第九章 肌肉骨骼系统
肌肉骨骼系统疾病是影响生活质量的最常见疾病之一，该系统疾病包括全身和局部两大类。前者如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，病变累及范围广。后者如网球肘、冻结肩等局部病变。
肌肉骨骼系统由各种不同密度的结缔组织构成，包括：骨、骨骼肌、韧带、肌腱、软骨。这一系统的基本功能单位是关节，根据其功能，可分为不活动、少许活动和活动三类。主要检查方法包括视诊和触诊，个别情况用叩诊和听诊如脊柱叩诊和听骨摩擦音、测量关节的主动和被动活动范围、肌肉的力量及整合功能。检查患者时暴露要充分，如仅暴露伤部，则不能观察全貌，容易造成漏诊。通常检查上、下肢时，应脱去衣袖或长裤；检查腰背部应脱去上衣。两侧对比是肌肉与骨骼系统检查的特点，如评价双侧是否对称，有无结节、肿块、肌肉萎缩、畸形；有无炎症的征象，如红、肿、热（用手背比较不同侧的皮温）、痛；了解疼痛的区域、骨的连续性及有无骨摩擦感。检查时动作应轻柔，尽可能减少患者痛苦。
第一节 脊柱
脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎构成，本节介绍颈、胸、腰椎及骶髂部的检查。
一、脊柱的体表定位
为了确定病变的位置，首先应了解各椎骨体表标志。从枕骨结节向下，第一个触及的是第2颈椎棘突；它与第2颈椎椎体约在同一水平。第7颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，故又称隆椎。将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第3胸推的棘突，棘突下缘约平第3、4胸椎间隙。两肩胛下角的连线，通过第7胸椎棘突，约平第8胸椎椎体。腰肌两侧可触及的最长的横突为第3腰椎横突，同第三腰椎椎体水平。双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第4腰椎椎体下部或第4、5椎体间隙。双侧髂后上棘的连线，通过第5腰椎与第一骶椎棘突之间（图3-9-1）。
图3-9-1 脊柱各椎骨体表标志
二、脊柱检查
检查脊柱时，应脱去上衣，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂。
（一）背面观察
1.脊柱
是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。脊柱侧凸（scoliosis），应记明侧凸的方向及部位是C形、反C形、S形或反S形；两肩是否等高，双髂嵴上方是否水平。上身移向何侧，可从第七颈椎棘突垂一条直线来估计移位的程度。脊柱侧凸可分为：①姿势性侧凸，见于儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等，如站立位有侧弯而在坐位或卧位消失时，可因两下肢不等长所致；②器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正。
2.背肌
情况正常及经常锻炼者，背肌在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。这类病人日久易产生驼背及腰背韧带劳损。此外应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。
3.自主运动
脊柱的运动主要在颈椎及腰椎，它的运动包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动。正常颈椎及腰椎的活动度见图3-9-2。
图3-9-2 颈、腰椎活动范围
检查胸椎活动度可先固定骨盆再转动肩部，以深吸气和深呼气胸围之差作为胸部扩张度，一般正常值为5cm；若胸部扩张度消失，往往提示肋骨后关节与胸椎间的异常，多见于强直性脊柱炎。
（二）侧面观察
正常人脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或S状弯曲。即颈段稍向前凸；腰段有较明显的前凸；胸段稍向后凸；骶椎则有较大幅度的后凸。
1.脊柱后凸（kyphosis）
即脊柱过度后弯，多发生于胸段，也称驼背（gibbus）。检查时可发现胸部塌陷，脊柱胸段不同程度向后突出。脊柱后凸原因很多，表现也不尽相同。如小儿脊柱后凸多为佝偻病引起，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯，仰卧时可以消失。儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起，病变常发生在下胸部，由于椎体破坏，棘突向后明显突出，称为成角畸形。青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。成年人胸段成弧形（或弓形）后凸，见于强直性脊椎炎，脊柱强直固定，仰卧位脊柱亦不能伸平。老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成。外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄组中成为发生脊柱后凸的原因。
2.脊柱前凸（lordosis）
即脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致。
此外，在侧面尚可观察脊柱的屈伸活动范围及弯腰时活动的中心部位。腰前屈时，正常脊柱可弯曲成C形，而病态脊柱的活动度明显减少，主要活动中心在髋关节。
（三）脊柱压痛与叩击痛
检查脊柱的疼痛部位时，应使患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位，检查脊椎压痛时用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛。脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致。腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛并沿大腿向下肢放射。
一般讲压痛表明病变较浅，而叩击痛说明病变深在，如脊柱结核和其他炎症时，叩击痛明显大于压痛。
叩击痛可采用两种方法检查：①直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。②间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。如脊椎有病变，在受损部位可产生叩击痛。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出。
（四）脊柱的几种特殊检查
1.坐位屈颈（Lindner）试验
病人坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经疼痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝。
2.直腿抬高试验
为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70°以上，如抬高不到30°，即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验（ Lasègue征）（图3-9-3）。
图3-9-3 直腿抬高试验
3.腰骶关节试验或称骨盆旋转试验
极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈（图3-9-4）。下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，是为阳性。椎间盘突出病人常为阴性。
4.髋外展外旋试验或“4”字试验
检查时仰卧，一侧下肢伸直，将对侧足置于伸直侧膝上向下压，如同侧骶髂关节疼痛时为阳性，说明骶髂关节有病变，但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛，应考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关节无关（图3-9-5）。
图3-9-4 腰骶关节试验
图3-9-5 髋外展外旋试验
5.跟臀试验（Ely test）
俯卧位，患侧屈膝，使足跟靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。本试验在腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌挛缩，骶髂关节病变时，也有疼痛，请注意鉴别（图3-9-6）。
图3-9-6 跟臀试验
6.瑞-舒测试法（Wright-Scho¨ber
） 测定脊柱前弯时的伸长率，即嘱受试者作立正姿势，以髂嵴为中心，在其上10cm及下5cm处各作一标志，测量两点间距离；再嘱受试者尽量弯腰至最大限度，再以软尺测量两点间距离。正常人弯腰时的两点距离较直立时的15cm增加4~8cm（图3-9-7）。该检查法可对幼年强直性脊柱炎病人进行动态观察。
7.弯腰拾物试验
检查患者的脊柱前曲活动，让其拾取一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变拾物要屈曲两侧膝、髋关节而腰挺直（图3-9-8）。
任何怀疑有脊柱骨折的病人均应按脊柱骨折对待，直至明确诊断。若有脊柱骨折存在即应明确有无脊髓损伤。细心寻找棘突压痛、变形；观察有无局部肿胀、出血、皮肤破损；有无其他部位骨折；有无危及生命的颅脑及内脏损伤。
图3-9-7 瑞-舒测试法
图3-9-8 弯腰拾物试验
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