两种口服降糖药治疗后，控糖效果不佳，启动注射治疗又有新选择？

*仅供医学专业人士阅读参考

一天一次任意时间注射，有效控制空腹及全天血糖，T2DM注射治疗也可以很简便。

创新驱动联合，不同肽类生物活性分子结合的复方生物制剂，对制剂稳定性的要求很高。基于脂肪酸酰化技术以及独特的配方与工艺创新，全球首个基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）注射液——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）的中国上市为创新联合治疗带来可能。创新药物的应用需要临床医生不断的摸索与总结，此前，IDegLira已在2型糖尿病（T2DM）的治疗中积累了丰富、高质量的中国循证医学证据，在中国广大内分泌医生的临床实践中，我们也非常荣幸能对IDegLira的临床初探病例进行分享，提供参考。

中年女性，病程4年，应用两种口服降糖药（OAD）进行治疗后，糖化血红蛋白（HbA_1c）8.1%，同时伴有超重及高脂血症、代谢相关性脂肪性肝炎，白领精英、工作繁忙、门诊就诊……当一位T2DM患者被打上上述标签时，如何做才能兼顾降糖疗效与安全性的同时改善代谢？IDegLira在治疗过程中发挥了怎样的作用？带给患者哪些获益？接下来，让我们在河北医科大学第二医院张力辉教授提供的病例中一同学习。

病例资料

患者女，40岁，主诉：发现血糖升高4年余，血糖控制不佳3个月。

▎现病史

4年前体检时发现空腹血糖（FPG）为8.3mmol/L，无明显口干、多尿、多饮症状，2小时餐后血糖（2h-PPG）为13.2mmol/L，开始口服二甲双胍1.0g，每日两次（BID），后测血糖控制较好。1年前多次测2h-PPG>10mmol/L，加用阿卡波糖50mg，每日三次（TID）；近三个月血糖控制欠佳，尤其以FPG高明显。

▎既往史/个人史

无特殊。

▎家族史

父亲及弟弟患糖尿病。

▎一般情况

体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压 125/80mmHg。

▎体格检查

身高：166.5cm，体重：77kg，体重指数：27.8kg/m²，腰围：87cm。

▎系统检查

头：头颅无畸形，颜面无水肿。

颈：未见异常。

淋巴结：未触及肿大。

肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心率72次/分，心律规整。

腹部：腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。

四肢：未见异常。

专科检查：双足背动脉搏动可。

▎实验室检查

血糖：HbA_1c 8.1%；FPG 11.52mmol/L；PPG 13.2mmol/L；

血脂：总胆固醇（TC） 5.60mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） 3.55mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c） 1.07mmol/L；甘油三酯（TG） 1.05mmol/L；

肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT） 47.3U/L；天门冬氨酸转氨酶（AST） 31.5U/L。

▎其他辅助检查

腹部超声：脂肪肝

▎既往血糖监测及低血糖发生情况

FPG 9mmol/L左右；2h-PPG 13mmol/L左右；未发生过低血糖。

▎初步诊断

1. 2型糖尿病

2. 高脂血症

3. 代谢相关性脂肪性肝炎？

▎治疗方案

在原方案基础上联合IDegLira 10剂量单位

表1 患者治疗方案

▎治疗后随访

表2 患者血糖变化

表3 患者治疗期间低血糖、体重及不良反应发生情况

医生分享

Q

医学界：请您谈谈为这位患者选择创新药物IDegLira治疗的考量点？您在更换方案后患者的反馈如何？

张力辉教授：首先，本例患者中青年发病，病程4年，目前联用两种OAD（二甲双胍、阿卡波糖）治疗血糖控制不佳，无糖尿病相关并发症，未来预期寿命较长，我们建议为患者设定相对严格的血糖控制目标，更好管理疾病的同时最大限度减缓并发症的发生发展。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[1]，对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目标为FPG 4.4~6.0mmol/L、HbA_1c<7%。基于患者情况，我们为该患者设定的血糖控制目标为FPG<6.0mmol/L，HbA_1c 7%以内。患者目前HbA_1c8.1%，FPG 11.52mmol/L，PPG 13.2mmol/L，以FPG升高为主，降低FPG为首要目标，首选基础胰岛素。与此同时，考虑到患者BMI 27.8kg/m²，腰围87cm为腹型肥胖，合并代谢相关性脂肪性肝炎及高脂血症，需要对一系列代谢紊乱问题进行综合管理。这要求治疗方案避免带来体重增加的风险。因此，GLP-1RA也是首先考虑的选择。另一方面，患者平时工作忙，治疗方案的便捷性与依从性，也需重点考虑。

基于此，我们最终为患者选择了基础胰岛素GLP-1RA注射液这一创新药物，外源性补充胰岛素的同时内源性调节，改善胰岛素抵抗，保留不增加低血糖，兼具体重获益。而且，此种治疗方案的优势也得到了国内外权威指南的认可，2022年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》^[2]指出，对于OAD控制不佳的T2DM患者，优先考虑GLP-1RA，与起始基础胰岛素相比，起始基础胰岛素GLP-1RA注射液治疗具有更强的降糖效果和持久性。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[1]也提到，IDegLira在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。

