类，但少缓尔（《金匮玉函经二注》）。
徐忠：此言产妇腹痛，果是脾虚气阻，枳实芍药散逐恶气，敛正气，决无不愈；有不愈则可责虚，必是有瘀血，然产后之血，不能瘀于上，故曰脐下，既有瘀血，即当专攻血，不得复泥虚寒二字，掣肘其药力，故直以大黄、桃仁、廑虫峻攻之，谓病去则是补耳。惟专去瘀血，故亦主经水不利，既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也（《金匮要略论注》）。
070、大黄牡丹汤
[组成用法]
大黄10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
四味药水煎后，取汁，放入芒硝，沸腾融尽芒硝，一次服下。
[方证]
1．下腹肿痞疼痛，按之更甚。
2．便秘，烦躁，身热有汗。
3．舌质红而坚老，苔黄、脉紧、滑或迟。
[现代应用]
1．以炎性包块为特征的盆腔感染性疾病。如急慢性阑尾炎、髂窝脓肿、附件炎、慢性增生性结肠炎、粘连性肠梗阻、急性盆腔炎等。
2．用于其他脓疡性疾病如皮下脓疡、肺脓疡、肝脓疡、肾脓疡等。
3，其他如血栓性外痔、细菌性痢疾、肾盂肾炎、输卵管阻塞、过敏性头皮脉管炎、脑血栓、颅内血肿、乳腺炎、结膜炎、骨髓炎、痛经、闭经、产后诸病、腹部与下肢痈疖、急性前列腺炎、精索炎、附睾炎、前列腺增生、呕血、痔疮、湿疹、男子结扎后伤口感染肿胀等。
[经验参考]
本方为治肠痈的代表方，是一张对病专方。肠痈相当于现代的“急性阑尾炎”全身症状表现为发热恶寒、汗出、面赤、大便干结、舌红苔黄、脉弦紧或迟，属于“热毒炽盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治肠痈小腹牵胀，按之痛，小便不利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓。此方虽主治肠痈，然而并非为专治肠痈而设，实为诸证而立，凡实证有便秘倾向者，以下半身，特别是下腹部的各种炎症，见到符合此方证者，皆在使用范围内。占益东洞将本方定义为治疗脐下结毒，按之即痛以及便脓血者，也就是说脐下部有凝块或坚块，按之痛。而汤本求真却发现上述情况比较少见，在盲肠或阑尾部以及与之相对称的左侧腹部各有一个凝块或坚块，按之即痛者反而多见。因此两种说法合并可作本方之腹证，只要有此腹证，不沦是盲肠炎还是其他疾病，都应当使用本方。
推而广之，可以认为本方是治疗盆腔乃至腹腔炎性包块或脓肿的良方。但本方的主治又不止这些，如《类聚方广义》载“治诸痈疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、脏毒、瘰疬、流注、陈久疥癣、结毒、瘘疱、无名恶疮、脓血不尽，腹中凝闭或有块，—二便不利者”。尾台榕堂治疗一妇人，经水闭止五个月，医师和产婆均以为妊娠，甚至用了孕妇带，至十一个月仍未生产。经诊似妊娠但未妊娠，乃闭经症。据此，与大黄牡丹皮汤，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血块，持续二十余日血方止。腹状如常，翌月月经至，于该月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎杂志》）。刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后．遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便五、六次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠．伤及气血，挟有瘀滞，……投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至三剂而墓本痊瘳（《金匮要略诠解》刘渡舟治验）。
应用本方要注意下列情况。一、本方适合急性阑尾炎的未成脓期，处于充血水肿的病理阶段而全身感染症状明显者，且不可用于阑尾坏疽、阑尾周围脓肿及阑尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化脓则下之有引起腹膜炎之危险。是否成脓除了结合脉象外还可进行B型超声等相关检查。二、本方和薏苡附子败酱散都主治肠痈，但后者所主为慢性化和已化脓的类型，临床宜注意。三、使用本方时若出现腹痛腹胀加重，伴有反跳痛，则提示阑尾穿孔可能，不可再用本方，应及时转外科治疗以免误事。若服后大便呈灰黑色泥糊样，则为热毒外泻，说明病有转机。四、大黄牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和栝楼子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为栝楼子而非冬瓜子（柴中元，孙森康，对经方中“瓜子”的认识，河南中医，1983；5：18）。其加味药多为蒲公英、野菊花、金银花、红藤、败酱草等清热解毒药，以及川楝、枳实、厚朴、乳香、没药、丹参、赤芍等行气活血药；合方使用则与大柴胡汤合用的机会较多。
[原文点睛]
肠痈者，少腹肿痞，按之印痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。（《金匮要略》第十八篇第四条）
大黄曰两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
[注论精选]
丹波元坚：按痈肿之病，不沦内外诸证，初起电，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐毒之治也，桔梗汤，肺痈排脓之治也；大黄牡丹汤，肠痈逐毒之治也，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化也，亦即仲景之法则也（《金匮要略述义》）。
吴谦等：肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内电；溺时如淋，尿色自调．可知肿碍之也。时时发热，汗出恶寒，似有表病．而实非表病也。其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也。若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大黄牡丹汤，消瘀泻热也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：肿痈，疑即肠痈之在下者，盖前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱之害，故乃小便自调也。小肠为心之合，而气通于血脉，大肠为肺之合，而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而荣未变。云可下者，谓可下之令其消散也。脉洪数者，毒已聚而荣气腐。云不可下者，谓虽下之而亦不能消之也。大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血（《金匮要略心典》）。
程云来：则形于外，痞则著于内。少腹既已痞肿，则肠痈已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹为厥阴经脉所过，厥阴脉循阴器，故按少腹而痛引阴茎，有如淋状，而小便则自调也。灵枢经曰：有所结气归之。内既有痈，则荣卫稽留于内，而不卫外，故令有发热汗出恶寒也。脉迟紧者，则热未聚，而肉未腐，故宜大黄牡丹汤下之，以消其肿疡。若脉洪数，则脓已成，将成溃疡，不可下也。大黄牡丹汤，在当有血句下，以古人为文法所拘，故缀于条末，伤寒论中多有之。按上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹，则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤，导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹，其位浅则有痞肿之形，其迹易见，其按即痛，故用大黄牡丹汤，排其脓血从大便而下也（《金匮要略直解》）。
高学山：可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当九而言。盖初起痈势未成，大承气下之，则实去、热消，而痈故可散，即痈成而未脓者，犹可以桃核、抵当血内溃而何?痈脉火炽，非热毒外搏而何?内溃之势已欲外搏，服知脓已成矣。脓已成者，不特大承气之徒下实热不可任，凡桃核、抵当之单下瘀血，劝；不可任，故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳，主大黄牡丹汤者……则实热脓血俱去矣。……李氏旧注，为本方在脓未成可下之之下，误。如果为下未脓之方，则成脓者，将死不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且后不得曰有脓当下矣（《高注金匮要略》）。。。
经方一百首（八）。
目录：071、大黄甘遂汤；072、理中丸（汤）；073、甘草干姜茯苓白术汤；074、茯苓甘草五味干姜细辛汤；075、桂枝人参汤；076、干姜人参半夏丸；077、四逆汤；078、真武汤；079、附子汤；080、薏苡附子败酱散
071、大黄甘遂汤[组成用法]
大黄12～20g、甘遂6～10g、阿胶6～12g。先煎两味，阿胶另烊兑入，一次温服。[方证]
1．少腹满痛拒按，小便不利，大便秘结。
2．下肢浮肿或手足心热，口不渴。
3．舌质暗红，苔黄或白，脉沉滑有力小便微难。
[现代应用]
1．难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产后尿潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证时可以选用本方。
2．其他疾病如狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。
