简介
欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）分别于2006年（肠内营养（EN））和2009年（肠外营养（PN））发布了ICU营养指南。从那时起，ESPEN方法已升级到其他地方描述的“S3指南级别”，从而产生了严格的循证和基于共识的建议，并于2019年发布。本准则是对先前准则的缩短和部分修订。由于成年ICU患者病情的严重程度和合并症数量正在增加，因此单独确定营养对任何可能结局的影响变得复杂。此外，ICU人群的异质性较大，可能会降低推荐的外部有效性，这应被视为支持针对每位患者个体决策的依据。目前，营养实践与之前的指南之间存在差距，许多可用的研究仅涉及营养疗法的一个或最多一些特定方面。在目前的指南中，将讨论营养的时间、途径、剂量和组成，并将提出建议，认识到急性代谢变化以及长期的能量和蛋白质缺乏在患者预后中起着重要作用。目标是为ICU患者提供最佳营养支持，并阐明知识差距，以便为未来的临床研究提供优先事项。
图 1.ESPEN实用指南：重症监护室的临床营养。指南结构概述。EN，肠内营养;重症监护室，重症监护室;PN，肠外营养
一般建议（图 2)
1)声明1：每个在ICU停留超过48小时的危重病人都应被视为有营养不良的风险。 （S1，强共识，96%）
2）所有在重症监护室住院的患者，主要是住院时间超过 48 小时的患者，都应考虑使用医学营养疗法（图 2）。
3)在能够进食的危重患者中，口服饮食应优于 EN 或 PN。
（R3，GPP等级，强共识，100%）（图2)
4)应进行一般临床评估以评估 ICU 的营养不良，直到特定工具得到验证。
备注：
一般临床评估可能包括病史、入院前意外体重减轻或身体机能下降的报告、体格检查、身体成分的一般评估以及肌肉质量和力量（如果可能）。
（R2，GPP级，强共识100%）
5) 为避免过度喂养，危重病人不应过早使用全营养素和全营养餐，而应在三至七天内处方（图 2）。
(R8，A 级，强烈共识，100%）。
图 2. 一般性建议。建议用绿色方框表示。椭圆内为其他板块的参考资料。缩略语：见图 1
医学营养疗法
早期医疗营养（图 3）
6)如果无法经口摄入，应进行/开始危重成人患者的早期EN（48小时内），而不是延迟EN。
（R4，B级，强共识，100%）
7)如果无法口服摄入，应在危重成人患者中进行/开始早期EN（48小时内），而不是早期PN。
（R5，A级，强共识100%）
8)应进行早期 EN
·在接受体外膜肺氧合 （ECMO） 的患者中
·在创伤性脑损伤患者中
·在卒中患者（缺血性或出血性）
·在脊髓损伤患者中
·在重度急性胰腺炎患者中
·在胃肠道手术后患者中
·在腹主动脉手术后患者中
·在确认/恢复胃肠道连续性的腹部创伤患者中
·在接受神经肌肉阻滞剂的患者中
·在俯卧位治疗的患者中
·在开腹患者中
·无论是否存在肠鸣音，除非怀疑肠缺血或梗阻
·在腹泻患者中
（R40，B级，强共识，96%）
9）如果严重营养不良患者有 EN 禁忌症，可提供早期和渐进的 PN 而不是无营养。
(R7，0 级，强烈共识，95%）。
10) 对于在重症监护病房第一周不能耐受全剂量 EN 的患者，应根据具体情况权衡启动 PN 的安全性和益处。
(R20，GPP 级，强烈共识，96%）。
延迟医疗营养（图 4）
11)EN应在图4所示的几种情况下延迟
·如果休克不受控制且血流动力学和组织灌注目标未达到，则一旦用液体和升压药/正性肌力药控制休克即可开始低剂量EN，同时对肠缺血的迹象保持警惕；
·如果出现未受控制的危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，而对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者可以开始EN；
·对于患有活动性上消化道出血的患者，当出血停止并且没有观察到再出血迹象时可以开始EN；
·患有明显肠缺血的患者；
· 对于高输出量肠瘘患者，如果无法在瘘管远端实现可靠的喂养；
·腹腔间隔室综合征患者；和
· 如果胃吸出量超过 500 mL/6 小时。
（R38，B级，强烈共识，100%%）
