补气升阳法辨治自汗

自汗属于中医学“汗证”范畴,指由于阴阳失调、腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,其汗出多在白昼,动辄尤甚。本病病情常缠绵反复、经年难愈。自汗病机虽繁,但其本质均是“伤阳”;治疗方面,把握“伤阳”之本、擅用补气升阳法可获良效。现就临床应用补气升阳法辨治自汗的理论基础及实践案例探讨如下。

1 自汗痼疾,本于伤阳

自《黄帝内经》起就有对自汗症状和治疗的论述,如《素问·病能论篇》云:“有病解惰,汗出如浴,恶风少气,……帝曰:治之奈何?岐伯曰:以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮为后饭”。自汗的病因主要有虚实两种,正如成无己在《伤寒明理论·自汗》中所言:“有表里之别,虚实之异焉”。由实证导致的自汗如外邪犯表的营卫不和、风热犯表、阳明里实等,由虚证所致的自汗多由气血阴阳的虚亏或亡失所致,如《医经原旨》提出

:“虚者正气虚也,为色惨形疲,为神衰气怯,或自汗不收”,《三因极一病证方论》亦言:“夫自汗,多因伤风、伤暑,及喜、怒、惊、恐、房室、虚劳,皆能致之”。

除虚实两个因素外,部分医家发现大病久病虚实夹杂以及三焦卫气失常、瘀血[4-6]等也会导致自汗的发生。此外,朱震亨对自汗病理属性做了概括,认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰;张介宾则认为一般情况下自汗属阳虚。基于历代认识和长期临床实践,我们发现,自汗病机虽繁,但其本质均是“伤阳”,或阳气的固摄作用降低,或阳气的推动作用加强。治疗方面,应把握“伤阳”之本,擅用补气升阳法可获良效。

2 自汗伤阳,虚实异类

《明医指掌·自汗盗汗心汗证十》云:“夫自汗者,朝夕汗自出也。”汗为津液,性属阴,其排泄情况与阳气关系密切,受阳气的推动而排泄于皮毛之外,受阳气的固摄而收敛于皮毛之内,故阳气的推动、固摄作用失司皆可引起自汗,且汗出多在白昼。汗液的外泄不只是伤阴,也是一个伤阳的过程。《黄帝内经》中“阳加于阴谓之汗”“阳者卫外而为固也”“凡阴阳之要,阳密乃固”“清阳出上窍”等都是关于阳气推动和固摄作用的论述;而《伤寒论》中有桂枝加附子汤作为专门治疗阳虚漏汗的方剂。基于此,“伤阳”并非仅指阳气虚少,凡一切致病因素引起阳气的妄动皆为“伤阳”,而阴气外泄的本质是阳不固阴,汗液大量外泄是“伤阳”基础上的“伤阴”。

2.1 自汗虚证,阳损为虚

虚证自汗对阳气的损伤主要表现为固摄力量减弱,分为表虚证和里虚证。

表虚自汗主要是由于各种原因导致的卫阳气虚,病位主要在肺、脾,病性为气虚。脾主肌肉,脾气虚则肌腠松弛;肺主皮毛,肺气虚则皮毛汗孔开阖失司,表虚自汗主要由于肺脾气虚导致卫阳来源匮乏,不得护外所致,其他脏腑正常生理功能不受影响或影响较小。表虚自汗表现为时时自汗,汗出可见于全身,汗质清稀,伴有冷感,并有乏力、疲劳等症状,活动后加重。

里虚自汗主要是由于气血阴阳的虚损导致,气虚则卫阳不能外固,血虚则发热,阳虚不能正常固摄,阴虚则不能敛阳,最终均导致阳气的固摄作用减弱而“伤阳”,其病位在五脏。里虚自汗表现为自汗的程度较表虚自汗重,汗出可见于全身,亦可见于局部如五心汗出,多数汗质清稀,也可见到汗出如油如亡阴之汗,并伴有全身虚损的症状。

2.2 自汗实证,阳损为实

实证自汗主要是阳气的推动作用增强,加速了阳气对阴液的运输,分为表实证和里实证。

表实自汗主要是由外感引起,常见于风邪、风热、风湿、伤暑、湿温等邪气侵袭人体后伤及卫表阳气导致。风为阳邪,其性轻扬开泄,善袭人体阳位;暑性升散,易伤津耗气;湿为阴邪,易损伤阳气、阻遏气机,以上外邪侵袭使卫阳抗争于外,故而皮肤发热,热势熏蒸肌腠则致腠理疏松,热势推动营气外散,营卫不和而汗液自出。表实自汗汗出特点为局部或全身汗出,汗质因邪气性质的不同而不同。