[经验参考]本方在《金匮要略》中用于水血互结血室的妇科急症，是救命之方，在产后使用的机会比较多。请看易巨荪的一则医案。“癸未6月，有店伴陈姓者，其妻难产，两日始生，血下甚少，腹大如故，小便从难，大渴，医以十化汤投之，腹满甚，且四肢头而肿，延予诊治。不呕不利。饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈”（广东中医，1962；8：34）。此案包括了大黄甘遂汤原条文中的所有征候，可以认为是此汤在临床运用中的原版再现。产后以外的妇科病也钉使用本方的机会。如赵守真治谭某，三旬孀妇。子女绕膝，门忙于生计操劳过度，悒悒于心，以致气血内耗，身体渐羸，月经不行，少腹肿胀．行动则喘促，数月于兹，切脉细数而涩，口不干渴，大便燥结，两三日一行，小便黄短，少腹不仅肿胀，有时乍痛，虽闭经已久，尚无块状。窃思本病关键，首须明悉闭经与肿胀之先后，如肿胀由经闭而起，则以通经为先；如经闭由肿胀而发，则以利水为宜。细询之下，其为经闭先而肿胀后，乃属于瘀血郁积而小便又不利，则不仅血结亦且水结矣。况其先由思虑伤脾，忧郁伤肝，肝伤则气滞血瘀，脾伤则运化失常，久则累及于肾，水不宣泄而停蓄其中，故水与血互结而为病。本症瘀水交结，同属严重，如逐瘀而不行水，则瘀未必去；祛水而不逐瘀，则水未必可行，法当标本兼治。投大黄甘遂汤合桂枝茯苓丸加味：大黄9g、阿胶9g、甘遂1.5g（另冲）、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹参15g、土鳖虫4.5g。服后便水甚多，杂有血块。又三剂，水多而血少，腰腹胀减，已不肿，诸证消失，改用归芍异功散调理，经行痛解，又进归脾汤善后，时经一月，遂得康复（《治验回忆录》）。
后世医家对本方的应用并不局限于妇人病，如《类聚方广义》载“此方不特治产后，凡经水不调，男女癃闭，小腹满痛者，淋毒沉滞，梅淋小腹满痛不可忍，泄脓血者，皆能治之”；《勿误药室方函口诀》说“男子疝证，小便闭塞，小腹满痛者，此方尤有验”；《古方便览》载：一僧，年28岁，患淋沥数年，时出脓血，或如米泔水，大便下利，有时闭结，若下利时，淋沥稍安，闭结则甚。余诊，小腹满如敦状，按之则茎中引痛，乃作此方使欲之，大小便利后，病顿除，数日痊愈。本方是一张不常用方，我国的历代经方家对此论述和使用的不多，而日本医家们的经验为本方在今天的广泛应用无疑提供了可贵的思路。
本方证的“少腹满如敦状”，表现为小腹膨满，按之软，但无空虚之感，也不似抵当汤之硬满。同时多伴小便不利。或少腹痛，坚满拒按。凡体格较壮实（呈现阳热体质者），出现少腹满或痛，小便不利、大便闭塞者，无论男女均可酌情使用。本方一次性顿服，药力峻猛，作用迅速，服后常血水俱下，此时不要慌张，务必使败血黄水下尽则愈。在方剂组成上，编者认为应当与大陷胸汤对看，两方都用大黄、甘遂，都主治水停。不同的是，本方用阿胶，所主为水血互结于下；而大陷胸汤用芒硝，所主为水热互结于上。两方证在病机上有相似之处。一用阿胶，一用芒硝，证之虚实不难分辨。从用量和用法来看，两者也有较大的不同。本方大黄用量四两，甘遂用量虽大，但却入煎剂，而大陷胸汤大黄用六两而煎煮时间长，甘遂用量虽小却冲服。从服后反应来看，本方服后当从前阴下血，而大陷胸汤服后则从后阴下水。大黄甘遂汤的加味药多为桃仁、泽泻、乌药等。
[原文点睛]
妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十三条）
大黄四两、甘遂；两、阿胶；两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
[注论精选]
吴谦等：敦，大也。少腹，胞之室也。胞为血诲，有满大之状，是血蓄也。若小便微难而不渴者，水亦蓄也。此病若在生育之后，则为水与血俱结在血室也。与之大黄甘遂汤，是水血并攻之法也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：敦，音对。按《周礼》注，架以盛皿，敦以盛食，盖占器也，少腹满如敦状者，言少腹有形高起，如敦之状，与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难，病不独在血矣。不渴，知非上焦气热不化。生后即产后，产后得此，乃是水血并结，而病属下焦也。故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者，所以去瘀浊而兼安养也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：少腹满，前之小腹满也。如敦状，如人敦而不起，则气从后注，今溺满在前，而血瘀在后，故曰：如敦状，小便微难，是溺亦微有病而不甚也。不渴，知非上焦之气热不化，更在生病后，则知余邪未清，故使血室不净，血室在膀胱之后，病在彼，故气如后注而敦者然，明是溺与血俱病，故曰：此为水与血俱结在血室，大黄以逐其瘀血，甘遂以去其停水，古人治有形之病，以急去为主，故用药不嫌峻耳。若阿胶，则养正而不滞，故加之，且以驱血中伏风也（《金匮要略沦注》）。
072、理中丸（汤）
[组成用法]
人参6～12g、干姜6～12g、炙甘草6～12g、白术6～12g。
制丸法：上四味10倍量，共研细末，过筛，炼蜜为丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。汤法：上四味，以水煎服，日三次。
[方证]
1．腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。
2．畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或口干而不思饮。
3．舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。
[现代应用]
1．以腹痛、腹泻为主诉的消化系统疾病多见本方证，如急慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道蛔虫症、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。
2．虚寒性疾病多伴有津液不摄，分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。怠慢性湿疹、皮炎等渗出物较多时也有本方证的可能。
3．各种血证，如支气管扩张、上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血症等见出血量不多、血色暗黑而质稀者，也有运用本方的场合。
4． 以胸痛为主诉的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病等。
[经验参考）
水方以消化系统疾病为主要治疗方向，如《伤寒沦汇要分析》载俞长荣用本方治疗一水肿病新瘥的35岁女性，面部仍有轻微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，门中干燥，大便3日未通，脉象沉涩，舌白而干，服理中汤一剂大便得通，口舌转润，胃痛减。门人问及：口燥便秘而用理中汤，岂不怕便燥结更甚吗?俞氏答：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津个布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚，而非阳明里实证。从患者以前病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无硬结，不拒按，足虚痛。《刘渡舟伤寒临证指要》载一肝硬化腹水患者，病势告急，腿与阴囊皆肿，腹胀，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕，脉沉。疏方：附子12g、干姜12g、红人参12g、白术12g、炙甘草10g。针对门人问及病人舌色红绛、齿挂血痕，为阴虚有热之象，何以投大剂附子理中汤的疑问。刘渡舟答曰：津变成水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚有热之假象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云散．气化得行。该患者服药7剂，症减，坚持温药化气利水，愈。龙野一雄著《中医临让处方入门》载用理中丸的一则案例，很有启发，录下以备参考：34岁，男，现在无病，只主诉胃肠弱，要求再胖些。外表上体格、营养皆近于一般。望诊上也未发现任何特征。脉诊沉弱。因此断为虚证或虚寒证，按经验可考虑到如为虚证，则用小建中汤，如为虚寒证，则用人参汤。同时进行问诊，知足冷，遂将小建小汤除外。如是人参汤，须知心下部如何。进行腹诊得知腹壁稍软，而上脘紧张。以其心下硬为人参之证，故可确定为人参汤。然而投药时，用了理中丸。其理由是因为患者工作忙，煎药不便，并，巳因为人参汤甚苦，对于胃肠弱的人不便服用，如投以丸药，在胃中溶解缓慢，且有好处。“胃肠弱”和理中汤证相合，可能为饮食偏少，大便不实之类的消化功能低下，属于亚健康状态。“现在无病”，无症状可辨，故当结合体质辨证而从腹证求之。理中丸证以消化道症状为主要表现，要抓住其方证特征并与类似方证相鉴别。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。倘若实证腹满则多随矢气或泻下而减。“时腹自痛”，此痛乃绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解，反之却加剧。理中丸证多有大便形状的改变。可为便溏，此其常也；也可为便秘，此具变也。但多口中淡不渴，舌质淡苔白润。若出现口渴、舌质红绛、少苔等证，也不能完全排斥本方证，因失水过多也会山现此证。此时当着眼于患者的体质来辨证，即形瘦．而色无华，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。理中汤证则可见于胸痛、胸闷为主证，此时应与张锡纯治疗宗气下陷的升陷汤证相区别。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃内有停水、舌苔或滑或腻之证；后者神疲懒言短气症状突出，且有过劳史。理中丸（汤）用于治疗不以胃肠道为主要表现的内科杂病时，心下痞硬必见，即剑突下觉痞闷或发凉，按之不舒且有紧张或抵抗感。另外，关于本方证的脉象，《医宗必读》载李中梓用理中丸加味治疗内科杂病诸案中，提及的脉象，如“洪大如伦，按之如丝”、“六脉细软”、“六脉沉细”、“左关尺俱沉迟”、“脉大而数，按之豁然”、“脉大而数，按之如无”等等，或为虚寒之典型脉象，或为“阴证似阳”之脉象，临证可备参。理中丸剂一般用于治疗慢性疾病，急性病以汤剂为佳，所谓“丸，缓也；汤，荡也。”用丸剂治疗，宜用沸水冲泡片刻，研碎，服后以腹中觉热为度，所以可在较短时间内，如每2小时服一至四丸，不可拘泥于常规服法。如改汤服后过一刻钟，喝热稀粥一碗，以利药物吸收，也可和胃养胃，如觉全身回暖，不可减衣揭被。本方常加味使用，依兼证的不同而加减，如兼表证加桂枝，伴口疮加肉桂、黄连，方证的进一步发展即为附子理中汤等；而加茯苓、茵陈、枳实、半夏、陈皮等药的机会也不少。大塚敬节认为，应用了本方之后3～4日，可出现浮肿的情况，这正是药中病气之吉象，继续服用本方，浮肿可自然消失，若患者担心其浮肿，也可再用五苓散治之（《现代日本汉方处方手册》）。