12)应给予低剂量EN
·接受低温治疗患者并在复温后增加剂量；
·对于不伴有腹腔间隔室综合征的腹内高压患者，当EN治疗下腹内压值进一步升高时，应考虑暂时减少或停用EN；和
· 急性肝功能衰竭患者，无论是否采用肝脏支持策略，急性、立即危及生命的代谢紊乱均得到控制，与脑病的严重程度无关。
(R39，B 级，强烈共识，96%）。
13)对于误吸风险高的患者，可以进行幽门后喂养，主要是空肠喂养。
（R12，GPP级，强烈共识，95%）
14) 应使用连续而非快速间断 EN（图 4）。
（R9，B级，强烈共识，95%）
15）胃通路应作为启动 EN 的标准方法。
(R10，GPP 级，强烈共识，100%）（图 4）
16)对于促胃动力药物未能解决胃喂养不耐受的患者，应采用幽门后喂养（图4）。
（R11，B级，强烈共识，100%）
肠外营养
17)如有口服和EN禁忌，应在3至7天内实施PN。
（R6，B级，共识89%）
18) 在尝试了所有提高 EN 耐受性的合理策略之前，不应开始 PN。
（R 21，更新，GPP 等级，共识，100%）
能量和蛋白质目标（图 5）
19) 对于危重机械通气患者，应采用间接量热法测定能量消耗（EE）。
（R15，B级，强烈共识，95%）
20)如果采用间接量热法，急性疾病早期后可逐步实施等热量营养而不是低热量营养。
（R16，0级，强烈共识，95%）（图5）
21) 声明：如果无法进行量热法，则使用肺动脉导管中的 VO2（耗氧量）或呼吸机中的 VCO2（二氧化碳产生量）将比预测方程更好地评估 EE。
（S2，共识，82%）
22) 如果使用预测方程来估计能量需求，则在入住 ICU 的第一周，低热量营养（低于估计需求的 70%）应优先于等热量营养。
（R19，B级，强烈共识，95%）
23）急性疾病早期应给予低热量营养（不超过EE的70%）（图5）。
（R17，B级，强烈共识，100%）
24) 第三天后，能量输送可增加至测量能量效率的 80-100%。
（R18，0级，强烈共识，95%）
25)在危重疾病期间，每天可逐步提供1.3克/公斤蛋白质当量。
（R22，更新，0级，强烈共识，92%）
26）陈述3：体力活动可以提高营养疗法的有益效果。
（S 3，共识，86%）
27) ICU患者给予葡萄糖（PN）或碳水化合物（EN）的量不应超过5mg/kg/min。
（R23，GPP级，强烈共识，100%）
28) 静脉注射脂肪乳剂的给药通常应该是PN的一部分。
（R24，GPP级，强烈共识，100%）（图6）
29)静脉注射脂质（包括非营养性脂质来源）不得超过 1.5 克脂质/千克/天，并应根据个人耐受性进行调整。
(R25，GPP 级，强烈共识，100%）（图 6）
30)对于体表面积大于 20% 的烧伤患者，一旦开始接受 EN 治疗，就应追加肠内谷氨酰胺 (GLN) 剂量（0.3-0.5 g/kg/d），持续 10-15 天。
(R26，B 级，强烈共识，95%）。
31) 对于危重创伤，可以在 EN 的前五天额外给予 EN 剂量的 GLN（0.2-0.3 g/kg/d）。如果伤口愈合复杂，可以延长用药时间至10至15天（图6）。
（R27，0级，强烈共识，91%）
32) 除烧伤和创伤患者外，重症监护病房的患者不应额外使用肠道 GLN（图 6）。
(R28，B 级，强烈共识，92%）。
33) 对于病情不稳定和复杂的重症监护病房患者，尤其是肝肾功能衰竭患者，不应使用肠外 GLN-二肽（图 6）。
(R29，A 级，强烈共识，92%）。
34) 不应以单次给与方式给予高剂量富含 omega-3 的 EN 肠内配方。
（R30，B级，强烈共识，91%）
35) 可以在营养剂量内施用富含 omega-3 FA 的 EN。
（R31，0级，强烈共识，95%）
36) 不应常规给予高剂量富含 omega-3 的肠内配方。
（R32，B 级，共识，90%）
37) 可以为接受 PN 的患者提供富含 EPA + DHA 的肠外脂肪乳剂（鱼油剂量 0.1-0.2 g/kg/d）（图 6）。
（R33，更新，0级，强烈共识，100%）
38) 为了促进底物代谢，微量营养素（即微量元素和维生素）应每天与 PN 一起提供（图 6）。
