椎管内容物（局部解剖学人卫8版）

椎管内有脊髓及其表面的三层被膜、与脊髓相连的脊神经根、椎静脉丛及结缔组织等。

(一)脊髓被膜和脊膜腔

脊髓表面被覆三层被膜,由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙,由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。

1.被膜

(1)硬脊膜spinalduramater:由致密结缔组织构成,厚而坚韧,形成一长筒状的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘,与硬脑膜内层相续;向下在第2骶椎高度形成盲端，并借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓、马尾和31对脊神经根,每对脊神经根穿硬脊膜囊时,硬脊膜延续包裹在脊神经根表面形成神经外膜,并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连,起固定作用。

(2)脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater: 薄而半透明,向上与脑蛛网膜相续,向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连(图6-14)。

(3) 软脊膜spinal pia mater:柔软并富有血管，与脊髓表面紧密相贴。在脊髓两侧，软脊膜增厚并向外突,形成齿状韧带。齿状韧带denticulate ligament 为软脊膜向两侧伸出的三角形结构,额状位,介于脊神经前、后根之间(图6-15)。其外侧缘形成三角形齿尖,与硬脊膜相连,有维持脊髓正常位置的作用。据统计,齿状韧带每侧有15-22个。

2.脊膜腔

(1)硬膜外隙epiduralspace:是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙,其内填有脂肪、椎内静脉丛脊神经脊膜支和淋巴管等,并有脊神经根及其伴行血管通过,正常时呈负压(见图6-12、图6-13)。此隙上端起自枕骨大孔,下端终于骶管裂孔。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘,故此隙与颅内腔隙并不交通。临床硬膜外麻醉即将药物注人此隙,以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。针穿入硬膜外隙后,因存在负压,会有抽空感,这与穿入蛛网膜下隙时有脑脊液流出并呈正压的情况不同。

硬膜外隙被脊神经根分为前后两隙。前隙窄小，后隙较大，内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在中线上,前隙有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带之间,后隙有纤维隔连于椎弓板与硬脊膜后面。这些纤维结构在颈段和上胸段出现率较高,且有时较致密,可能是导致硬膜外麻醉会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。

骶段硬膜外隙上大下小，前宽后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.10~0.15cm,故骶管麻醉时应注意入针的角度。硬脊膜囊平第2低椎高度变细,裹以终丝,其前、后有结缔组织纤维索把它连于骶管前、后壁,且结合较紧,似有中隔作用,而且隙内充满脂肪,这可能是低管麻醉有时也会出现单侧麻醉的解剖学原因。

在骶管内,低神经(根)列于硬膜外隙内,包被由硬脊膜延伸而成的神经鞘(图6-16)。第1~3骶神经鞘较厚,周围脂肪较多,可能是骶神经麻醉不全的解剖因素。骶管裂孔至终池下端的距离平均为5.7cm。

(2)硬膜下隙subduralspace:是位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙,内有少量液体，与脊神经周围的淋巴隙相通。

(3)蛛网膜下隙subarachnoid space:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间。在活体,蛛网膜下隙内充满脑脊液,向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜腔相通,向下达第2骶椎高度。脊髓蛛网膜向两侧包裹脊神经根形成含有脑脊液的脊神经周围隙。蛛网膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大,形成终池terminalcistern,池内有腰、骶神经根构成的马尾ceaudaequina和软脊膜向下延伸形成的终丝filum terminale。

由于成人脊髓下端大约平第1腰椎下缘,而马尾浸泡在终池的脑脊液中,故在第3~4或4~5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉，将针穿至终池,一般不会损伤脊髓和马尾(图6-17)。小脑延髓池celomedullary cisterm属颅内的蛛网膜下隙。临床进行穿刺是在项部后正中线上,从枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针,经皮肤、浅筋膜、深筋膜项韧带.寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而到达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离大约为4~5cm。穿刺针穿经寰枕后膜时有阻挡感,当阻力消失,有脑脊液流出时,表明针已进入小脑延髓池。穿刺时应注意进针的深度,以免损伤延髓。

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(二)脊神经根

1.行程和分段脊神经根丝离开脊髓后,即横行或斜行于蛛网膜下腔，汇成脊神经前根和后根,穿蛛网膜囊和硬脊膜囊,行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜囊以内的-段，为蛛网膜下隙段;穿出硬脊膜囊的一段,为硬膜外段。

2.与脊髓被膜的关系脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜,当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时,便带出此二膜,形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处，逐渐与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜相延续。蛛网膜下腔可在神经根周围向外侧延伸，至脊神经节近端附近,一般即逐步封闭消失。有时可继续沿神经根延伸,如果此时进行脊柱旁注射,药液就可能由此进入蛛网膜下腔的脑脊液内。