[原文点睛]
1．霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）
2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）
3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人冬汤亦主之。（《金匮要略》第九篇第四条）
人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一九，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者．加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前咸四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
[注论精选]
柯韵伯：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦。然吐虽属上，而由于腹满，利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来有三：有因表虚而风寒白外人者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒（《伤寒来苏集》）。
龙野一雄：“著者对虚寒证的咯血、吐血、肠出血等，有用人参汤而收效的经验。”“用于心悸亢进，虚寒证体质者，不似苓桂术甘汤证之迫及头部，而对于心下痞，小便自利有效。根据方后的加减方所示用于脐上动悸和悸，故可知本方亦用于心脏瓣膜病，胃肠性神经衰弱之神经性心悸亢进等”（《中医临证处方入门》）。
樊天徒：理中丸或汤比甘草干姜汤多人参、白术两味。关于甘草干姜汤一方的功用，吴遵程认为是“胃虚挟寒之圣剂”杨仁斋直指方曾用以治“脾中冷痛，呕吐不食”。可见甘草干姜两药对虚寒性胃肠病有振奋作用。仲景曾说：“用甘草、干姜以复其阳”。也就是指恢复脾阳而言。加人参有两种意义：别录说人参“疗肠胃中冷”，大明说人参“消食开胃，调中益气”，这都说人参能振奋胃肠的意思。别录说人参“止消渴”，元素说人参“生津液”，这是取其对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（别录），“治胃虚下利，止呕逆”（甄权）。综合起来看，理中丸、汤，殆能温中而益脾阳，和巾而止腹痛，止吐制泻、开胃消食。懂得这一点，然后千金方治中汤之所以能治“霍乱吐下，胀满，食不消化”，妇人良方的人参理中汤之所以能治“脾胃虚弱，少思饮，或后去无度，或呕吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中汤治“小儿吐泻后，脾胃虚弱，四肢渐冷”，就不难理解了（《伤寒沦方解》）。
073、甘草干姜茯苓白术汤
[组成用法]
炙甘草6～10g、白术10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。水煎服，一日三次。
[方证]
1．腰以下有冷感，重压感，酸痛感。
2．全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿。
3．腹泻或便溏。
4．舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻。[现代应用]
1．以身体下部寒冷、沉重、肿胀、酸痛为主诉的疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、肾结石、腰椎间盘突出症、慢性盆腔炎、妊娠浮肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、骨性关节炎等。
2．其他如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、良性前列腺增生症、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、皮炎、肛瘘、小儿遗尿、自汗、盗汗、厌食症等也有使用机会。
[经验参考]
“腰为肾之府”，故本方又名“肾着汤”，以腰部感受寒湿而冷痛沉重为使用日标。《方极》说：“治心下悸，小便自利，腰中冷如坐水中，若疼痛，形如水状者”。大部分的注家认为其病位不在肾之脏而在肾之府，如此看来腰肌劳损之类的疾病应当占有主流席位了。不过，根据临床报道，盆腔的泌尿生殖系统的疾病更容易出现本方证，也符合“腹重如带五千钱”的特征。如《千金要方》载肾着汤治妊娠浮肿，小便自利，腰体冷痛，喘咳者。《古方便览》载治腰冷如坐水中，精液时泻不自禁，心下悸。《类聚方广义》说：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者。又，男女遗尿，至十五岁犹不已者，最为难治，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效，宜随症加附子。“小便失禁”与经文所说的“小便自利”含义类同，临床表现为小便不能自控，见到水，听到水声，甚至听人说“水”也会想排尿。遗尿则是“小便自利”的另一种表现形式，也多见本方证。胡希恕用本方治疗一16岁女性患者，自8岁遗尿，久治无效，自感无特殊不适，唯腰稍酸沉，苔白润，脉细缓，投本方两剂证已（《经方传真》）。杨志一治疗一29岁男性患者，患输尿管结石施行手术后，右小腹经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，脉沉细而涩。小便检查，蛋白3十，红细胞3+，上皮细胞+，投以本方加当归，杜仲，连服24剂愈（江西医药杂志，1962；7：22）。刘渡舟以本方治疗38岁女性，体肥而白带反多，且有秽浊气味。久治不愈，视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓，视其苔白滑不燥。疏方：白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5剂，白带减少大半，至10剂则痊愈（《刘渡舟验案精选》）。
本方还可以用于消化系统疾病，如权依经治一男性，腹泻十年余，一日二三次，便中无脓血，脉沉滑无力，舌苔薄白。权氏根据患者有腰部发凉感，投以本方加猪苓、泽泻，6剂后大便成形，日一次，改以理中汤调养，大便次数反又增多，变稀。改用上方三剂愈（《古方新用》）。《中医临证处方入门》载“根据体表之衣里冷湿这一适应证，本方可用于湿疹、溃疡、瘘孔等分泌物稀薄而量多，肉芽不良之贫血性者，如有腰腿冷感则更为可靠”。
使用本方应着眼于腰腹的冷、重，痛。仔细询问患者可知发病之前多有过劳后受寒触冷冒湿史，或久居阴冷潮湿环境，病程较长。扩大运用时，可从体质辨证，即体刑肥胖，平素身困体重，关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多，清稀不臭为特征，或泄泻呈水样，兼见腰部冷重症状或舌象表现为干姜舌者（即舌质淡或淡红，舌上有腻苔，苔多白腻，或灰黑腻，或白滑）。龙野一雄认为“腰不仅冷，且有重感或冷痛，这址本方的特征。如仅为痛或仅为重感或麻痹，他方亦能治之。”（《中医临证处方入门》）。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“饮食如故”等证意在与其他方证进行鉴别，具体运用时如兼有其他方证不必拘泥。关于“腹重如带五千钱”的认识，有学者认为是腰痛不能伸的最形象描述。汉代五铢钱每枚重约3．6g，五千钱约重80斤。若腹带ao斤重物，虽身强体壮，腰也难伸。并认为”腹重”不叮改为“腰重”（河南中医，1984；3：11）。
本方的药味组成与理中丸和苓桂术甘汤均只有一味之别，但相互之间的方证悬殊甚大。本方与理中丸均有甘草、白术、干姜三味，但本方茯苓量大，重祛湿，且“病属下焦”故“饮食如故”，病属外着，非自内生．故“小便自利”。理中丸伍人参治在太阴，消化道症状明显，有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等症状。本方与苓桂术甘汤仅桂枝与干姜之别，用桂枝则有“气上冲胸”、“目眩”的水逆证和“心下逆满”、“胸胁支满”、胃内有振水音的停水证，其治在胃，在上半部。用干姜则有寒湿之邪停滞证，湿重趋下，故其治在腰，在下半身。本方应用时一般不得删减其中任一药物，加味药多为麻黄、黄芪、桂枝、附子。
[原文点睛]
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（《金匮要略》第十一篇第六条）
甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两。右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
[注论精选]
尤在径：……不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也，然其病不在肾中之脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也（《金匮要略心典》）。
徐忠可：湿为阴邪，阴邪伤阳，不独肾矣，故概曰腰以下冷痛，腹重如带五千钱，谓统腰腹而为重也。总之肾着，乃湿邪伤阳，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同，故药以苓术甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷，谓肾之元不病，其病止在，肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也，若用桂附则反伤肾脏之阴矣（《金匮要略论注》）。
074、茯苓甘草五味干姜细辛汤
[组成用法]
茯苓10～20g、炙甘草3～6g、干姜6～12g、细辛3～9g、五味子6～10g。水煎取，分三次温服。
[方证]
1胸满咳嗽，遇冷更咳，咯吐清稀泡沫痰。
