不务正业的外科医生
最近人在美国凤凰城世界闻名的Barrow Neurological Institute。在这里不做多说，内行都知道，外行可百度。（涉及病人无法拍照，无图但是有真相）。
脊柱神经外科的Turner博士，邀请我观摩他的门诊，这是一个好机会。不仅要在手术室里学习，门诊病人更能展示一个地方的医学水平和态度。Barrow brain and spine门诊的病人不多，所有患者都是提前预约。Turner医生属于一般水平，一天大约有10-20个病人的预约。这是一整天时间的安排，一般每个病人有15-30分钟的沟通时间，总体安排比较紧凑。中午有30分钟的吃饭时间。其实主要看预约，比如刚好10点到11点的这1个小时没有预约，这1小时就没事干。
门诊前台大约有5个Desk，负责患者的接待工作。每个门诊医生配有一个专门的秘书，也就是Secretary，负责所有病人的接待工作，热情的Gloria。秘书在诊间外面工作，有几台电脑，负责医生的日程和患者的预约，今天有预约的患者会提前打印出来。
秘书还负责把患者接进来，因为脊柱神经外科，大多数患者都是推轮椅，她就负责把患者推进诊间。门诊医生有3个诊间，患者只要预约时间到了就可以到诊间休息。诊间的门是关闭的，保证患者的隐私，而且患者之前也不打照面。医生大概是看完一个诊间，就去另外的诊间。中间衔接并没有那么紧密，医生可以去打个电话，喝个咖啡上个厕所，都是ok 的。说是15分钟到半小时，其实很多问题不用10分钟也就解决了，拉拉家常，拉完了没话说也就结束了。这时候医生离开，但是患者并不是立即走出诊间，而是在诊间里等待秘书完成所有的文书工作，再亲切的把患者送走，这一般也需要10分钟左右。
医生在检查病人的时候，还配有一个专门的记录员，Scribe。美女Ashley，带着笔记本电脑，专门记录患者的症状，医生的检检查结果和处理方案。这个记录员也具备一定的医学背景，一般还是个美女，化妆化的也挺浓。如果遇到不太清楚的问题，病人离开之后，她会在和医生沟通，完善医疗记录，并且存档。
下面来说说门诊的病人。
在Barrow 门诊看到第一个病人前，主治医师Turner跟我介绍了病人的病情，脊柱侧弯术后2周，过来复查和拆线，他还特别跟我说了病人是dwarf，这个词我似乎从来没见过，后来笔画了半天我才理解，学了一个单词。这个病人50岁侏儒女性，在丈夫的陪同下过来复查，丈夫是个正常身高的白发老头，非常体贴耐心。手术前他的右脚活动受限，手术后右脚活动明显改善。关于恢复情况她非常积极乐观，每天进行物理治疗，在丈夫的帮助下尝试站立行走。了解完一般情况之后，就是手术拆线。这里的人大都比中国要坚强一点，拆线面无惧色，国内患者看到见到什么的，仿佛大都长吁短叹。手术切口基本都是订皮机，没有手缝的，拆起来速度也更快，消毒过程比我们简单的多，拆之前消毒两遍，拆之后简单消毒一遍即可。接下来就是聊一些小问题，寒暄一下。患者还主诉肩膀痛，很多患者支架带久了都会有这样的反应。Turner也没有考虑太多，只要不舒服想做磁共振就可以去做，估计医保一定能报销。患者考虑了一下，还是算了，下次再做吧，自己也知道问题不大。这一点跟国内很像，患者稍微有点不舒服就跟医生说，希望医师一下就能看出来问题所在，可是医生一般都会说要不去这个那个检查吧。患者一想那么麻烦，还是忍一忍吧。