循证医学证据方面，在接受磺脲类/二甲双胍治疗的T2DM患者中，起始IDegLira治疗26周后，HbA_1c值由基线的7.9%降至6.4%，降幅高达1.5%^[3]。在二甲双胍/吡格列酮治疗血糖控制欠佳的患者中，OAD联合IDegLira降糖疗效优于OAD联合德谷胰岛素、OAD联合利拉鲁肽（IDegLira组、德谷胰岛素组和利拉鲁肽组的HbA_1c降幅分别为1.9%、1.4%和1.3%）^[4]。此外，在DUAL系列研究中还观察到IDegLira显著改善收缩压和血脂谱（总胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等）^[5-6]。同时，每日一次的注射方案也更为简便。

在随访过程中间，我们看到患者血糖得到了有效控制，用药第一周、FPG从11.52mmol/L降至6.2mmol/L，PPG从13.2mmol/L降至9.2mmol/L，到了第二周，FPG进一步降至5.6mmol/L，PPG进一步降至8.5mmol/L，且无低血糖发生。这个结果令我们和患者都很满意。

Q

医学界：创新药物的临床使用初期特别需要专家层面的探索和分享，IDegLira上市已经近8个月时间了，请您结合该病例以及您多年临床经验，和我们分享一下IDegLira临床中适用于哪些特征的患者？

张力辉教授：我们广大的内分泌医生对于基础胰岛素和GLP-1RA单独治疗和联合治疗都不陌生，大家临床中都总结了很好的自身经验。IDegLira按照10U德谷胰岛素与0.36mg利拉鲁肽的比例将两种有效成份联合成一种制剂，对于这个配比的临床使用和调节剂量方法是临床医生需要摸索和总结的。对于起始剂量，我们最需要记住的两对数字是10U-0.36mg和16U-0.6mg。对于既往使用OAD治疗效果不理想的患者，起始治疗使用10U-0.36mg配比；对于既往应用过注射治疗的患者，起始治疗使用16U-0.6mg配比，因为此剂量大家不用担心GLP-1RA成份带来的初期胃肠道不良反应。然后再根据FPG水平，每3~4天调整剂量，调整方法与基础胰岛素调整方法一样，正是因为双组分的作用，我们发现其相较于单独使用基础胰岛素治疗，FPG控制更好，剂量节省，同时低血糖风险更低，不增加体重，既往胰岛素剂量大的患者转换后甚至体重下降。

增效减副的临床治疗效果给医生和患者建立较强的高质量血糖管理的信心，探本溯源，得益于其独特的作用机制。即德谷胰岛素与利拉鲁肽同时分别作用与胰岛素受体和GLP-1受体，覆盖T2DM多重复杂病理生理机制，在各靶器官和组织同时作用，以实现“协同互补，靶向调节”^[7]。

虽然目前临床经验还在慢慢积累，本病例患者的获益仅是其中一个缩影。关于IDegLira的适用人群在其真实世界证据中已有积累和体现。一项在欧洲开展的多中心、回顾性EXTRA研究^[8]，纳入611例既往应用不同降糖方案的患者，在转换为IDegLira之前，纳入患者分别采用每日多次胰岛素注射联合OAD、GLP-1RA联合OAD、胰岛素联合OAD或GLP-1RA治疗。研究结果显示，转换为IDegLira方案治疗6个月后，HbA_1c水平显著下降（降幅达0.9%，p＜0.0001），且患者平均体重较基线下降（P＜0.05），患者总体低血糖（总体、非严重、夜间）发生率较基线降低82%（P＜0.0001）；除此之外，基线时接受胰岛素及GLP-1RA治疗的患者，在治疗6个月后，每日胰岛素总剂量减少9.2单位，GLP-1RA剂量减少。我们可以看到，无论是既往应用OAD联合治疗、GLP-1RA以及胰岛素治疗的T2DM患者，联合或转换为IDegLira的治疗方案均表现出了一致的临床有效性和安全性。

专家简历

张力辉 教授

• 河北医科大学第二医院内分泌科主任
• 主任医师，教授，博士研究生导师
• 中华老年学、老年医学学会糖尿病分会副主委
• 中华医学会内分泌专业委员会常务委员
• 中国微循环学会糖尿病与微循环分会委员
• 河北省医学会糖尿病学分会主任委员
• 河北省预防医学会糖尿病防治专业委员会主任委员
• 河北省急救医学会内分泌分会名誉主任委员
• 河北省药学会内分泌代谢药学分会主任委员
• 中华内分泌代谢杂志编委
• 中华糖尿病杂志通讯编辑
• 河北医科大学学报编委等

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13:315‐409.

[2] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9.Pharmacologic approaches to glycemic treatment:standards of medical care in diabetes-2022[J].Diabetes Care,2022,45(Suppl 1):S125-S143.

[3] Rodbard H W, Bode B W, Harris S B, et al. Safety and efficacy of insulin degludec/liraglutide (IDegLira) added to sulphonylurea alone or to sulphonylurea and metformin in insulin-naïve people with type 2 diabetes: the DUAL Ⅳ trial[J]. Diabet Med, 2017, 34(2): 189-196.

[4] Gough S C, Bode B, Woo V, et al. Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone: results of a phase 3, open-label, randomised, 26-week, treat-to-target trial in insulin-naive patients with type 2 diabetes[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(11): 885-893.

[5]Linjawi S, et al. Diabetes Ther. 2017;8(1):101-114.

[6]Lingvay I, et al. JAMA. 2016;315(9):898-907.

[7]母义明,胡蓓. 临床药物治疗杂志. 2022;20(06):16-20.

[8] Price H, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):954-962.

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