（R34，B级，强烈共识，100%）
39) 在没有证实缺乏的情况下，不应使用抗氧化剂作为高剂量单一疗法或联合疗法（图6）。
（R35，更新，A级，强烈共识100%）
40)所有被认为有维生素 D 缺乏风险的患者均可测定维生素 D (25(OH)D) 状态（图 6）。
(R36，更新，GPP 级，100% 强烈共识)
特殊情况下的医疗营养（图 7）
未插管病人
41) 对于口服饮食达不到能量目标的非插管患者，应首先考虑口服营养补充剂，然后再考虑 EN。
(R4 1，GPP 级，强烈共识，96%）。
42) 对于吞咽困难的非插管患者，可考虑使用质地适应型食物。如果证明吞咽不安全，则应给予 EN。
(R4 2，GPP 级，强烈共识，94%）。
43) 对于吞咽困难和误吸风险非常高的非插管患者，可以进行幽门后 EN，如果不可能，可以在拔除鼻肠管的吞咽训练期间进行临时 PN。
（R4 3，GPP 级，强烈共识，92%）
手术患者（图7）
44) 对于腹部或食管手术后的患者，早期 EN 优于延迟 EN。
（R4 5，0级，强烈共识，96%）
45)对于腹部或食管手术后出现手术并发症且无法口服进食的危重患者，应首选EN（而不是PN），除非胃肠道不连续或梗阻，或存在腹腔间隔室综合征（图7）。
（R4 6，GPP 级，强烈共识，96%）
46) 在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘的情况下，应针对缺损远端的喂养通道进行 EN 给药。
（R4 7，GPP 级，强烈共识，96%）
47) 如果存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘，或者未达到远端喂养通道，则应暂停 EN 并开始 PN。
（R4 8，GPP 级，强烈共识，100%）
48) 如果出现高输出造口或瘘管，应评估食糜回输或肠灌洗的适当性，并在适当的情况下进行（图 7）。
（R 49，GPP 级，强烈共识，100%）
创伤患者（图7）
49）创伤患者应优先接受早期EN而不是早期PN。
（R 50，B 级，强烈共识，96%）
脓毒症患者（图7）
50) 脓毒症患者血流动力学稳定后，应采用早期和渐进性 EN。
如果存在禁忌症，应以渐进式 PN 替代或补充 EN。
（R4 4，GPP 级，强烈共识 94%）
肥胖患者（图 7）
51) 肥胖症患者可根据间接热量计测量结果和尿氮丢失情况，选择等热量高蛋白饮食。
(R5 1，0 级，共识，89%）。
52)对于肥胖患者，能量摄入量应以间接热量计为指导。
蛋白质摄入量应以尿氮丢失或瘦体重测定（使用计算机断层扫描或其他工具）为指导。
如果无法使用间接热量计，则可根据 '调整后体重 '来确定能量摄入量。
如果没有尿氮损失或瘦体重测定，蛋白质摄入量可按 1.3 克/千克 '调整后体重'/天计算。
(R5 2，GPP 级，共识，89%）。
医疗营养监测（图8）
监测耐受性、过量喂食和喂食不足（另见建议 5）
53) 最初应测量血糖（入ICU后或开始人工营养后），一般前两天至少每4小时测量一次。
（R5 3，GPP 级，强烈共识，93%）
54)当血糖水平超过10mmol/L时，应给予胰岛素。
（R5 4，A级，强烈共识，93%）
55)对于胃喂养不耐受的危重患者，静脉注射红霉素应作为一线促动力治疗。
（R13，B级，强烈共识，100%）
56) 或者，静脉注射甲氧氯普胺或甲氧氯普胺和红霉素的组合可用作促运动疗法。
（R14，0级，强烈共识，100%）
监测再喂食情况
57) 第一周应至少每天测量一次电解质（钾、镁、磷酸盐）。
（R5 5，GPP 级，强烈共识，92%）
58)对于再喂养低磷血症（<0.65 mmol/L或下降>0.16 mmol/L）的患者，每天应测量电解质2-3次，必要时补充。
（R56，GPP级，强烈共识，100%）
59)对于再喂养低磷血症的患者，应限制能量供应48小时，然后逐渐增加。
（R57，B级，强烈共识，100%）
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