2．舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。
[现代应用]
以咳喘、痰多为主诉的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。
[经验参考]
单用本方的临床治验不多，大都是使用本方的加味方，其中多以慢性咳喘，咳唾涎沫为主证。如曹颖甫治叶瑞初，咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。茯苓三钱、生甘草一钱、五味子一钱、干姜钱半、细辛一钱、制半夏四钱、苦杏仁四钱。两剂后咳以略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，与原方加桔梗四饯，竞告霜然（《经方实验录》）。就本人构成来看，是桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”，但桂枝所主为“悸而上冲”，茯苓所主为“悸而小便不利”，故二者常合用构成苓什剂。“冲气即低”，故去桂枝，去一证则去—药也；加干姜、细辛，因其寒饮盛而“咳满”之故。加此二味，含有甘草干姜汤之义，也包含／姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓，当有小便不利—证。如《皇汉医学》载“续建殊录曰—男子郁郁不乐，咳嗽短气，动摇则胸悸甚，上气微呕，不欲饮食，小便不利，盗汗出，时时抢于心下或胸中痛，与苓甘姜味辛夏汤加人参，服药后，诸证正渐退，逾月全愈”。纵观之，本方即以姜、辛温化治痰饮之标，以伙苓利水治痰饮之源。以方测病，当以肺气肿、肺心病轻度心衰为多见。
从仲景原文“以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。”可以看出本方证当含有“渴”证。《经方实验录》中言及“乃本病燥渴，服干姜、细辛而渴反止，则前此之渴，实为支饮隔寒在胸，津液不上承喉舌，而初非真燥。此证予寓小北门时治宋姓妇人亲见之。病者平时常感口燥，所服方剂，大都不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。予见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，授以此方。服后，终日不曾饮水，略无所苦。乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有证也”。但临床上遇到的情况大都不渴，所以胡希恕对其方证的界定是“咳而胸满，吐白痰，口不渴者”。客观地说，渴或不渴在本方证均可出现，不渴为其常，渴为其变，而且渴喜温饮，饮水不多或饮后不舒，或仅感口内干燥。
本方与小青龙汤均有干姜、细辛、五味子、甘草四药，二方证均有胸闷喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之证，因此，要和小青龙汤证相鉴别。区别在于彼方含麻黄、桂枝，兼有恶寒发热无汗等表证；含半夏，故有呕吐。本方则纯为里证，有茯苓，故有眩、悸或小便不利、心下不适之证。但本方可以作为小青龙汤表证解除后的后续方。本方证的痰、涕均清稀量多，与三子养亲汤证、二陈汤证、茯苓泽泻汤证、半夏厚朴汤证相类似。其特异性在于患者自觉口鼻内有冷气，舌面或咽下唾液也觉冰冷。本方也可用于无痰的咳、喘患者，辨识的关键在于发病之前有受寒饮冷史，久用清热解毒之剂无效或加重。方中细辛的用量要到位。“细辛不过钱”的戒律是指散剂应用，用作汤剂时可不必拘泥。可从3g起用，如痰不见少，或舌苔水滑仍甚，可逐步加量。本方的加味药多为半夏、杏仁、麻黄、桂枝、白术、陈皮等。另外，本方的一系列加味方也值得深入研究，从中可以窥出张仲景的刚药规律。
[原文点睛]
冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。（《金匮要略》第十二篇第三十七条）
茯苓四两、甘草三两、干姜三两、细辛三两、五味子半升。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
[注论精选]
徐忠可：冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也，反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之。唯取细辛人阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以除满驱寒而止咳也（《金匮要略论注》）。
魏念庭：冲气即低，是阴抑而降矣'然降而不即降，反更咳胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之东道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓五味甘草汤桂辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?（《金匮要略方论本义》）。
075、桂枝人参汤
[组成用法]
桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白术l0～15g、人参10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。
[方证]
1．头痛、发热、汗出、恶风。
2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。
[现代应用]
1．以发热下利为主诉的外感疾病是本方的正治，如胃肠型感冒、急慢性肠炎。
2．平素胃肠功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性胆囊炎、慢性结肠炎等疾病复感外邪，兼有表证者。
3．病毒性心肌炎、冠心病等心脏病出现气上冲或心下悸而便溏、不欲饮食者。
[经验参考]
张仲景治疗表里同病的治法有三种：其一，先解表，后治里，如《伤寒论》第106条；其二，先治里，后解表，如第317条；其三，表里同治，本方证的条文即是这一治法的代表。观《伤寒论》中解表多用桂枝汤，此处为何不用人参汤与桂枝汤的合方呢?从本方构成来看，可以看作是人参汤再加桂枝而成，底方还是人参汤。结合条文可知本方证以里证为主，虽“外证未除”，但相对于“利下不止”的危害而言则显得并不重要，故仅加一味桂枝解表。再者，第280条谈到“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”。可知芍药不适合“利下不止”，自然桂枝汤是不作考虑了。
《类聚方广义》说本方治疗“头痛发热，汗出恶风，肢体倦怠，心下支撑，水泻如倾者，多于夏秋间有之，宜此方。按人参汤主吐利，此方下利有表证者”。桂枝在本方中除了解表外，还有治疗气—卜冲的作用。如《方极》载本方“治人参汤证而上冲急迫剧者”。气上冲是指气从少腹部直达胸咽，多见于心血管疾病和神经官能症等。不过，呃逆和头痛有时也可以按照气上冲来类比辨证。如周显菊用本方加砂仁治疗一51岁妇人，患呃逆5年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧，病情时轻时重，此次因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃脘即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。前后共服药四剂诸症除，随访3年未复发（湖南中医杂志，1989；3：40）。矢数道明治疗—例血管紧张性头痛患者，发作时大量出汗，头及颜而如水洗样，根据患者有脉弱、腹软、发汗与恶寒等证，投以本方，头痛立止，继续服药后食欲改善，体重增加（《汉方临床治验精粹》）。人参在经方中的使用除了”心下痞硬”的经典指征外，还有不能饮食或饮食减少和全身倦怠的相关见证。如大塚敬节治疗一30岁男子，感冒即引起严重喘息咳嗽。约15日前水样下利，日2～3行，时时发热，无食欲，与桂枝人参汤，3日下利止，食欲恢复（《汉方诊疗三十年》）。《汉方临床治验精粹》载矢数道明本人在苏联患流感，右耳上方至颈部间出现发作性疼痛，用了葛根汤、桂枝汤、五苓散均无效，后根据脉浮洪大数、自汗、无食欲，感到胃肠疲倦不堪等证，改服桂枝人参汤，立见显效。也有一些医家超越了经文的记载，对本方的使用作了较大的发挥，如刘渡舟用本方治疗毫无表证的十二指肠球部溃疡所致的胃脘痛（《老中医经验选》，1975；32），发挥了桂枝的另外一层作用——温里散寒。《古方新用》载权依经用本方扩大运用于：胃脘胀：患者自感胃脘胀满，喜热喜按，得热得按则胀减，又见之胃脘部并无膨胀。便秘：临证时，如见腹胀，便秘，遇冷加重者，是属寒证，可用本方温阳散寒。
本方用于治疗表里不解病证时，所见的太阳表证，不仅是指汗出恶风，还可能是或头痛，或关节疼痛，或浑身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于内伤杂病，除参考理中汤证外，则应注意气上冲、心悸、面部烘热等桂枝证的存在。临床上多见于本为桂枝汤证却误用苦寒之剂，或面白体瘦、平素纳少便溏之体，感受风寒之邪。利是因里寒之利，虽无利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“协热而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分为两组症状。根据仲景遣词习惯，“而”后的症状是本方证辨识的重点。虽为“表里不解”但应以里证为主。虽然叫做“协热而利”，却不可望文生义，此“热”可以是体温升高，也可以是体温正常，患者自觉的热感，但舌脉却无热象可见。本方证的经典主治是既有“外证未除”的太阳表证，又有“利下不止，心下痞硬”的太阴里证，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮时间短，使其先越出表大，根据病情服2～10丸，日三次。
076、干姜人参半夏丸
[组成用法]
干姜14 g、人参14 g、半夏28[方证]
呕吐不止，或恶心欲呕，吐物不臭或呈清水样，心下痞硬，纳呆，舌淡苔白滑。
[现代应用]
妊娠恶阻、慢性胃炎、梅尼埃综合征、恶性肿瘤放化疗后胃肠道反应等，以呕吐或恶心欲呕为主诉且病程较久者多有应用本方的机会。
