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小青龙汤是出自张仲景《伤寒杂病论》的一首经典方剂，在原文中是主治“伤寒表不解，心下有水气”之外寒内饮的主要方剂，在《金匮要略》中是主治痰饮的一张方子。因其治疗咳喘的疗效显著，故而现今临床多用于支气管哮喘、慢性支气管炎引起的喘咳，以及经久不愈的顽固性喘咳，在取得显著效果的同时，也出现了一些误用小青龙汤后发生变证或者不良反应的情况，以下笔者先就如何正确使用小青龙汤进行说明，再重点对服用小青龙汤后发生的变证及处理措施加以解释。
1 正确使用小青龙汤的关键 1.1 辨准病机《伤寒论》中关于小青龙汤的条文有2条，第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。《金匮要略》中关于小青龙汤的原文有3条，分别是痰饮咳嗽篇的“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，妇人杂病篇“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治其痞，泻心汤主之”。根据原文分析，《伤寒论》中两条原文的病机皆为外有表寒，内有停饮，《金匮要略》中的溢饮、支饮、吐涎沫的共同病机是内有水饮，而外无表寒。水饮之邪变动不居，随三焦气机上下，无处不到，《赤水玄珠》中有“射于肺，为喘为咳。留于胃，为噎为哕。溢于皮肤，为肿。蓄于下焦，为癃。渗于肠间，则为利下”[1]的记载，故可产生第40条原文中的诸多表现。刘渡舟教授也解释小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”、头痛等症[2]。陈亦人教授亦指出：“临床运用本方主要针对肺胃水气，表证不是必具，所以切勿被表不解印定眼目。”[3]因此，可知小青龙汤证的主要病机是寒饮内停，而有无表寒不是本证的关键所在。另外从第40条方后的药物加减中，也可以推断出本证的关键是以里饮为主。“若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”在此加减中，张仲景4去解表发汗之麻黄，所以麻黄并非小青龙汤的主药，而干姜、细辛、五味子3药的合用是小青龙汤的核心，干姜、细辛和五味子的联合使用出现在小青龙汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等方剂中，这些方剂所治的疾病皆有寒饮内停的病机，这可以进一步说明小青龙汤的主要病机是内有停饮，而是否外有表寒并不是其应用的关键指征。因此在临床上应用小青龙汤时，当以内有寒饮变动不居为辨证要点，再参以患者的具体表现，结合《伤寒论》的具体条文，如果符合张仲景所描述的症状，就可以使用小青龙汤。
1.2 识清病证刘渡舟先生对《伤寒论》的研究造诣颇深，他结合自己多年的研究心得和临床体会，提出了正确使用小青龙汤的6个辨证要点，颇有启迪，值得在临床上加以推广[2]。刘渡舟教授将小青龙汤证概括为以喘咳、咯痰多而清晰如泡沫或痰冷如凉粉，有“水色”、“水环”或“水斑”等寒饮内停的特异性表现，脉多为弦滑或沉脉，舌淡苔滑为主症，并可伴有噎、呕、少腹满而小便不利等不同兼症的症候群。以此辨证，在临床上以咳嗽、气喘为主症，咳吐白色泡沫痰，夜间加重，不能平卧，伴有大便稀溏，气短乏力，纳差等症，舌淡苔白滑，脉弦滑的慢性支气管炎；以阵发性咳喘，胸闷，喉间哮鸣音，遇寒即发作或加重，咳逆倚息不得卧，舌淡苔白，脉弦或浮紧的支气管哮喘；以鼻塞、鼻痒、喷嚏、流鼻涕为主症，早起即鼻痒，喷嚏不断，流白色清晰鼻涕，眼眶黯青不泽，舌淡苔薄白，脉浮紧的过敏性鼻炎；以眩晕为主症，晨起即头晕目眩，气短乏力，活动后加剧，可见四肢水肿，舌质淡，苔白厚，脉弦滑的顽固性眩晕等病皆可以辨证选用小青龙汤进行治疗，一般2~3剂即可起效。
1.3 禁忌柯韵伯称：“此方治水之动而不居，故备举辛温以散水，而大发其汗，使水从外而出也。”小青龙汤中8味药，除芍药为凉性（《神农本草经》记载其性平），其余药性皆为温性或热性，其功用“外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂”。因此，《伤寒论》中“咽燥干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、病人有寒，胃中冷”不可发汗的禁忌，也是小青龙汤的使用禁忌。从脉象上来看，若患者两寸脉濡弱无力，或者尺脉或微、或细、或迟，亦不可妄用小青龙汤，两寸濡弱无力是为阴血亏虚，心气不足；尺中微是为阳虚，尺中细是为阴虚，尺中迟是为肾虚。小青龙汤发散太过易伤人阳气，又过于温燥易化热伤阴，可拔肾根，动冲气，因此对于长期阳虚、阴虚以及心肾两虚之人是禁忌之例。
2 服汤后的变证及处理措施从本质上来说，《伤寒杂病论》是张仲景一本详细的病案记录，这些条文都是张仲景所亲自治疗过或者见过的真实病例，他既记录了曾治疗成功的病例，也记录了自己或者当时其他医生误治的病例，这对于后人来说是一笔宝贵的财富，至今仍然有效地指导着临床工作。服用小青龙汤后的变证可分为冲气上逆证、伤阴动血证、阳气虚脱证等。