里实自汗则由于七情、饮食、劳倦内伤、外邪入里化热而成,影响脏腑的正常生理功能,损伤五脏自身阳气而自汗,正如《素问·经脉别论篇》所言:“饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾”。除脏腑病机以外,阳明气分热盛及湿温、暑热内蕴等加速了体内阳气正常运转,蒸迫津液外泄均可致自汗。里实自汗汗出特点为汗量较大,出汗部位多在头面部位。

3 补气升阳,源于李杲

补气升阳法由李杲首创,见于其著作《内外伤辨惑论》,曰:“脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也;又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药,多以升阳补气名之者此也”。补气升阳法实质上是补“土”的基本治法,立足脾胃、着眼全身,通过升发脾胃清阳之气以恢复全身阳气。

现代临床对补气升阳法的理解和应用较为广泛,如有学者[11]认为补气升阳法是将补脾、肾、肝的阳气与升举下陷的清阳之气相结合,指出运用补气升阳法时应峻补、注意使用温里药、固护肾精;有研究提出“内伤脾胃,瘿病由生”,将补气升阳法应用于甲状腺疾病的治疗,并分析用补中益气汤加减治疗有效的理论基础。在临床上常用来实现补气升阳作用的药物主要为“阳”药,以辛、甘、温为主;按照功效分类主要包括补益药如太子参、黄芪、甘草,升提药如升麻、柴胡、葛根,宣发药如防风、杏仁、桔梗等。

3.1 自汗虚证,扶正升清

虚证自汗的“阳损”主要表现为正气不足,治疗可以补气升阳法为主,如《临证指南医案》提出的“故阳虚自汗,治宜补气以卫外。……如气虚表弱,自汗不止者,仲景有黄芪建中汤,先贤有玉屏风散”。

表虚自汗属卫阳不固或肺脾气虚导致,治将补益脾胃、固摄表阳与祛除风邪相结合,以恢复卫阳及培育肺脾之气。药物常用黄芪、人参补益肺气,提升肺气的固摄作用;茯苓、白术补益中气,加强脾气的升提作用,肺脾之气得升,则卫阳的固摄作用可迅速恢复;羌活、防风走表祛风,以祛除影响卫阳恢复的外在因素。常用方剂如玉屏风散、六君子汤等。

里虚自汗既可着眼于五脏之气血津液的不足,又可以从脾胃入手。着眼五脏者,如肺脾气虚之玉屏风散、心血虚之归脾汤、阳虚自汗之金匮肾气丸等皆有升阳作用,可使“阳损”尽快恢复。治从脾胃者,如心肺气虚之自汗可从脾胃论治,正如《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中所言:“夫脾胃虚弱,必上焦之气不足,……自汗尤甚,……当先助元气,理治庚辛之不足,黄芪人参汤主之”[15],即用升麻、苍术、白术、炒神曲调理脾胃,黄芪、炙甘草、人参补益脾肺,当归身活血通心阳,五味子、麦冬滋心阴,橘皮开宣肺气,黄柏清其阳损之火,诸药相合,则脾胃运、清阳升,阳损去、心阳通,肺气宣发得复,卫阳固摄作用正常,则自汗可愈。

3.2 自汗实证,祛邪升阳

实证自汗的“阳损”主要表现为邪气有余,则补气升阳法适用于祛邪之后的恢复期,或补气升阳与祛邪同用,依据病情轻重主次而选择药物。

如自汗在表属营卫不和,可与桂枝加黄芪汤,即桂枝汤加入补气升阳之黄芪,调和营卫兼以固护卫阳,标本兼治;阳明气分热盛后期气阴两伤,可用白虎加人参汤,白虎汤清气分热,人参气阴并补,“阳损”实热得清,已亏的清阳亦可快速恢复;暑热伤人后期,气阴两伤,可用清暑益气汤,此方可用于“治长夏湿热蒸人,人感之四肢困倦,精神短少,……自汗身重”,为李杲于生脉散中加入了补气升阳药物而成,可用于暑邪伤人引起的“阳损”汗出。