[经验参考]本方用于治疗妊娠恶阻，属于胃虚寒饮者。《方机》说：“治妊娠呕吐不止者”以下痞硬而十呕不止者。”《类聚方广义》认为治“妊娠恶阻殊甚，不能服汤药者，用此方徐徐收效为宜”。《钱伯渲妇科医案》载一妊妇呕吐半月，近4天加重，不能进饮食，呕叶黄水头晕，大便干燥，投以半夏秫米汤2剂后仍吐，心小烦热，口干且苦，但喜热饮，胃脘作痛，少腹坠胀，舌苔淡黄腻，投以本方改作汤剂服，一剂诸症皆平。林善星用本方治疗妊娠呕吐、虚寒吐逆、虚寒腹痛、痰饮眩晕、虚寒痞满等病症，并强调必须认定虚寒二字，以呕吐物稀薄澄清或门内清涎上泛，唾液津津，舌苔白滑，舌质淡白为应用标准（中医杂志，196·1；9：31）。由“呕吐不止”四字和用药可推知：其病程较长，症状较重，影响进食．形体日渐消瘦，且呕吐物为清水或涎沫，呕声低弱，并伴有倦怠、嗜卧，舌淡苔白滑，脉弱等症。因此，大塚敬节说：“此方用于妊娠恶阻之重症，恶心呕吐持续不愈，呈现全身衰弱证候，腹部软弱，脉细弱，食则呕吐，甚则食药亦吐者。”（《汉方诊疗医典》）。但本方并非治疗妊娠恶阻的唯一方，若呕吐声高有力属胃热恶阻者，又当选用连苏饮（川连二三分、苏叶三四分）。古有妊娠忌用半夏之说。考其根源，盖始于金元时期之张元素，他说：“半夏动胎，妊娠忌之，用生姜则无害。”可事实上历代许多医家对“半夏动胎”之说多持否定态度。如《金匮要略直解》引“……娄全善曰：余治妊阻病，屡用半夏未尝动胎，亦有故无殒之义，临床之工，何必拘泥。”在辨证明确的情况下，用于治疗妊娠期的疾病，药适其用，则“有故无殒也”。本方合小半夏汤和半夏干姜散为一方，制剂各异。不采汤剂者，恐辛燥伤胎；不为散者，恐速快而邪不易除，惟制丸饮服，斡旋缓图，欲其药力留逗胃内，连绵持久。因是妊妇，呕吐又甚，病程久，故此。仲师之用心良苦，可见一斑。当然，临证时用汤剂，亦可见功。[原文点睛]
妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（《金匮要略》第二十篇第六条）
干姜、人参各一两、半夏二两。右三味末之，以生姜汁糊为丸，梧子大。饮服十九，日三服。
[注论精选]
尤在泾：此益虚温胃之法，为妊娠中虚而寒饮者没也。太阳明之脉，顺而下行者也；有寒则逆，有热亦逆，逆则饮必从之；而妊娠之体，精凝血聚，每多蕴而成热者矣。按：《外台》方，青竹茹、橘皮、半夏各五两；生姜、茯苓各四两；麦冬、人参各三两，为治胃热气逆呕吐之法，可补仲景之未备也（《金匮要略心典》）。
胡希恕：此合小半夏汤和半夏干姜散为一方，逐饮止呕俱较有力，复加人参则更合布理：”汤意，故治呕吐而心下痞硬者。丸药效缓。但旋于妇人妊娠恶阻，反较稳妥（《经方传真》）。
何任：呕吐不止之用干姜人参半夏丸，其理易明，是胃寒之证，当用此方。下姜温中驱寒，人参生津养液，半夏降逆止呕。其用量之突出者为半夏用二两，为全量之半，干姜、人参各一两合二味为全量之半。更以生姜之糊丸。总在重用姜、夏。此仲景治呕之旨，按妊娠期作呕吐、为恶阻。轻微者毋须药治，乃至“呕吐不止”，则不得不药之。仲景不用汤剂，而以九剂缓缓图之，是亦昭示妊娠呕叶毕竟与其他呕吐有别之深意也（《何任临床经验辑要》）。
077、四逆汤
[组成用法]
制附子20～100g（生者5～10g）、干姜15～50g、炙甘草20～40g。
先煎附子，再入余药，顿服或分两次温服。 以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次，分3～5次温服。
[方证]
1． 四肢厥逆，身体疼痛，精神委靡，二便清利，脉微欲绝属里虚寒甚者。
2．汗、吐、下不当伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神，或寸部空浮无力等症者。
[现代应用]
1．本方最常用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。
2．以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等；慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。
3．其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。
[经验参考]
全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热，经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗，当时皮肤已出现斑疹，热势渐盛。他医协商后处方，服后至傍晚，则恶寒，全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚，而“药毒”却很严重，处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂，脉搏微动；二剂，脉伏全出，四肢转温。第二天，病势便退。后用平药调理十余日而痊愈（《医学天正记》）。郑重光治程妇，难产，产后即晕厥，醒后喉哑，全无声音，而人事清楚，脉细如丝，手足厥冷。盖难产玉门久开，寒气袭人，经云：”寒入少阴，令人卒然而哑。”且脉细厥冷，町征也。用四逆汤驱其寒，以防变证。用附子三钱，干姜三钱，甘草一钱，当归三钱，连进三剂，次日音出，瘀血方下。盖少阴经络尽于喉，寒极于下，肾气不能时上，致卒然失音。若非重剂，入里之寒，何能骤解?（《素圃医案》）。四逆汤治疗寒证，但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女，30岁。患者生育两胎均健在，月信愆期，夜间发热，㈠久不愈，形体消瘦，食欲减退，于1982年7月诊治。症见发热无休，头昏神倦，肢软乏力，则汗出，舌淡苔白，脉浮无力。此乃元阳大伤之候，如投清热养阴则误矣，必以温扶元阳之品方可收效，方拟四逆汤加白术、黄芪，一剂则汗止热去，二剂则诸症解除，饮食渐增，恢复如常（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。另外，一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻，当想到本方，不可概用苦寒清泻。
四逆汤是救急之方，姜附的用量一定要大。对此，前贤为我们留下了宝贵的经验。如易巨荪治疗某男孩得外感，发热、恶寒、下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呃逆。诊见指纹青暗，面舌皆白，准头亦青。此下利呃逆，里寒已见，虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服，不愈。附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。日用附子一两有余，夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑，医者难，识者亦不易也（《广州近代老中医医案医话选编》）。罗兴斋治疗谭女，21岁。于1959年，患病治疗20多天，针药尤效反而加剧，曾下病危通知。一珍见其面白如纸，人事不知，息如游丝，口禁目闭，四肢冰冷，脉沉浮无力。此乃真阳衰微，阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救，拟四逆汤加味。处方：附子240g，干姜60g，甘草15g，黄芪150g，党参60g，其不能自服，令撬开唇：关徐徐灌人。二诊时，一次目开，二次口张，三次能言，仍照上方续服。三诊，上方服至五次后，思食粥，逐渐好转，扶之能转侧，仍照上方，附子剂量减半，加蔻仁24g，白术60g。四诊，服上方后，能起床坐立，精神渐佳，后以上方连服三剂痊愈出院，随访二十余年仍健在（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。编者介绍这些经验，并非鼓动读者去盲从和效仿，而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3～5g，实乃灯火融河冰也。张锡纯说，（用药）有病者，病当之，无病者，人当之。夫为医也，不惟具菩萨心肠，更须有霹雳手段。
谈到四逆汤，编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说，单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演，男，57岁。1961年冬，在农村睡新修湿炕而得睾九肿大，后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊，证见恶寒蜷卧，肢体萎软，神靡，头晕、失寐，食欲大减（每餐只进一两），睾九胀坠，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛。法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方：制附片120 g（久煎），干姜120g，炙甘草60g，上桂15g（研末冲服）。连服三剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，余证尚未明显变化，原方加云茯苓、炒白术，同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂，头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转，食欲增加，少腹和睾丸坠胀进一步减轻，生殖器凉麻之感较前轻微。二诊，舌质稍现红润，黄白厚腻之苷已减（《范中林六经辨证医案选》）。此案不仅姜附量大，而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热，见前列腺炎即为湿热下注，这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常．范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。
