70多岁，男。上消化道内镜体检提示胃体上部病变，为了详查治疗被介绍到我院就诊。我院精查内镜所见( 图1 :背景黏膜，图2 :病变)
图1 背景黏膜的内镜图（白光，EVIS XI CV-1500 ＋ GIF-XZ1200，Olympus公司） ．
a 胃底部．
b 胃体部．
c 胃角部．
d 胃窦部．
图2 病変 （胃体上部前壁）的内镜图．
a～c 白光图．
d TXI mode 1．
e NBI图．
f NBI放大图．
内镜图像检查①Hp感染状况的诊断，②应该列举的鉴别诊断，③最终诊断是？
读片流程/要点
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1.诊断方法
胃病变的内镜诊断前，关键是背景黏膜Hp感染情况的诊断。近年来的胃镜诊断中，有必要在分类为Hp现感染、既感染、未感染的基础上进行胃病变的诊断， 特别是在特殊型胃肿瘤的内镜诊断中至关重要。本病例背景黏膜的内镜表现( 图1 )中，全胃没有发现萎缩性变化、肠上皮化生等Hp感染引起的胃黏膜变化，显示胃底腺息肉和脊状发红所见提示未感染Hp，如根据胃炎京都分类为Hp阴性（未感染）。
病变部位存在于胃体上部前壁，是约10mm大的白色扁平隆起性病变，与周围存在的胃底腺息肉、多发白色扁平隆起相比，大小和形态不同，因此发现病变比较容易。白光观察（图2a～c）中，观察到白色调、上皮黏膜下肿瘤（SMT）样的隆起、树枝状的扩张血管，在TXI mode1中，强调色调和树枝状的扩张血管（图2d），TXI mode1的可视性可能更好。NBI放大观察（图2f），边界区域缓慢变化，很难识别出明显的DL，微血管结构无法辨认。在中心部观察到缺乏不规则的弧状或线状的腺窝边缘上皮（MCE）和扩大的窝间区( IP )，部分观察到稍不规则的MV（茶色的小血管）。集合细静脉被视为绿色的扩张血管，稍微不规则的MV均衡地流入该集合细静脉，血管结构被保持，被判断为规则MV结构。根据 VS 分类系统，它具有规则的 MV 和规则的 MS 结构，没有 DL，通过MESDA-G诊断为非癌。
综上所述，由于表层没有发现提示上皮性肿瘤的黏膜结构和血管结构的变化，因此是不考虑胃常规的胃癌，整个病变可见平缓隆起。此外，根据色调、形态、硬度(柔软)、树枝状血管等特点，认为是典型的胃底腺型胃癌。目前，胃底腺型胃癌分为胃底腺型腺癌和胃底腺黏膜型腺癌。
2.临床经过
本院进行精查时，进行了首次活检，诊断为胃底腺型腺癌，行内镜黏膜下层剥离术（ESD）。根据病理组织学的观察，表层被非肿瘤性上皮覆盖，深部存在纯胃底腺型腺癌，浸润到SM300µm（图3a～c），pepsingen I（主细胞的标记物，Fig.3d）和MUC 6（颈部粘液细胞的标记物，图3g）呈弥漫性阳性，H+/K+-AtPase（壁细胞的标记物，图3e）也呈散在性阳性，MUC5AC（腺窝上皮细胞的标记物，图 3f）为阴性，肠型标记物（MUC 2：杯状细胞，CD10：小肠刷状缘）为阴性，诊断为胃底腺型腺癌，Ki-67标记率（图 3i）为10%以下，阳性细胞分布不规则.最终诊断为U，Type 0-IIa，10mm，adenocarcinoma of fundic-gland type，pT1b-SM1（300µm），Ly0，V0，pUL0，pHM0，pVM0。
图3 病理组织像．
a～c:HE染色，d：胃蛋白酶原I（＋），e:H＋/K＋-ATP酶（局灶性＋），f:MCU5AC（－），g:MUC6（＋）、H:p53过度表达 （－），i：Ki-67标记率（MIB-1）10%。
3、本病例总结
胃底腺型胃癌分为胃底腺型腺癌和胃底腺黏膜型腺癌，胃底腺型腺癌的异型度和恶性度低，肿瘤的表层被非肿瘤黏膜覆盖，肿瘤直径虽小，但大多浸润在粘膜下层。胃底腺黏膜型腺癌与胃底腺型腺癌相比，恶性度高，基本上表层存在分化为腺窝上皮的肿瘤成分，但表层被非肿瘤黏膜覆盖的病例也极少数。
白光观察下胃底腺癌的内镜特征包括（1）上皮下肿瘤/SMT样隆起病变，（2）白色调、褪色调，（3）扩张的树枝状血管，（4）背景黏膜没有萎缩性变化4个表现。此外，NBI放大观察的内镜特征，有4种表现：（1）无明显DL，（2）CO扩张，（3）IP扩张，（4）缺乏微血管的不规则性。胃底腺型腺癌的内镜诊断中，表层有无腺窝上皮型癌成分，推测因上皮下肿瘤的存在而覆盖的表层上皮的所见是很重要的。
4.鉴别诊断的思路
胃底腺型腺癌的白色隆起型的鉴别疾病有神经内分泌肿瘤、胃黏膜下肿瘤、胃底腺息肉、多发白色扁平隆起等，除了神经内分泌肿瘤以外，还有色调、形态、硬度，根据有无树枝状的扩张血管，鉴别比较容易。神经内分泌肿瘤一般与胃底腺型腺癌相比，病变的色调偏黄，质地较硬，因此可以进行鉴别，但是神经内分泌肿瘤与胃底腺型腺癌一样，是上皮下肿瘤，也伴随着树枝状的扩张血管，在病变直径小的情况下，由于色调和硬度也相同，因此难以鉴别，需要注意。
①Hp感染状况的诊断➡Hp阴性（未感染）
②应列举的鉴别诊断➡神经内分泌肿瘤，胃黏膜下肿瘤，胃底腺息肉，多发白色扁平隆起
③最终诊断➡胃底腺型胃癌（胃底腺型腺癌）
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