冯世纶教授治疗精神类疾病的常用经方

| 导读：柴胡加龙骨牡蛎汤系临床常用经方，一般认为该方具有和解少阳、通利三焦、镇静安神的功效，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者，内伤病、肝胆郁热、痰火扰心者。冯世纶教授常用本方治疗精神神经类病证，本期为大家分享冯老独特的临证应用经验。（编辑：木易火耳）

胡希恕经方医学

方证解读

《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

本条论述了柴胡加龙骨牡蛎汤证的形成与临床特征：“伤寒八九日，下之”，冯老认为，并非误下太阳伤寒，而是误下少阳柴胡证，因为《伤寒论》第264条指出：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”伤寒八九日，病之所以传少阳，缘于病患伤寒时，正邪相争于表，八九日之内，邪气胜出，正气受损，无力在表祛邪外出，退守于半表半里，邪气乘虚而入，郁而化热，形成少阳病。

少阳病本来“血弱气尽”，理应和解治疗，然医者不加详查，误用下法治疗，不仅少阳未除，而且虚其里，致使邪热传里。胸满系少阳症状，因邪热郁结胸胁、气机失畅引起。谵语系阳明见症，为入里之邪热扰乱神明所致。误下之后，机体势必调动更多的正气，既向上向外祛除邪气，又纠正误下导致的体液下趋之势，因而气上冲。里有停饮，饮随气冲，加之邪热炎上，水饮、邪热交织，扰动心神，则烦惊。气上冲诱导水不下行，故小便不利。水饮外溢，则一身尽重，不可转侧。

柴胡加龙骨牡蛎汤组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏(洗)二合半，大黄二两，牡蛎(熬)一两半，大枣(擎)六枚。煎服法：上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两二沸，温服一升。

柴胡加龙骨牡蛎汤可视为小柴胡汤、苓桂术甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方，去甘草、苍术，加铅丹、大黄而来。方中以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，针对胸满。气上冲，是下后表未罢的应证 ，结合心烦、谵语，系阳证，故属表阳证，即太阳病 。《神农本草经》谓桂枝：“主上气，咳逆……补中益气。”“上气”即“气上冲”，方中取桂枝降逆平冲，使水饮不上犯而下行。茯苓利水饮，治疗小便不利、一身尽重；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，消除烦惊；大黄后下，清热泻火兼通便，针对谵语。诸药相配，全方具有和解少阳、清泄里热、降冲利饮、镇静安神之功效。 

冯老临证经验

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重视六经、方证辨析

冯老临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤，首先是分辨少阳、阳明、太阳、太阴及水饮证候。辨识少阳，除依据“口苦，咽干，目眩”的提纲证之外，还要辅以排除法，“因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当属半表半里阳证”，即少阳病。阳明病系里阳证，一般依据“身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘”等判断。太阳病系表阳证，多凭借“脉浮，头痛，身体痛，恶寒，气上冲”等确定。太阴病系里阴证，常依据“纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴”等判定。水饮为患，见症颇多，往往不难分辨。其次，根据“小柴胡汤证兼见气冲心悸，二便不利，烦惊不安”，判断为柴胡加龙骨牡蛎汤证，有是证则用是方，进而予以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。 

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不拘仲景原方

冯老运用柴胡加龙骨牡蛎汤，独具特色。冯老临证发现，柴胡加龙骨牡蛎汤证出现大便燥结者并不多见，故多加炙甘草，取小柴胡汤之意。其次，常去铅丹，因其有毒，药房不备，同时，认为弃用铅丹不影响临床疗效，故不似其他医家那样以磁石、紫石英等药代替。

冯老常用方药为：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝10~18 g，茯苓15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，生大黄3~6 g，生姜15 g，大枣4枚。表证明显，多予桂枝，反之少投。大黄用量较小，而且与他药同煎，主要取其泄热与化瘀之功效。 

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注重经方联用

在三阳太阴同病伴水饮内停前提下，除柴胡加龙骨牡蛎汤证之外，还可兼见其他经方方证，须凭借主症辨明兼夹方证，然后根据方证对应的原则，联用相应的经方，冯老经方联用经验：

若兼无故哭笑、呵欠难以自控而偏虚者，联用甘麦大枣汤养心安神；

胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者，联用外台茯苓饮健胃利饮、理气降逆；

恶风、汗出、口渴、小便不利者，联用五苓散解表利饮；

汗出、恶风、四肢浮肿者，联用防己茯苓汤解表降冲、利水渗湿；

头晕、短气、小便不利、气上冲者，联用苓桂术甘汤利饮降冲；

尿灼热、便血者，联用赤小豆当归散利湿活血等。 

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随证增损药味

冯老深谙仲景用药之道，临证颇重视药味的增减，力求在方证相应的基础上做到药证对应，实现更准确地治疗。在运用柴胡加龙骨牡蛎汤时，为使药物符合患者实际病情，常需适当地调整药味。

若阳明无形之实热明显，加生石膏清热泻火；既无里实热，又无血瘀证候，减去大黄；兼见眼睛干涩，加菊花清利头目；咽部不适，加桔梗利咽祛痰；胸闷甚，舌苔滑腻，加枳实、防己行气利水；精神不安，舌苔厚腻，加远志、石菖蒲祛痰化饮、安神定志；口渴欲饮，加天花粉清热生津。 