本方是温热之剂，若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻，决不可用本方。然而，虚实难辨，寒热易误，有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹，急以承气与服。先生诊其脉，洪大无伦，重按无力。便告之，此人参附子干姜之证，为何用下法呢?医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，岂不逾垣上屋?先生辩之曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，与姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽，情已大露，岂水尚不愈咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举二得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方：附子、干姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战，嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安（《寓意草》）。
使用本方除方证中的辨证要点外，辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段，常常是寒热混淆，虚实难辨的，此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。所谓阴寒体质，就是外观形体偏胖，但缺少光彩（因胖者多红润，油光；而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄），肌肉松软，按之无力，皮肤多于燥，晨起面多浮肿，日睛无神或眼睑易浮肿，外观精神委靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
吴茱萸汤证也见有手足冷，厂利和呕吐等证，二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主，不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主，而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论，与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重，而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点；白虎汤证手足虽冷，但本系热厥，所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点；当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主，但一般没有本方证严重，并属桂枝汤的加减方，所主当为营卫不利的血络外寒，与本方所主内寒者迥异。
需要指出的是，仲景原方是生附子与干姜甘草合用，而且是三药合煎，附子并不先煮，这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕，只要久煎煮透，也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家，他的经验就是久煮。有趣的是，对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者，他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救，收到显著的效果。（吴生元，著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介，云南中医学院学报，2003，26（2）：封二、封三）。对于附子是否需要先煎，也值得探讨。杨氏遵前贤所言，凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上，但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志时清时昧，舌淡脉微，急投四逆汤。翌日复诊，症情依然如故，后依《伤寒论》原文用法，处以原方二剂，嘱诸药同煎半小时，温服，药后效如桴鼓（杨德全，附子煎煮小议，中医杂志，1985，26（12）。药理研究也表明，三药合煎，其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上，杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g，一升为80毫升的换算系数得出本方剂量：炙甘草6g、干姜4．5g、附子9g（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用时仅15分钟，比麻黄汤（45分钟）、桂枝汤（35分钟）所煎煮的时间要短得多（计时以水沸算起）。认为使用制附子小剂量（15～20g）内服不必先煎久煎，与他药同煮30分钟即可，临床未发现中毒现象，大剂量运用，煎煮时间要相应延长（参考文献同上）。杨氏的观点值得重视，因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的，从抢救的时间上讲也容不得久煎。
不过，四逆汤回阳救逆的用途似乎成了昔日黄花，在今天其大显身手的机会已经不多了。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者，及所谓暴泻症。但在今天，病家也首先选择静脉输液。再说，随着人们生活水平的不断提高，自我保健意识的不断加强，加上国家对传染病的严格监控，奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此，编者常用本方加味，治疗一些陈年宿疴，如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上，一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日，往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等，都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变，如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗，相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）
2．伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤……（91）
3．病发热，共痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）
4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）
5，少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
6．少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
7．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
8．大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）
9．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）
10．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）
11．吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，于足厥冷者，四逆汤主之。（388）
12．既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二两（炙）、干姜一两半。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。
[注论精选]
吴谦等：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通关节连四肢，有助阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉白升，手足自温矣（引《医宗金鉴》）。
钱潢：四逆汤者，所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀然，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣（《伤寒溯源集》）。
符润清：……四逆汤中附子与彳：姜相配，则彻上彻下，乃温经救阳之峻剂，开辟群阴，迎阳归舍，交接十二经。以甘草主之者，乃从容筹划，自有将将之能也，用甘草之缓，抑制附子大毒之猛，从而达到治疗日的。如果附子炮制过热，限制它不能通行十二经络，不走只守，就会影响疗效，这大概是仲景的原意（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。
078、真武汤
[组成用法）
茯苓30～50g、白术25～35g、芍药30～60g、生姜30～50g、炮附子20～50g。
先煎附子再入余药同煎，分2～3次温服。
[方证]
1．头晕目眩，心悸，震颤，畏寒、浮肿或疼痛、麻痹，舌淡胖，苔白润，脉沉伏或微细无力者。
2．腹痛、小便不利、四肢沉重、喜暖恶寒、下肢冷痛、下利或咳或呕吐，脉沉者。
3．肢体痛痹失仁或痿跛不用而舌淡、苔白或苔黑而润、脉细小、精神倦怠者。
[现代应用]
1．本方主治阳虚水泛证，因此，以皮肤水肿为突出症状的“水气”疾病如慢性充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等出现阳虚证者是本方运用的主要方向。另外，诸如梅尼埃综合征的内耳迷路水肿、肝硬化腹水、胃下垂的胃液潴留、慢性盆腔炎的盆腔积液及带下过多、风湿性关节炎的关节积液、肾盂积水等水液停留在体腔的疾病也同样可以使用本方。
2. 以眩晕、身体不自主抖动为特征的疾病，如高血压病、低血压、一氧化碳中毒后眩晕、椎基底动脉供血不足、脑震荡后遗症、甲亢的震颤、老年性震颤、摆头运动症、肌束颤动症、大量氯丙嗪所致的椎体外系症状、面肌痉挛，眼睑膶动、长期使用皮质激素导致的手抖等，多有应用本方的机会。