第二个患者情况就比较严重。60岁女性，目前在护理院居住，秘书推他进入诊间之后就独自一人靠在轮椅上。同样是脊柱侧弯手术后6周，但是他没有办法进行任何的康复治疗，可以做的就是躺在床上的的时候，经常动动腿脚。他的马尾神经受损，目前大小便都不能控制，需要插导尿管。Turner很关注他的身体状况，比如吃饭如何，是否经常洗澡。目前在护理院一切都还算可以，但是他告诉医生，因为没有钱，今天需要从护理院出院回家。他的姐姐会定期来给他做点吃的，他显得有些激动，也非常想要显示自己的坚强。但是听到这里我和Turner互相看了一眼。这样的情况对他来说将会非常艰难，瘫痪的病人，没有照顾，生活将会一团糟。由于年龄较大，她的记忆力也并非很好，很多医生的建议都需要用纸记下来。结束这个病人的诊视，我不得不为他的未来担忧，不知道他的家人子女为什么不能提供帮助，也许丁克家庭并不是一个很好的选择。
第三个患者是明天需要手术的患者，65岁女性，他的丈夫是个退休的ICU医生。说手术前吐槽了很久的奥巴马care的取消，他不得不多支付一倍的手术费用。从T10-S1的严重脊柱侧弯，让他行走困难，大腿疼痛难忍。手术势在必行，Turner详细的解释了手术的做法，着重说了大搞还是小搞。这也是脊柱外科很常见的问题，小搞就是解决压迫最严重的脊椎节段，创伤小，恢复快，但是脊柱侧弯的问题依然存在，只能祈求上天不要复发；大搞就是从头开到脚，把存在问题的脊椎都处理掉，这是一个很大的手术，创伤大，并发症多，恢复时间大约需要1年，还需要很多的物理治疗。经过反复讨论，并且拿了很多模型去跟患者解释之后，老两口终于选择了承担多一点风险，一次性解决所有问题。然而做出这样的决定并不容易，虽然看上去两人比较淡定，但是脸上的表情能看出许多无助和恐惧。“我还可以走路吧？”患者一直在重复这样的问题，医生也不敢给出绝对肯定的答案。“那我还能站起来么？”“应该可以。”当患者把生命交给医生的时候，真的需要无比的勇气。（写文章的时候，手术已经完成，Turner告诉我She is feeling so well！）
第四个患者是老年男性，刚检查出肺癌。但是目前出现了左手无力的症状。很多内行的医生都知道，是肺尖的肿瘤压迫了上肢的运动神经。老人大约80岁，坐的笔直，看上去像是个军人。戒烟已经多年，但还是没有逃过肺癌的噩运。“肺小细胞癌”，老人的妻子拿着诊断书，坐在一边，两人殷切的祈求医生的帮助。在拿出模型跟老人解释之后，Turner给出了在我看来也比较合理的建议。还得先处理好肺部的问题，决定是化疗、放疗还是手术，如果手术可能需要肺科和神经科共同进行。Turner推荐了一个肿瘤科医生，并且承诺跟他电话联系，希望能早日进行诊断。这一点上，美国的患者一定没有中国幸运，我们至少可以先住院，然后等着一大堆医生过来会诊评估。但是在美国，如果想找一个好的肿瘤科医生，可能需要预约几周或者几个月，直到病情无法挽回。这是许多美国和加拿大癌症患者的现状，欧洲有些国家也是如此，如果你要用医保，那必须等待，医生经常休假，开会，病人多了得慢慢排队。如果不用医保，你很难承受的起手术的费用。很多患者不在漫长的等待中度过生命最后的时光。但是他们虽然也有吐槽，但是他们似乎可以理解，因为生命是自己的，没有人逼你生病，生病之后去寻求帮助就像你去找人借钱，有的时候你能借到，有的时候借不到，无法强求。因此，他们的内心也很强大，很多绝症晚期的病人还要去抽烟喝酒、甚至远足露营。
时间有限，先写一点，如果有人对美国门诊病人的故事感兴趣，我会继续写一些美国病人的故事。最后，希望大家能珍惜眼前国内相对高效的医疗服务和尚未飞上天的医疗费用。
（在美国，医疗费用已经飞上天，只要有钱，直升飞机来接你。）
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