2.1 冲气上逆证《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤治其气冲……若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。”这几段原文张仲景记录了服用小青龙汤后所发生的“五变”，即冲气上逆、支饮复作、饮气上逆、水去形肿、水饮挟热上冲[4]，并给出了具体的治疗方法，充分体现了张仲景“有一证即有一方，有一变即有一法”的辨证精神。尤在泾解释此条文称“设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚，则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也”，冲脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，肾虚不能纳气于下，故而冲脉之火能挟之直行而上变生诸症。此时应以敛冲降逆为急，用桂苓五味甘草汤，“茯苓、桂枝能抑冲气使之下行”，“以五味之酸敛其气”，“以甘草之甘补其中”，取“土厚则阴火自伏”之义；服前汤后，下焦冲逆之气已伏，而肺中寒饮又发，因冲气已平，故去桂枝，加干姜、细辛以散寒蠲饮、泻满止咳；前汤中有姜、辛之热药，故服之当渴，而今反不渴，是因内有支饮上溢咽喉，故不觉渴，患者当有头晕呕吐之症，于前方中加半夏以消水止呕；其人水肿者，是肺气不通，津液敷布失常，理当以麻黄发汗为宜，然因其人手足痹，是阴血已虚，若再用麻黄发汗，又伤阳气，阴阳两虚必致厥逆，故用杏仁之辛苦发散，其力稍逊，但与证最合；若其人面热如醉，是冲气挟胃热上冲头面所致，加大黄以泻其邪热。观以上条文，张仲景辨证层层递进，丝丝入扣，示人“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精髓。
2.2 伤阴动血证小青龙汤过于温燥，下伐肾根，上耗肺气，又易化热伤阴动血，服用本汤当中病即止，而后换用他药调理将息。若过服，则肺络受伤，血液循经而出，发生鼻衄。轻者可片刻而止，重者则流血不止，甚则随咳而出。对于出血不止者，当以止血为要，若填塞止血法效果不理想，应采取激光治疗或电凝治疗，止血后再辨证进行调理。对于服用小青龙汤后阴伤动血的鼻衄，清代陈士铎的引火汤具有一定的疗效[5]。引火汤出自《辨证录》，原方由“熟地黄3两、巴戟天1两、茯苓5钱、麦门冬1两、北五味子1钱”组成，其功效大补肾水，重补肺金，滋阴潜阳。在使用时可酌加肉桂以引火归元，加白茅根、茜草、侧柏叶等凉血止血，对于阴伤阳浮，血不循经之鼻衄具有良好的止血效果。若鼻衄之后，大伤血气，形疲神倦者，可用四物汤、十全大补汤或人参养荣汤加龙骨、牡蛎以补气扶正，调护根本[6]。
2.3 阳气虚脱证小青龙汤发散有余，而固本扶正力量不足，若误用于上实下虚之人，或久服，则容易伤人下元，出现阳气虚脱之象。症见汗出不止，头昏目眩，心悸气短，喘咳不得平卧，甚或面青肢冷，舌淡，脉沉微欲绝。见此重症，急当回阳救逆，可选真武汤加减，症状稳定后可以蛤蚧定喘丸或右归丸调理善后[7-8]。张锡纯善用生山茱萸回逆救脱，他曾治一年近六旬之人，痰喘甚剧，脉则浮弱不堪重按，心中烦躁，投以小青龙汤去麻黄加杏仁，又加“生石膏一两，野台参四钱，天门冬六钱，煎汤1次服下”。张锡纯恐其脉虚不能胜药，预购“生杭萸肉三两”以备不时之需。服药3 h后，患者“肢体颤动，遍身汗出，又似作喘，实则无气以息，心怔忡莫支，诊其脉如水上浮麻，莫辨至数”，急将所备之山茱萸煎沸服下，汗止，精神稍定，后又服一大盅，脉复平常，怔忡喘息皆愈。此证为元气将脱，张锡纯认为“人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过”，他认为山茱萸救脱之功十倍于人参黄芪，故而重用山茱萸以收敛救脱于顷刻之间，并命名为“回生山茱萸汤”[9]。对于误汗伤阳轻证，出现心悸气短，头面汗出不止，面色㿠白者，刘渡舟先生曾用一碗浓红糖水治疗。此法笔者在临床上也用于一位服用小青龙汤后头汗出不止的老年患者，服后汗果然止住了。后查《本草纲目》称砂糖能“和脾缓肝”，用红糖止汗者，应是寓有“肝苦急，急食甘以缓之”的深意，紧闭其疏泄之机括，不使元气耗泄太过。
3 小结在临床应用小青龙汤要辨证准确，认识到小青龙汤证是以寒饮内伏为主要矛盾的一组病症，要熟记刘渡舟先生所提出的6个辨证环节，识清寒饮内停的病理表现，切记使用禁忌，不犯妄发虚人之汗的错误。如果选择使用小青龙汤，一定要掌握火候，中病即止，不可过服，以免变生叵测。若发生冲气上逆之证，应遵循张仲景之意，选用茯苓桂枝五味子甘草汤，依法治之；若发生阴伤动血之鼻衄重症，应以止血为要，之后可用引火汤加减调理；若发生阳气虚脱之重症可用真武汤回阳救逆，也可选用张锡纯回生山茱萸汤，对于伤阳轻证可冲服红糖水以缓中止汗。此外，在临床使用小青龙汤时，应根据患者自身体质进行加减应用，医者应对服用小青龙汤后可能发生的情况作出预判，以便随症施治，提高治疗的疗效和安全性。
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