正值2020全球肺癌关注月，医学界肿瘤频道诚邀上海市胸科医院专家进行系列患教科普答疑，本期嘉宾是上海市胸科医院呼吸内科钟润波教授，为广大肺癌患者理清免疫治疗相关问题，避免在治疗中“踩坑”！
钟润波教授视频
钟润波教授：我们现在认为如果患者组织标本量足够多，条件允许的情况下尽量都要进行PD-L1表达检测。因为临床研究发现，如果非小细胞肺癌（NSCLC）患者的PD-L1表达程度比较高且超过50%，可以用单药的免疫治疗。
但如果患者组织标准量不够，不能够做PD-L1表达检测，或者能够做PD-L1检测，但表达程度比较低，小于50%甚至是阴性的。这种情况下，我们建议患者采用化疗联合免疫检查点抑制剂（ICI）比如PD-1单抗，这样疗效可能会好一些。
钟润波教授：TMB目前还不是临床医生常规检查的指标，TMB是否能够明确地预示患者能够从ICI中获益，还存在一定争议。TMB诊断标准的提出只是根据一些临床研究回顾性的分析结果，目前还没有前瞻性的大型研究数据支持。所以我个人觉得检测意义并不明确，但如果无法得知患者PD-L1表达时，可以依据TMB进行辅助判断。
钟润波教授：肺癌的免疫治疗通常指ICI，主要包括PD-1/PD-L1单抗和CTLA-4单抗。但目前CTLA-4单抗中国还未上市，PD-1单抗联合CTLA-4单抗治疗显示出了可观的疗效同时毒副作用也较大。
在患者PD-L1高表达时，可以使用PD-1单抗单药治疗；通常情况下，我们还是建议免疫治疗联合化疗的方案，短期内降低肿瘤负荷，延长疾病控制时间，效果都相当显著。
钟润波教授：ICI目前种类繁多，但是有肺癌适应证的ICI并不是很多。现在我们国家所批准的有适应证的药物：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗以及国产的卡瑞利珠单抗。其它药物国家还在审批中，相信很快也能正式进入临床。选择合适的免疫治疗方案还是要依据患者的PD-L1表达状态。
钟润波教授：如果患者出现脑转移，相对来说是处理起来比较麻烦。首先临床医生要判断病灶大小，如果是多发的脑转移，则建议接受全脑放疗，全脑放疗后再接受免疫治疗。如果只有单个转移灶，这类患者可以做局部的放射治疗，再接受免疫治疗。但从疗效上来看，转移灶的疗效可能会劣于肺部原发灶。对于脑转移的患者可以使用免疫治疗，但还是建议与其它治疗联合，才能获得比较好的控制效果。
钟润波教授：如果肺癌患者有较多合并症比如免疫相关性疾病包括皮肌炎、类风湿性关节炎等，再使用ICI可能会引发更严重的合并症。此外，有驱动基因突变阳性的肺癌患者我们原则上先建议使用靶向治疗，如果后线治疗无药可用时，可酌情加上ICI。这类患者不推荐在一线治疗时使用ICI。
如果患者的乙肝表面抗原表达高、DNA复制程度也较高，提示病毒处于一个相对活跃状态时，对于这类患者使用免疫药物，临床医生也要谨慎，要避免引起乙肝的局部发作。
钟润波教授：免疫治疗可以在肺癌一线治疗使用也可以放在后线。适合免疫治疗的患者，我们推荐免疫治疗尽早使用，前移至一线治疗，因为此时患者的一般情况良好，免疫系统功能也处于较为良好的状态。在后线使用的话，体内免疫状况可能就“打一些折扣”，免疫细胞的量可能会比较少，即使恢复了免疫细胞对肿瘤的“监控”，可能攻击力也是不够的。
如果免疫治疗出现耐药，我们要根据后续患者的情况，尤其是驱动基因阴性的患者如果能耐受化疗，可以在后线使用化疗。如果不能够耐受化疗的患者，可以使用一些小分子的抗血管生成药物，与以往的免疫治疗联合，进行再挑战的治疗策略。
钟润波教授：其实免疫治疗的疗效预测，最主要还是看PD-L1表达状态。目前有比较多证据支持的基因还包括KRAS基因以及TP53基因突变。
钟润波教授：免疫治疗的使用周期目前没有定论，但我们初步推荐：如果患者身体情况、经济条件允许的话，我们建议尽量用满一年。
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