3．方中附子、白芍有止痛作用，对于疼痛性疾病也可使用本方。如关节炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、牙痛、腹痛、脑外伤后的头痛如劈等。
4．其他方面，还用于肺心病、慢性支气管炎、前列腺炎、前列腺增生、糖尿病、过敏性鼻炎、鼻窦炎、骨质增生症、慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、阴囊湿疹、子宫脱垂、遗尿等。
[经验参考]
《勿误药室方函门决》载此方以内有水气为目的，与其他附子剂异。水饮之变，为心下悸，身膶动，振振欲倒地；或觉麻痹不仁，手足引痛；或水肿，小便不利，其肿虚濡无力；或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细，或浮肿而大，心下痞闷，饮食不美者；或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效。《类聚方广义》载真武汤，治痿跛病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者；腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宵此方；又久痢见浮肿，或咳或呕者亦良；产后下利，肠呜腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方。由此可见，水气病作为全身性疾病，可因其不同病变部位而有不同的相关表现。带下病也是水气病的一种表现，如赵明锐治疗一带下患者，病三年之久，累治不愈，带下量多，色清，质稀，不臭。伴恶寒体倦，腰困腿废，四肢厥冷，食欲不振，下肢有时浮肿，大便稀，小便清长。与熟附子15g、白术15g、茯苓45g、白芍12g、生姜15g，水煎服，日一剂。五剂证减，20余剂痊愈（《经方发挥》）。亢海荣治一女，素体阳虚，经常感冒，腰酸腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。面色萎黄，舌质淡嫩，苔滑，脉沉缓无力。妇科诊为慢性盆腔炎，多方治疗无效。处以：炒杜仲60g、附片24g、白术30g、芍药10g、生姜10g、茯苓12g。3剂白带即少，又服6剂痊愈。习惯性感冒也不治而愈（陕西中医，1983，1：15）。
真武汤还可作为发汗过多出现变证的救误剂，如许叔微治一京姓男子，初得病身微汗，脉弱恶风，医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止，发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉膶，振振动摇，医者以镇心息风药治之，叔微诊之曰，强汗之过也，此惟仲景真武汤可救之。遂三投而大病除，次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。另一伤寒八九日之病人，耳聋而无闻。医以少阳治，意谓仲景称少阳受病，则胸痛而耳聋也。许诊之曰：两手脉弱而无力，非少阳证也。若少阳则渴饮水、心烦、但寐、咽痛，今俱无此证，但多汗惊悸，必汗多所致也。仲景云，未持脉时令病人咳，而不咳者，两耳聋而无所闻也。所以然行，因重发汗，虚，故如此。病家门医者曾大发汗矣。遂投真武白术附子汤辈，数日，耳有闻而愈（《伤寒九十论》）。郑重光冶吴某，年二十余，五月间得伤寒，初系他医所治。至八九日忽发狂谵语，躁欲坠楼，其妻拉住，挥拳击妇，致妇胎堕，数人不能制。用醋炭熏鼻，方能握手诊脉。脉则散大无伦，面赤戴阳。此误服凉药，亡阳谵语，瞬息即脱。众药陈几，有用白虎汤者，承气汤者，柴胡凉膈者。病家云：因服香薷凉药，大汗至此，故不敢再煎，求余决之。余辞不治，主人力嘱，遂以真武汤本方易干姜，用生附子三钱，令其煎成冷饮。服后片时，即登床就枕，略睡片刻，醒则再剂，加人参一钱。熟睡两时，即热退神清。询其前事，皆云不知。继用理中汤，六七日而愈（《素圃医案》）。
本方在治疗眩、悸时要注意与其他方证作鉴别。如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤等也为阳虚水停而设，其证也有眩、悸。但苓桂术甘汤和苓桂枣甘汤证均属桂枝证伴水饮上泛者，所以眩晕、心悸的同时常常有气上冲胸、心下逆满、脐下悸动等症，而且发病较急，常因精神刺激诱发，过后则相安无事，外观虽有色白无华，但恶寒并不明显，而且很少见肢体疼痛、拘挛腹痛、麻痹不仁等症。本方则屑附子证伴水饮证者，所以眩晕、心悸的同时会有明显的恶寒、四肢发冷，尺部皮肤、口唇、腰背、手足尖等处凉冷，也不因天气而变化。身体沉重疼痛、胁满腹痛、精神委靡、易出现疲劳倦怠、舌质淡润或苔浮黑不枯，脉沉细微等一系列真阳虚损的表现。其中，尤其以脉象更具有鉴别意义。脉象都有沉、细、微弱、无力等表现，按之不起，或刚一接触有浮的迹象，但手稍用力，就会感到脉管很柔软，甚或是无力、不任重按的感觉。
夏季的肠炎腹泻，除常见的葛根汤证、白头翁汤证、承气汤证、黄芩汤证外，真武汤证也很常见，只是每多忽视而已。尤其对于症状看似属热，舌红、口渴、脉虚数、排便次数频多而用寒凉解毒药效果不明显者，尤要反思，迅速投以真武汤进行治疗，往往能力挽病势，使疾病转安。此时一要细看神色，是否属于假热真寒证；二要抚触皮肤、四肢末端等处是否厥冷；三要详切脉象，虽数，促，但按之可否有力，或脉管空浮，重按即无。更不可认为夏季不能使用附子而失去用方机会。
[原文点睛]
1．太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）
2．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白术二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜一两；若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。
[注论精选]
沈冠军：真武汤方用附子以温阳化气，且附子与白术同用能温阳利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体（膶）动，摇摇欲倒，脉沉小诸症；白术与茯苓同用，益脾祛湿，主治头眩，小便不利，心悸，下肢浮肿等症；生姜能去水气止呕；芍药能和血脉，主攻邪气酸痛。总之，真武汤温经回阳，逐水利湿，适用于少阴病阳气不足、阴邪有余，水饮内结，寒湿疼痛等症候（《当代医家论经方》）。
张路玉：真武汤方本治少阴水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤，桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉?（《伤寒绪论》）。
陈瑞春：真武汤由附子、白术、茯苓、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳（宜用制附片，且宜久煎），苓，术温脾阳，白芍阴柔以制附子之燥，合生姜和营卫。其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。但临床上用真武汤，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水泛四肢而肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可用真武汤来治疗。从温阳利水的作用机制看，临床辨旺是很严格的。然而从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此在原方中加入参、芪益气，使全方变成温阳益气利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时真武温阳利水，加入防己黄芪汤增强益气利水的功效。亦可在原方中加人桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效应，对水泛上焦的种种病症，疗效更为显著（《伤寒实践论》）。
079、附子汤[组成用法]
制附子30～50g、茯苓30～50g、白术40～60g、芍药30～50g、人参15～20g。
用水1 000ml先煎附子至600ml，再入余药同煎至200ml，分l～2次温服。
[方证l1．后背恶寒、肢体拘急、关节冷痛或头晕、小便不利而脉沉者。
2．各种痛证见手足冷（下肢更明显）、小便不利、心下痞硬或悸动而脉沉细无力者。
3．妊娠胎胀，少腹如扇，发热而精神委靡，腹痛恶寒者。
[现代应用]
1． 以恶寒、疼痛为主证的神经、肌肉和关节疾病。如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、梨状肌综合征、慢性腰肌劳损、颈肌筋膜炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、肥大性腰椎炎、变形性膝关节炎及肺癌骨转移等。
2．其他疾病，如内耳眩晕症、老年性震颤、慢性肾炎、肾病综合征、慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、胃下垂、慢性结肠炎、慢性支气管炎，肺心病、冠心病、慢性心功能不全、子宫脱垂、带下病、阳痿、遗尿症等。
[经验参考]
经方中大剂量应用附子多以止痛为目的，本方名“附子汤”，附子作为主药用了两枚之多。与真武汤相比，除了附子大剂量应用外，白术的剂量也增加了一倍。大量的术、附配伍，对寒湿痹痛有很好的治疗作用，因此，可以认为本方是散寒止痫方。后世对本方的应用也多离不开这方面。如《千金要方》载附子汤加桂心、甘草治湿痹缓风，身体疼痛如欲拆，肉如锥刺刀割者。《古今医统》载“《三因》附子汤”（乃上方）治疗骨节疼痛，皮肤不仁，肌肉重着，四肢纵缓，遍体酸痛。并载“六物附子汤”（乃附子汤去人参、芍药加肉桂、甘草、防风也）治疗四气流注于足太阴经，骨节烦疼，四肢拘急，自汗短气，小便不利，手足或时浮肿。《类聚方广义》载附子汤治疗水病，遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。本方用了人参，因此扶正的力量明显强于真武汤，对于一些临床久治不愈和年老体弱的患者，更适合用本方温阳益气、除湿止痛。张长庆治疗一女，产后大出血，经治血止，半年后，右上肢、肩下、腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。病程达13年之久，用滋阴养血通络法久治罔效。平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。张氏处以：制附子30g（另包先煎30分钟）、茯苓18g、党参20g、焦白术12g、赤芍12g。一剂而痛减，连服30剂后诸症均瘥（国医论坛，1988；6：23）。