3.与椎间孔和椎间盘的关系脊神经根的硬膜外段较短,借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围,以固定硬脊膜囊和保护鞘内的神经根不受牵拉。此段在椎间孔处最易受压(图6-18)。下腰部的脊神经根先在椎管的侧隐窝内斜向下方行走一段距离后,才紧贴椎间孔的上半出孔。椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚、椎体边缘及关节突骨质增生是造成椎间管或神经根管狭窄,压迫脊神经根的最常见原因,临床手术减压主要针对这些因素。

椎间盘突出时,为了减轻受压脊神经根的刺激,患者常常处于强迫的脊柱侧弯体位。此时，脊柱侧弯的方向,取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时,脊柱将弯向患侧;如果椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱将弯向健侧。有时,椎间盘突出患者会出现左右交替性脊柱侧弯现象,其原因可能是突出椎间盘组织的顶点正巧压迫脊神经根。对于这样的患者,无论脊柱侧弯弯向何方,均可暂时缓解突出椎间盘对脊神经根的压迫(图6-19)。

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(三)脊髓的血管和脊神经脊膜支

1.动脉  有两个来源，即起自椎动脉的脊髓前、后动脉和起自节段性动脉(如肋间后动脉等)的根动脉(图6-20)。

(1)脊髓前动脉anterior spinal artery:起 自椎动脉颅内段,向内下行一小段距离即合为一干,沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端,沿途发出分支营养脊髓灰质(后角后部除外)和侧、前索的深部。行程中常有狭窄甚至中断,其供应范围主要是颈1-4节,颈5以下则由节段性动脉加强和营养。脊髓前动脉在脊髓下端变细,于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻合动脉.向后与脊髓后动脉吻合。圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确定脊髓圆锥平面的标志之一。

(2)脊髓后动脉posterior spinal arery;起 自椎动脉颅内段,斜向后内下,沿脊髓后外侧沟下行,有时在下行中两动脉合为一干行走一段,沿途 发出分支,互相吻合成网，营养脊髓后角的后部和后索。

(3)根动脉radicularartery:起自节段性动脉的脊支。颈段主要来自椎动脉颈段和颈升动脉等;胸段来自肋间后动脉和肋下动脉;腰段来自腰动脉;低尾段来自骶外侧动脉。根动脉随脊神经穿椎间孔入椎管,分为前、后根动脉和脊膜支。

前根动脉沿脊神经前根至脊髓,发出分支与脊髓前动脉吻合,并分出升、降支与相邻的前根动脉相连。前根动脉主要供应下颈节以下脊髓的腹侧2/3区域,其数量不等,少于后根动脉,较多出现在下颈节.上胸节、下胸节和上腰节,其中有两支较粗大:一支出现在颈5-8和胸1-6节,称颈膨大动脉,供应颈5-胸6节的脊髓;另一支出现在胸8-12和腰1节,以胸11节为多见,称腰骶膨大动脉,主要营养胸7节以下的脊髓。在暴露肾动脉以上的降主动脉或行肋间后动脉起始部的手术时,应注意保护这些血管,以免影响脊髓的血供。在行主动脉造影时,如造影剂进入腰骶膨大动脉，可能阻断该部脊髓的血液循环,有导致截瘫的可能。

后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合,分支营养脊髓侧索的后部(图6-20)。脊髓表面有连接脊髓前、后动脉,前、后根动脉和两条脊髓后动脉的环状动脉血管,称动脉冠,可发出分支营养脊髓的周边部。营养脊髓的动脉吻合,在胸。和腰，节常较缺乏，故此2段脊髓为乏血区,易发生血液循环障碍。

2.静脉脊髓表面有6条纵行静脉,行于前正中裂、后正中沟和前后外侧沟内。纵行静脉之间有许多交通支互相吻合,并穿硬脊膜与椎内静脉丛相交通。

3.脊神经脊膜支meningeal branches of spinal nerves也 被称为窦椎神经sinuvertebral nerve或Luschka神经。窦椎神经自脊神经干发出后,与来自椎旁交感干的交感神经纤维一起,经椎间孔返回椎管内,分布至硬脊膜脊神经根的外膜、后纵韧带,椎管内动、静脉血管表面和椎骨骨膜等结构。脊膜支含有丰富的感觉纤维和交感神经纤维(见图6-12.图6-13)。

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(四)椎静脉丛

分为椎外静脉丛extemal vetebral plexus和椎内静脉丛intermal vertebral plexus( 图6-21)。

椎外静脉丛位于椎管之外,前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧,大致为两条纵行的静脉丛,收集来自椎体的静脉;后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉,注人颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和低外侧静脉。这些静脉及交通支多无静脉瓣,可容许血液反流。

椎内静脉丛位于椎管内,分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血,向上与颅内的枕窦.乙状窦基底丛等有吻合,并与椎外静脉丛有广泛的交通。由于椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通,故某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等,可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时,腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能正常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，瞬间血流可经低外侧静脉、腰静脉

和肋间静脉反流,再经椎外静脉丛而注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内,环境恒定,因而不受腹压变化的影响。