重症超声-膈肌功能的评估

膈肌是一个“穹顶样”的纤维肌性气管，由中央的肌腱和周围的骨骼肌组成。膈肌是主要的呼吸机，连同肋间内肌、肋间外肌和其他辅助肌肉共同完成呼吸动作。膈肌运动受中枢神经系统、膈神经、神经肌肉接头、膈肌本身、胸腔及上腹部等因素影响，上述任何因素受到解剖或病理等影响时，均会导致膈肌功能异常。临床上关于膈肌的监测方法包括无创性和有创性，其中无创监测方法包括：肺功能、胸部X线片或透视、超声检查等有创监测方法包括：最大吸气压、最大呼气压、最大跨膈压、电刺激/磁刺激诱发的颤搐性跨膈压、肌电图等。超声以其无创、高效、可实时动态监测、床旁反复操作等优点逐渐取代传统膈肌评估工具，在临床上应用越来越广泛。

膈肌活动度的评估

1.患者体位：平卧位。

2.探头选择：凸阵探头。

3.探头位置：放置于腋前线或锁骨中线与肋缘交界处（双侧），探头标志朝向外下方。

4.首先在2D模式下找到要测量的膈肌。

5.选择M模式，将采样线垂直于膈肌，测量膈肌运动幅度。

膈肌厚度的评估

1. 体位：平卧位；
   

2. 探头选择：线阵探头；

3. 探头位置：位置1：腋前线第7/8肋间、8/9肋间，探头沿肋间隙放置；位置2：腋中线7/8肋间，探头标志朝向患者头侧；

4.2D模式下找到膈肌位置，测量胸膜和腹膜之间的距离，即膈肌厚度；

4.评估膈肌厚度变化率；

M模式下，将采样线垂直于膈肌，分别测量吸气时增厚的膈肌和呼气变薄的膈肌；计算：变化率=(吸气末膈肌-呼气末膈肌)/吸气末膈肌，膈肌变化率（DTF）可作为反映膈肌收缩效能的指标。

超声评估膈肌功能的检查重点：1.自主呼吸时膈肌厚度变化；2.自主呼吸时膈肌运动幅度变化；3.不同呼吸状态下膈肌功能变化；4.评估使用膈肌起搏器前后的指标变化。

M超膈肌活动度代表膈肌自主活动和呼吸机驱动膈肌被动活动的总和，膈肌活动度容易受呼吸深度、功能残气量、腹腔内压力等多种因素影响，其测量值与吸气努力的相关性不如膈肌厚度指标。一般平静呼吸时膈肌活动度＜10mm被认为膈肌功能不全。研究提示，膈肌浅快呼吸指数（呼吸频率/膈肌活动度）≥1.3次/min/mm时预测脱机失败的敏感度为94.1%，特异度为64.7%，诊断准确性优于其他撤机指标。

超声评估膈肌功能情况以及M超评估患者右侧膈肌厚度，联合膈肌浅快呼吸指数能够提高成功撤机的准确性。机械通气后出现明显的膈肌变化率（DTF）的下降，DTF＜17%与拔管失败相关。

部分图片来自索菲诺超声；

内容参考：[1]罗杰英, 韩小彤, 樊麦英,等. 膈肌功能评估在撤机中的指导意义[J]. 中华危重病急救医学, 2017, 29(011):1035-1038.[2]任鹏飞, 朱凤琴, 赵勇. 超声膈肌功能评估在指导机械通气患者撤机中的应用[J]. 临床与病理杂志, 2020, 040(004):P.920-925.[3]王祥, 黄诗倩, 夏祖和,等. 超声监测膈肌功能在临床中的应用进展[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(5):3.