《勿误药室方函口诀》载此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少阴之表寒，一味之差，妙不可言。的确，从药味上看，本方与真武汤的差别仅在生姜和人参上，但在功效上却大相径庭。就相同之处而言，二方所主均属少阴阳虚水邪泛滥所致。但病有轻重、邪有主次、正有虚实，种种微妙，使得处方遣药亦随之而变通。真武汤虽然也有寒证，但不若附子汤之重，这从方名的寓意和附子的用量上，邢是可以看出来的。从真武汤各药的比例来看，苓、芍、姜各二两，药量均等，而白术只用了二两，所以可以认为真武汤所主的病证中，“头眩，心下悸”、“呕吐”、“腹痛”、“小便不利”当为主症。并从理中汤条“吐多者，去术加生姜：：两”町以反证真武汤少用白术的道理，且生姜发散水饮。综合而言，真武汤中“此为有水气”一语，是方巾妙义之所在。
关于本方证，有的注家认为“口中和”“背恶寒”是少阴寒化，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大热之品温其阳。只外用灸法即可，而“附子汤主之”当是衍文（见《伤寒论归真》）。但编者却认为“口中和”当为“口中渴”。这从书中白术、茯苓、人参的配伍是可以看得出来的。而且“附子汤主之”一语，正说明本证的严重性。虽得之“一二日”，但正因为阳虚很重，所以才内外合治，取效于初蒙。以免病实人虚，导致四逆或通脉四逆等证。从术附大量运用止痛，并结合桂枝新加汤中“身疼痛，脉沉迟”加人参的用药经验来看，也说明附子汤证身体和关节疼痛的程度是很严重的，要远远甚于真武汤证。
本方为治疗寒痛之方，因此，附子剂量要大。而大剂量运用附子则必须先煎、久煎。“背恶寒”要与太阳病和阳明病的相关方证作鉴别。《金匮要略》以本方治疗妊娠胎胀，要注意是用于妊娠晚期，而在胎儿处于分化阶段的妊娠早期是不，可应用本方的。对于顽痹，根据条文的提示，可以配合针灸等物理疗法来综合治疗。
[原文点睛]
1．少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附于汤主之。（304）
2．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）
3．妇人妊娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（《金匮要略》第二十篇第三条）
附子两枚（炮，去皮，破八片）、白术四两、茯苓三两、人参二两、芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
[注论精选]
柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固木御邪之剂也。……此与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚足温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤（《伤寒来苏集》）。
尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以合阴气，且引附子人阴散寒，所谓向导之兵也（《伤寒贯珠集》）。
矢数道明等：本方即真武汤去生姜加人参，以恶寒、手足寒冷为适应证，与真武汤相同。但此方少用于腹泻，却用于身体疼痛、关节痛等。脉多沉。方中之人参，与白术、附子配合，有治疼痛之效。在神经痛、风湿病、急性热病经过中，有时用此方（《汉方诊疗医典》）。
万友生：《伤寒论·少阴篇》对本方之论述，可见本方证是因伤寒邪犯少阴而外连太阳所致。但其病机重点在于少阴阳衰阴盛，故用附子汤温补少阴阳气以驱散太阳阴邪。有的注家推祟本方为“风寒湿身痛仙丹”，当是根据仲景用以主治身体骨节痛而临床实践有得之言。我对风寒湿邪外犯太阳而内伤少阴的关节痛证，也常用此方获得疗效（《万友生医案选》）。
080、薏苡附子败酱散
[组成用法]
薏苡仁30～100g、附子10～15g、败酱草30～60g（鲜者连根用100g）。
水煎，分1～2次服。
[方证]皮肤粗糙起屑，右下腹拘急，按之虚软无力。[现代应用]
1．以皮肤粗糙起屑伴有干裂、瘙痒或流脓水为特征的皮肤病。如湿疹（鹅掌风）、皮肤角化症、头癣、手足癣、银屑病、神经性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、毛囊炎、传染性软疣、寻常疣、扁平疣、硬皮病、皮肤干燥症等。
2．痈、阑尾周围脓肿、局限性化脓性腹膜炎、多发性肝脓疡、卵巢囊肿、肛管直肠周围脓肿等包块性疾病不溃不消而呈慢性化者。
3．其他如慢性化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阑尾炎、溃疡性结肠炎、霉菌性肠炎、糖尿病性脱疽、慢性盆腔炎、慢性宫颈炎、慢性前列腺炎、精囊炎、阴茎痰核及男性不育症等也有应用的机会。
[经验参考]
肠痈伴有皮肤粗糙是本方的正治，如《太平圣惠方》载治肠痈皮肉状如蛇皮，及如错，小腹坚”心腹急方。即本方，用败酱二两，附子二两，薏苡仁二两半。右捣散，每服三钱，以水中盏，人生姜半分，煎至六分，去滓温服。内痈和外部的肌肤甲错两者之间存在内在的联系，可能是内有瘀血，外失濡养所致。有时肠痈根治后还会出现肌肤甲错，如藤平健治一36岁妇女，4年前行阑尾切除手术后，手出现水疱样湿疹，自两手腕起，波及手指，湿疹尤为湿润，有者巳结痂。珍为货币状湿疹，入院在皮肤科治疗。头出现鳞屑，回盲部有轻度压痛，脉右浮弱，左弦细。腹力微弱，皮肤青黑无光泽。给予薏苡附子败酱散，病情好转，面色有泽而白（《临床应用汉方处方解说》）。其实只要存在内有瘀血的表现，即使不是肠痈而是其他的腹腔疾病伴有的肌肤甲错也可以使用本方。如《腹证奇览》载稻叶文礼治某妇，年36岁，腹肿似胀满，其肤甲错，腹皮急，但按之则软。腹膨满如临月，心烦不能步行，众医皆棘手不治。先生初认为腹满乃大承气汤证，攻下已半年，竟毫无效果。于是请教其先师鹤先生，先师曰：“此证肌肤甲错，腹皮急，按之濡，谓薏苡附子败酱散证也”。稻叶先生恍然而知自己之过失，并请罪致谢。遂遵先师之教导而投用此方，仅20日便治愈。
经方家们对本方的应用并没有停留在以上的层面，相反，却作了进一步的探索和发挥。对于仅有单纯的肌肤甲错而没有任何腹证的皮肤病用本方是否也同样可以取效呢？请看下面两则治验。赵明锐先生曾治疗19岁翟女，八、九时即出现四肢及肩胛部皮肤甲错，甲错部分呈盘状形．痒甚，夏消冬发，数年来—直如此。赵氏诊之，见患处皮肤异常粗糙，如鱼鳞形状，但与癣有明显区别，其他处皮肤也干燥，枯涩不润。赵氏处以薏苡仁60g、熟附子9g、败酱草30g。连服20余剂后不仅患处皮肤改善，瘙痒消失，就连全身皮肤也改变了原来的那种枯涩不润状态，三年未发作。到第四年诸症复发如前，又投以上方加减20余剂而痊愈，观察数年未见复发（《经方发挥》，山西人民出版社，1982）。胡希恕先生将本方证又进行了延伸，用于黄水疮而并非肌肤甲错。如董某，男，10岁。头面及四肢发黄水疮，瘙痒而流黄水，此起彼伏，已两月不愈，曾用西药青霉素等消炎治疗无效，饮食无常而大便干燥，苔白厚，脉细数，此届内有瘀热，郁久成痈毒而发于外，为薏苡附子败酱散的适应证，胡氏与薏苡附子败酱散加味。处方：生薏苡仁30g，制附片3g，败酱草30g，山栀10g，连翘18g，银花18g，甘草6g。结果上药服两剂，流黄水减，服六剂，黄水疮消失（《经方传真》）。从肠痈到皮肤病，经方的应用经验正是如此一点一滴累积起来的。
本方证有“脉数”，但“身无热”，说明阳气不足，因此脉当为虚数，即数而无力。“痈疽本是火毒生，经络阻隔气血凝”，“脓之所成，由乎气血”。此气即指阳气，是机体抗病的机能。肠痈脓成，但阳气不足，因而多呈现慢性化趋势。因为炎症毒素的长期刺激，导致皮肤营养障碍而表现为“其身甲错”。腹部“按之濡”也提示患者对炎症应激能力的低下。就临床来看，本方旺多见于老人、产后及体质虚弱者，正是这些人才容易感染或感染后呈现慢性化。至于感染后是否一定患肠痈，那倒未必。可以是肠痈，更可以是子宫炎、附件炎或者是其他部位的局限性腹膜炎。
薏苡附子败酱散与大黄牡丹皮汤同治肠痈，但后者所主多方急性期，并且没有脓肿形成，全身的阳热症状也是本方证所不具有的。散者，散也，汤者，荡也，剂型上的差别也能说明病势的缓急。若肠痈虽已化脓，而阳气未虚者，可以用《三因极一病证方论》所载的薏苡仁汤：薏苡仁五两，牡丹皮三两，桃仁二两，瓜瓣仁四两，右为散，每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓，不以时服。该方主治肠痈，肠中疼痛，烦躁不安，或胀满不食，小便涩。妇人产后虚热，多有此病。
[原文点睛]
肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之席，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附于败酱散主之（《金匮要略》第十八篇第三条）。
薏苡仁十分、附子二分、败酱五分。上三味，杆为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
[注论精选]
荒木性次：腹中有病，因之皮肤不润滑，粗糙沙沙而响，腹皮挛急，但触之软，有虚肿感，腹无积聚，不痛无跳动，身无热，只脉数等，为本方之主证。然而凡具有此症候和脉象者，肠小必已形成痈脓。此证若身有热者，一般称为伏热，肠中有热。故多用薏苡仁治之。用本方时，用药之初，一次量分三次少量用之安全（《古方药囊》）。
赵凌云：方中薏苡仁甘寒，泄热除湿，排脓利尿；败酱草苦寒，清热解毒，破瘀排脓；附子辛热，扶阳而行气血津液，故能散结消肿。方后嘱顿服，乃取其药力快捷，速下湿热火毒之意（《简明伤寒杂病沦校注及临床应用》）。
张丰强：本方功擅振奋阳气，散结排脓，清热解毒。方中重用薏苡仁以排脓、消痈、利肠胃，健脾利湿；轻用附子振奋阳气，辛散郁结。二药合用，扶正通阳，消肿排脓，为君臣之伍。更佐苦寒之败酱草清热排脓，以解瘀毒。合而用之，阳虚得扶，瘀毒得消，则肠痈自除。本方药仅三味，故欲收良效，必须重视用量。临证时薏苡仁可用至60g，甚至120g，败酱草可用至30g，但附子一般不宜超过10g。若肠痈脓成未溃时，可加冬瓜仁，疗效更佳（《中医名方应用大全》）。。。
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