导
读
许某 女 7岁
主诉：眼睑鳞屑性红斑三个月。
三个月前左眼睑起散在小红点，后渐渐融合成片。刻下症：无恶寒恶风，无鼻塞流涕打喷嚏，无身痛。无口苦口干、无胸胁苦满。时有不欲食的情况，经常有腹痛。左眼上下眼睑可见完全变成红斑，红斑上覆细碎鳞屑。四肢肘、膝及腘窝可见散在鳞屑性红斑。大小便正常，脉滑涩，舌淡苔白舌尖红。
诊断：银屑病
六经：辨为少阳病伴津伤血热证。
临证思维：红斑色淡红，上覆细碎鳞屑，属于血热津伤的黄连阿胶汤证。黄连阿胶汤中白芍、阿胶、鸡子黄滋阴养血，黄连、黄芩清血热，再加清热凉血的紫草，（患者没有胖大舌或齿痕舌，二便正常，可以考虑没有痰饮水湿），患者时有不欲食、腹痛，考虑为小柴胡汤证，而且眼部属孔窍，属于小柴胡汤（管辖区域），故用小柴胡汤引黄连阿胶汤上行至眼部。此外，白芍与甘草配伍还有芍药甘草汤之意，加上阿胶珠可增强缓解腹部疼痛之力。（胡老有小柴胡汤加芍药治有小柴胡证伴腹痛的经验）
方选：小柴胡汤合黄连阿胶汤加紫草：
柴胡12g，黄芩5g，北沙参5g，姜半夏7g，生甘草3g，黄连6g，阿胶珠10g，紫草5g，生姜5g，大枣7g
七付 水煎服
二诊：皮疹颜色变淡。继服上方。
三诊：皮疹颜色继续好转，继服上方。
四诊：皮疹基本消退。
笔者按：胡老认为：黄连、黄芩解热除烦，芍药、阿胶、鸡子黄和血补气，故治心烦不能卧者。心中烦不得卧，为半表半里虚热之候，把本方归类于半表半里的少阳，其适应证里热津伤已很明显。
阿胶在本方中“主养血清热”、“主养血润燥”、“生津清热药”（冯世纶《胡希恕经方用药心得十讲》）。
鸡子黄“主养血、清热、除烦、安神药”（冯世纶《胡希恕经方用药心得十讲》），李时珍认为鸡子黄：“气味俱厚，故能补形，昔人谓其与阿胶同功，正此意也。”
这个案例在六经辨证的基础上，考虑到皮疹有特殊的红斑基础上细碎鳞屑。在皮肤科局部皮损辨证上有皮疹鲜红色属血热，皮疹有稀碎干燥鳞屑有津伤的说法。在整体辨证的同时注意到了局部皮疹的特点而加入了黄连阿胶汤，从而取得了满意的疗效。
个人体会：在临证时不仅整体的六经、痰饮、瘀血、食毒的辨析，局部皮疹特殊时也要据证参考。这样才有利于临床疗效的提高。
编者按
黄连阿胶汤证原文：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。胡老认为本证属血虚里热，热扰心神故见心烦、不得卧。本方与栀子豉汤均可治心中烦、不得卧，不过黄连阿胶汤偏于治虚，咯血、吐血，或下利腹痛便脓血而虚烦者，用之有效。冯老认为，本方药皆为苦寒、甘寒、清热、养血、滋阴者，可见其里热津伤明显，尤以心中烦突出，当属阳明里热为主。
本方亦可用于皮肤疾病的治疗，有医家认为本方证病机属正虚邪实，为少阴虚寒之邪化热损伤津血，导致心火偏亢，灼伤血中津液，气血运行不利，发于皮肤肌腠，故可见多种皮肤疾病。
本例患者舌淡苔白，脉滑涩，可见血虚之象，而舌尖红提示心火亢盛。同时，笔者还注重局部辨证，依据皮肤红斑色淡红，上覆细碎鳞屑，整体与局部辨证相结合，辨为血热津伤之证，故施以黄连阿胶汤收效。
编辑| 木易火耳
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