4 验案举例

4.1 虚证自汗

患者,女,55岁,2019年6月26日初诊。因咳嗽、汗多1周就诊。患者有慢性胃炎病史十余年,有胃部隐痛、反酸、腹泻等情况,时轻时重,多于饱食、饮冷之后加重。自2016年3月开始出现月经不正常,主要表现为月经周期不定,经量时多时少,之后又增添乏力、胸闷、心烦意乱、自汗等症状。诊时患者其他症状如前,唯自汗情况加重,活动后尤甚,全身如水洗,并因1周前受寒感冒未愈而出现咳嗽、咯痰,咳甚则汗出更剧,舌红、、苔白腻,脉弦细紧。

诊断:自汗(肺脾气虚)。治法:补气升阳,宣肺化痰,佐以补肾柔肝。方选升陷汤合麻黄汤合小陷胸汤加减。处方:党参15g,北沙参20g,炙黄芪30g,北柴胡6g,升麻16g,桂枝6g,蜜麻黄10g,炒苦杏仁10g,甘草15g,桔梗10g,芦根30g,白茅根60g,黄连3g,法半夏6g,瓜蒌15g,白芍50g,川牛膝15g,盐杜仲10g,酒萸肉10g。每日1剂,分两次口服,7剂后自汗、、咳嗽情况明显减轻。之后以此方加减服用1个月,诸症消失,随访半年未复发。

按语:患者既往有慢性胃炎病史,中气受损,土不生金而影响肺气;绝经前后出现一系列更年期症状,肝肾不足,金水相生不畅;近日又因外感寒邪袭肺而咳嗽不止,肺气更伤。素体虚弱无力难以抗邪,邪气深入于肺聚而成痰,虚证为本,有形实邪已成,此为虚实夹杂之证。多脏受累,治从脾胃,然单纯补益脾胃容易助长痰热、单纯宣肺化痰则肺气耗损更甚,遵补气升阳之法升清气于阳道诸经,并辅以祛邪药物以宣肺、化痰。故处方以甘温之升陷汤加减升发脾胃清气,麻黄汤开宣肺表、给邪气以出路,用小剂量的小陷胸汤清化阳道痰浊,大剂量白芍柔肝火、养肝阴,川牛膝、杜仲、酒萸肉补肾气。

4.2 实证自汗

患者,女,56岁,2018年9月19日初诊。患者以自汗1个月余并伴有头晕、失眠就诊。自述1个月前因工作事务与他人发生争吵,次日出现胁痛、头晕、自汗、失眠,之后胁痛消失,故未予重视。便秘史7年。现症见出汗以头部和胸腹部为主,汗质清稀,汗量较大,汗出后皮肤瘙痒,怕冷、恶风,身体肥胖,情绪易怒,舌红、苔黄腻,脉弦数。

诊断:自汗(肝郁气滞)。治法:疏肝解郁养血,补气升阳通络。方选柴胡疏肝散合丹栀逍遥散加减。处方:北柴胡6g,白芍50g,川芎10g,陈皮10g,牡丹皮10g,薄荷10g,炒栀子10g,醋鸡内金10g,天麻20g,菊花10g,太子参15g,炙黄芪30g,红景天30g,炒蔓荆子10g,地肤子20g,细辛3g,地龙10g。每日1剂,分两次口服,10剂后自汗、恶风、失眠等情况明显减轻。嘱其继续服用10剂以巩固疗效,1个月后随访告知诸症消失。

按语:患者因急躁易怒,肝郁日久,又因情志不遂而诱发此病,郁而化火。肝火上冲头面则头晕、失眠;横克脾土致脾运失常,相侮肺金致宣降失常,故患者自汗、便秘。肝火妄行损伤了卫阳的正常推动、固摄功能,推动无力汗液覆于皮毛故痒,固摄无力、腠理开阖失司,故自汗重且汗出恶风。方以柴胡疏肝散合丹栀逍遥散加减以疏肝解郁养血、补气升阳通络,并以太子参、炙黄芪、鸡内金补其脾气;蔓荆子助柴胡、薄荷作为风药升发清阳之气、驱散表邪之风,并合以地肤子祛风止痒,使清阳得以卫外为固;红景天养其肝血,地龙通络,细辛温经;如此清、泻同用,泻已损之阳,复脾胃升发之性,不用止汗之品而汗自止,正合此“阳损”的病机。

5 小结

固摄作用是人体阳气的正常生理功能,自汗是由阳气功能受损所致,故“伤阳”是自汗产生的根本病机,自汗为“阳损”的表现,“阳损”为自汗的本质。因阳气性升发布散,补气升阳法旨在升发清阳之气以和调五脏、充实腠理。临床发现,无论何种病因所致的自汗均可致“阳损”,故以补气升阳为大法进行随症加减可快速获得临床效果。

文章来源：中国知网