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治疗存在精神神经症状的病症

对于柴胡加龙骨牡蛎汤的主治疾病，可从两个方面来理解与把握。首先，经文明确提到烦惊、谵语的临床表现，提示适宜柴胡加龙骨牡蛎汤治疗的病症需要具备或伴随精神神经症状；其次，从药物功效来看，方中龙骨、牡蛎固精敛汗、镇静安神，主治自汗盗汗、心悸怔忡、脐腹悸动、失眠多梦、心烦躁动、恐惧、惊狂等症。

因此，冯老常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗存在精神神经症状的各类病症，例如失眠症、焦虑症、抑郁症、恐惧症、神经症、癫痫、眩晕、头痛、耳鸣耳聋、汗证等。 

冯老典型病例

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汗证

祖某，女，51岁，2014年2月24日初诊。

主诉：盗汗2年。患者2年来入睡后出汗，醒后汗止，晨起衣被尽湿。既往有乳腺增生病史。刻诊：盗汗，眼干，重影，口干，胸窜痛，偶而咳嗽有痰，纳可，二便正常，舌淡，苔白，脉细。中医诊断：汗证。辨证：太阳表证、少阳郁热、阳明里热兼痰饮证。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：

柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，生龙骨、生牡蛎各15 g，桔梗10 g，生石膏45 g，生姜15 g，大枣4枚，7剂。

2014年4月14日二诊：患者盗汗已，近来咽干，眼干，耳鸣，胸窜痛，胃脘痛，反酸，乏力，口中和，纳可，夜寐欠安，大便干，每日1次，舌淡暗，边有齿痕，脉沉细。上方加漏芦10 g，7剂。

2014年4月21日三诊：咽干、眼干、耳鸣减，胸串痛、胃痛、反酸已，心下痞，大便不干，口中和，寐可。舌淡红，舌边齿痕，苔薄白，脉沉细。首诊方去生石膏，7剂，服完诸症消。

笔者按：冯老认为，盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现，尤其多见于太阳阳明同病。孔窍病变多属于半表半里证，实证多为少阳病 。患者首诊见盗汗、口干、眼干，提示太阳阳明同病。眼干，重影，胸窜痛，系少阳郁热证。咳嗽有痰，为太阴饮象。故辨六经为三阳太阴同病兼痰饮证，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄加炙甘草生石膏证。给予小柴胡汤和解少阳；桂枝解表祛邪；半夏、茯苓化痰利饮；生石膏、生龙牡清解阳明，收敛止汗；铅丹有毒，去之；无阳明里实，大黄去之；加桔梗，既利咽祛痰，又治胸胁痛。首诊药尽盗汗解，可见辨证施药准确，则取效迅捷。二诊间隔时间较长，然证情未变，大便虽干，但无燥结，仍去大黄，原方加清热散结之漏芦续进。 

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头痛

门某，女，32岁，2014年5月26日初诊。

主诉：头痛20余年。患者20多年前开始感头痛，前额明显，呈跳痛、胀痛，每于劳累、压力大时发作，近来加重。既往有胃溃疡、十二指肠溃疡病史。刻诊：头痛，前额明显，食管上段灼热感，有时胃脘胀、胃痛、干呕，纳差，口中和，无汗，无鼻塞，脾气急，大便干，1~2 d 1次，小便正常，舌暗，苔白微腻，脉细。中医诊断：头痛。辨证：太阳表证、少阳郁热、阳明里热兼水饮、血瘀证。方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，处方：

柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，炙甘草6 g，桂枝18 g，茯苓15 g，苍术10 g，生龙骨、生牡蛎各15 g，生石膏45 g，生大黄3 g，生姜15 g，大枣4枚，7剂。

6月2日二诊：患者头痛、食管灼热、纳差减，胃胀、胃痛、干呕已，大便正常，舌淡暗，苔白，脉细。上方继服7剂，药尽诸症解。

笔者按：患者首诊时头痛，苔腻，考虑表邪里饮，饮邪上冲。外有表证，联系食管灼热，大便干，无四逆，系阳证，故属太阳。头痛部位固定，舌暗，提示瘀血内停。食管灼热，干呕，纳差，考虑少阳郁热。食管灼热，脾气急，大便干，系阳明里实热证。胃胀、胃痛、苔腻是太阴虚寒兼水饮证。综上，辨为三阳太阴同病兼水饮、血瘀，判属柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙甘草苍术生石膏证。给予小柴胡汤和解少阳；大剂量桂枝解表兼降冲，使饮邪不上犯清窍；茯苓、苍术温中健胃利饮；生龙骨、生牡蛎镇静除躁；少量生大黄，既清里热，又兼化瘀；生石膏增强清泻阳明之力；铅丹有毒，去之。二诊证情未转，前方续进。因方证药证合拍，故收效斐然，短期内即消除顽固性头痛。 

结语

柴胡加龙骨牡蛎汤系临床常用经方，一般认为具有和解少阳、通利三焦、镇静安神的功效，可用于外感病，少阳枢机不利兼见烦惊者，内伤病，肝胆郁热，痰火扰心者。《伤寒论》六经来自八纲，根据六经八纲理论，冯老认为柴胡加龙骨牡蛎汤主治三阳太阴合病兼水饮内停证，适用于存在精神神经症状病证的治疗。临证时只要严格遵循先辨六经、继辨方证的原则和程序，即可准确用之。毫无疑问，这种思路是对柴胡加龙骨牡蛎汤传统应用方法的创新与丰富。运用之时，不必拘泥于仲景原方，针对具体患者、病情，应随其兼夹的方证、药证的有无，灵活地联用经方、加减药味，才能真正做到方证、药证皆相应。