​图文并茂，手把手教你内镜下「痔」治疗 （四）

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内镜下胶圈套扎治疗。

传统的外科痔疮手术主要目的是消除痔疮，而痔疮套扎术则是受到肛垫下移理论的影响，主要以消除症状为主要目的，应用橡皮胶圈进行套扎，使用肛垫上提，同时可阻断痔疮供血，消除痔疮症状^[1]。

目前胶圈套扎治疗已成为治疗症状型痔的首选方法，而本文所讨论的内镜下胶圈套扎治疗内痔，具有视野良好、操作灵活，定位准确、并发症少等优势，胶圈收缩压迫内痔血管，阻断直肠上动脉血管，使内痔供血量减少，从而使其缺血坏死，痔核会逐渐脱落，脱落后残留的创面可以逐渐愈合，痔核脱落后，肛垫位置也会逐渐上移，并且术后黏膜肌纤维发生粘连，从而使肛垫固定的位置比较高，使得直肠下段恢复原来的正常结构^[2]。内镜下多环套扎术的优势为手术过程中对周围组织结构无损害，减轻了患者术中术后的痛苦。

适应证

1.有出血及脱出症状的痔包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分；

2.长蒂赘生物；

3.黏膜脱垂/排便困难；

4.危重病例痔疮出血救治；

5.痔表面的息肉切除前治疗；

6.其他肛肠疾病手术后辅助治疗及补救治疗。

禁忌证

1.严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内痔套扎治疗；

2.合并炎症性肠病；

3.齿状线区合并不明原因溃疡；

4.肛门急性炎症、嵌顿、肛瘘；

5.免疫缺陷、出血倾向、盆腔放疗史及易感染状态；

6.不适合做结肠镜检查患者（如妊娠等）；

7.近期（3个月内）有行硬化剂注射治疗史；

8.糖尿病合并血糖控制较差患者；

9.合并躯体症状、精神障碍患者。

术前准备

1.术前相关检查，如血常规、凝血功能、生化、心电图等；

2.建议治疗前完善结肠镜检查，排除其他结肠疾病；

3.根据内痔脱垂程度及术者经验选择治疗方式（倒镜/顺镜）；

4.术中出现并发症等特殊情况的处理预案；

5.麻醉方式评估：清醒、镇静阵痛、全麻等。

器械准备

1.内镜：建议选择胃镜，方便安装套扎器及倒镜治疗；

2.套扎器。

患者准备

1、术前饮食宣教按肠道准备少渣饮食；

2、观念宣教：告知患者无症状内痔无需治疗，内痔治疗旨在消除和减轻痔的症状重于改变痔体大小，建立患者心理预期；

3、术前谈话（手术方法、可能存在并发症及出现并发症时处理办法等）；

4、心理准备。

操作步骤

完善肠镜检查排除其他相关疾病，选择角度较好的内镜安装套扎器，进镜至肛门翻转内镜，确定内痔的位置（重点观察母痔位置），充分注气暴露视野，明确齿状线位置（做到远离齿状线），确定套扎部位（推荐套扎部位：以肛直线作为参照线，在痔核的口侧端套扎），透明帽口侧置于肛直线口侧，吸引套取痔核头端和部分口侧直肠黏膜，使透明帽与欲套扎处痔黏膜达到360°全面接触，启动内镜吸引按钮，产生8～13 kPa负压，将要套扎的内痔吸入透明帽内，待透明帽内痔黏膜满视野后，持续吸引，顺时针转动多环套扎器操作柄，完全释放胶圈后，再松开胃镜吸引按钮，稍注气，将套扎球缓慢送出透明帽，重复上述操作直至完成治疗。

术中细节

在套扎过程中一定要掌握以下原则：1.远离齿状线，避免不小心套扎皮肤引起疼痛及近期脱垂加重；2.摒弃消灭痔核主体的冲动，明确治疗痔病的目的；3.一般套扎3-5点即可，具体视痔核的大小，母痔、子痔的数量，脱垂的程度来判断套扎的部位和环数；4.对于较重的痔经套扎后痔核仍脱垂明显者，可垂直串联套扎改善脱垂症状；5.倒镜多点套扎后因套扎球的存在使视野受限，影响观察剩余内痔，故要先套扎最严重内痔（母痔），剩余不便观察内痔可正镜下补充套扎；6.对于伴有严重脱垂、套扎不理想的内痔可多次套扎。

术后护理

术后当天卧床休息，一周内少渣饮食，以清淡、易消化、富营养为主，忌食辛辣等刺激性食物；两周内避免剧烈运动、久坐久站、骑自行车，保持良好生活习惯，多休息；保持大便通畅，避免用力大便、过度下蹲排便及负重行走，特别是对便秘的患者，术后48小时服用乳果糖，每天3次，一次10ml，连续3-5天。

术后并发症的处理

1、出血：因素较多，考虑过度运动、骑车、用力排便、套扎环过早脱落（一般套扎环5-7天脱落）或套扎后溃疡所致，一般术后3-7天便后少量出血者，严密观察，不必特殊处理。

2、肛门坠胀感、便意感：套扎点数多时较多发生，可能与肛门黏膜刺激、套扎位置较靠近齿状线有关，一般不需处理，多术后3-5天自行缓解。

3、疼痛：考虑套扎部位较靠近齿状线套扎外痔所致，症状轻微者可不予处理，或给予盐酸丁卡因/利多卡因胶浆肛塞，较重者无法耐受者可使用止痛或镇痛剂。

4、尿潴留、排尿困难：可能因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等，引起反射性膀胱颈部括约肌痉挛致术后排尿困难，可给予膀胱区毛巾热敷，针灸治疗，严重者给予导尿。

5、术后肛管狭窄：由于痔核套扎后，基底黏膜被拉拢，1周左右后痔核脱落，创面收缩，遗留直肠黏膜缺损较小，容易修复，一般不容易出现肛管狭窄。

6、术后抗感染：术后使用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1次，同时给予润肠通便的药物，一般不需要使用抗生素。

本期介绍了内镜下胶圈套扎治疗，内镜下内痔治疗的相关文章从内痔基本解剖到内镜下治疗已经介绍完毕，希望对要开展内镜下内痔治疗的医师有所帮助，后续会根据情况收集一些操作过程中遇到的具体问题，欢迎继续关注。

参考资料：

[1]揭苏平.内镜下套扎术治疗内痔出血的效果分析[J].中国医疗器械信息,2018,24(24):106-107.

[2]WEHRMANN T,RIPHAUS A,FEINSTEIN J,et al.Hemorrhoidal elastic band ligation with flexible videoendoscopes:a prospective,randomized comparison with the onventional technique that uses rigid proctoscopes[J].Gastrointest Endosc,2004,60(2):1-195

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杨家龙