消化内镜下内痔套扎治疗策略

讲座视频

10月29日，来自河南省人民医院消化内科的丁辉教授在线上会议镜中乾坤 内镜下套扎新应用规范化治疗中国行·洛阳站中就《消化内镜下内痔套扎治疗策略》话题展开，为我们带来精彩的讲座。以下为本次讲座笔记精炼，在此分享给各位内镜同道！

讲座笔记精炼

Academic Forum 2022

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内痔形成的部位——肛柱区

肛柱位于肛直线与齿状线之间。

肛柱常含有直肠上动、静脉的终末支，是内痔痔核形成的部位。右前、右后和左侧是内痔形成时母痔所在的部位，对应着直肠上动脉三大分支。

该区域黏膜下层是高度特化的血管性衬垫，即肛垫，主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合。

肛垫表面ATZ 上皮内的感觉神经末梢丰富，是便意发起的部位，刺激该处常有明显的便意。

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内痔套扎治疗适应证

• Ⅰ~Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状（便血或脱垂）；

• Ⅰ~Ⅲ度内痔经饮食及药物保守治疗无效；

• 内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；

• 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；

• 不愿接受外科手术

无便血、脱垂症状不治疗，无治疗需求不治疗

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内痔套扎治疗禁忌证

• Ⅳ度内痔、混合痔、外痔；

• |~Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；

• 严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；

• 伴有肛周感染性疾病、肛瘘、放疗史及炎症性肠病活动期；

• 凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物；

• 妊娠期妇女。

相对禁忌症包括：

• 既往有低位直肠或肛门手术史；

• 既往有盆腔放疗史；

• 近期有反复硬化治疗史；

• 精神障碍病人；

• 产褥期妇女；

• 伴有结直肠肿瘤病人。

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套扎要点

（1）套扎术前：

• 明确标志线：肛直线、齿状线

• 判断目标痔核：出血高风险和脱垂痔核口明确套扎策略：方法、位点、环数、顺序

（2）术中：

• 随时观察标志线；

• 判断是否达到治疗目标

（3）术后：

• 明确套扎点距离齿状线的位置，评估疼痛等并发症发生风险

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多个标志联合应用判断齿状线

• 齿状线的七个标志：肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网下端、黏膜表面颜色改变、环周不规则微隆起、外科学肛管中部

• 正镜一晃而过时：不规则环周微隆起容易发现

• 倒镜：颜色改变更易观察

• 肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网的下端更加客观。

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肛直线的识别

• 肛直线是直肠橘红色黏膜下边缘，

• 反转内镜向肛管侧看到的第一条线（像笔画的线)

• 位于肛门直肠环水平面，内痔形成时向下移位

肛管动态观察

病例 1 

正镜可见环周不规则微隆起，位于肛管中部

倒镜见肛直线下方颜色改变及环周不规则隆起

肛直线是直肠橘红色黏膜下边缘（像笔画的线)

正镜观察

倒镜观察

病例 2 

缓慢充气，静等花开，

可见纵行血管网末端终止于齿状线（如下图）。

病例 3 

正镜看肛直线位于肛门直肠环水平

纵行血管网末端终止于环周不规则隆起处

倒镜见痔核遮挡齿状线（眼里有肛直线、心中有齿状线）

清晰的分界线——肛直线

齿状线被遮挡

病例 4 

这个患者的齿状线在哪里？套扎有问题吗?

如上图所示，对该患者的套扎，套到了肛乳头，也就是齿状线所在位置，尽管患者术后不痛，效果也不错，但以现在的观点来看则会有更优的套扎方法。左侧3个没有脱垂的痔核可以不套，只需要处理右侧的痔核。

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套扎前评估

该病例为混合痔患者，如图所示可见到痔核，且整个肛垫往下移，从正面观察，肛管表面由于反复脱垂已经形成类似瘢痕的存在，因此在治疗的时候需要规避类似这样的病变，套扎的位点都选取在肛直线的上方。

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套扎过程中及套扎后评估

该病例所选用套扎器为COOK的6连发套扎器，其优点较为明显，套扎帽相对较长，收缩比较紧，因此套扎环也相对比较大。我们在选择套扎器的时候一般根据痔核的特点选择，痔核比较大则需要选择相对较大的套扎器更为合理。

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套扎方式

（1）常规套扎：

肛直线上方1-2cm、满堂红、套扎后吸引保持3~5秒

（2）脱垂明显的痔核：

• 悬吊后肛侧串联套扎（串联套扎要求：原套扎点距离齿状线约1.5 cm以上）

• 痔核套扎后于口侧串联

• 原位点重复套扎

病例 1

悬吊后垂直串联套扎

姓名：王某

性别：男

年龄：52岁

主诉：间断便血20天

现病史：20余天前患者无明显诱因出现便血，鲜红色，呈喷射性，10ml左右/次，伴肛周肿物脱出，需手动还纳，自行应用“马应龙栓”等，效果欠佳。

“内痔”病史30余年，伴“内痔脱出”20余年，需手动还纳，间断治疗，效果欠佳。

实验室检查：血红蛋白140.0g/L。肝肾功正常。

悬吊后垂直串联套扎

病例 2

悬吊后串联套扎+原位点重复套扎

姓氏：于某

性别：男

年龄：42岁

主诉：间断便血5天

现病史：5天前于剧烈运动后出现便血，鲜红色，较粘稠，附于大便上，量约5ml，伴腹痛、里急后重，无伴肛周肿物脱出；

“痔疮”病史5余年，未余特殊治疗。

实验室检查：血红蛋白149.0g/L。肝肾功正常。

悬吊后串联套扎+原位点重复套扎

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总 结

• 套扎操作是简单的，套哪里是个值得关注的问题

• 内镜对观察肛管表面结构优势明显

• 严格把握适应症和禁忌症

• 每一环套扎前都应该观察标志线

• 反转内镜直视下助手手指还纳有助于明确脱垂痔核

• 高位悬吊后肛侧串联对脱垂痔核效果好

• 建议悬吊套扎点距离齿状线不小于1.5cm

专家介绍

-  丁 辉  -

• 河南省人民医院   消化内科

• 胆胰疾病专科主任

• 消化内镜中心执行主任

• 中华医学会消化内镜分会静脉曲张组委员

• 中华医学会消化内镜学分会青年委员

• 中国医师协会消化内镜青委会常委

• 中国医师协会消化内镜介入委员

• 河南省医学会消化内镜学分会常委、青委会副主委

• 郑州市医学会消化病分会副主任委员

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