中年人不会得严重的骨质疏松？一文读懂 8 大防治误区！
很多中年人认为觉得骨质疏松是个老年病，与自己无关。实则全世界每 3 秒发生一例骨质疏松骨折，其中不乏中年人。生活中一些中年人因为骨质疏松导致各种症状、骨折的例子却屡见不鲜，就如同以下 2 个案例：一位 44 岁的女性，单位查体（双能 X 线吸收法 DXA），前臂骨质疏松（T 值 -2.61），患者很困惑，但没有症状就没有特别关注。不料一次意外受到轻度撞击，上臂出现骨折，自己直呼大意。一位 55 岁的男性，去年查体足跟超声波报告示骨量减少，没有重视（拒绝进一步筛查，自认为不会骨质疏松）。第 2 年上楼膝关节疼痛，活动乏力，前往医院进行相关检查，DXA 检查报告示：髋部骨质疏松（T 值 -2.84）。患者百思不得其解，还没到 60 岁，只不过很少喝牛奶，就容易骨质疏松吗？那么中年骨质疏松怎么造成的？怎样筛查、预防和尽早治疗呢？下面就结合 2018 年国家卫健委发布《中国居民骨质疏松症流行病学调查报告》以及《中国男性骨质疏松指南 2020 版》进行分析解读。根据世界卫生组织（WHO）1996 年的定义：骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。
WHO 推荐的诊断标准，DXA 测定 T 值 ≥ -1.0 属正常；-2.5 < T 值 < -1.0 为骨量低下或骨量减少；T 值 ≤ -2.5 为骨质疏松症。测量部位包括中轴骨腰椎（L1 ~ L4）、股骨近端、外周骨骼（前臂）。选择腰椎正位、全髋和股骨颈中最低的 T 值诊断（儿童、绝经前妇女、50 岁以下男性参考 Z 值）。2018 年中国骨质疏松流行病学调查报告显示：骨质疏松患病率随年龄递増，40 岁以上男性为 5.0%，女性为 20.6%；中国骨量减低患病率在 40 ~ 49 岁男性中为 29%、女性为 33.2%；50 ~ 59 岁男性为 37.7%、女性为 50.6%。40 ~ 49 岁骨质疏松症患者的患病知晓率为 0.9%，50 岁以上患者的患病知晓率为 7.0%。50 岁以上人群中，接受过骨密度检测的比例为 3.7%。中国人 40 岁以上人群中骨量减低比例已相当高，骨量流失（尤其松质骨）已较严重，知晓率在中年 40 ~ 49 岁人群，低至不足 1%！在发生骨折 6 个月后，仅 6.5% 国人接受抗骨质疏疏松治疗。从国际骨质疏松基金会（IFO）一分钟自测题可以看到：除了不可控因素以外，即便没有任何疾病，年龄超过 40 岁的中年人，身体偏瘦，不爱运动，晒太阳较少、45 岁或以前停经的女性已经是高风险人群；男性习惯吸烟、经常大量饮酒，性腺功能减退、每天运动量少于 30 分钟，以及不食用乳制品、又没有服用钙片的男性已经是高风险人群。在一些医院和查体机构，超声骨密度检查较常见，是通过超声对骨骼的骨量进行检测（一般检测足跟），根据检测的骨密度值来判断是否有骨质疏松，从而能够预测骨折的风险。超声骨密度检查孕妇也可以做，但超声骨密度检查只能检测粗略的骨密度值。超声仪无法测量股骨和腰椎的骨密度，而这两个部位的骨折危害更大，并且无法多次测量来追踪骨密度的变化。因此，高危人群不建议使用此项筛查。有研究表明，如果仅做髋部，约 1/3 骨质疏松患者漏诊，而仅做腰椎，约 1/5 骨质疏松患者漏诊。腰椎：是首选测量部位之一，是骨质疏松发生的较早部位和对疗效观察最敏感部位，主要反映腰椎松质骨和皮质骨骨密度。股骨近端：也是首选测量部位之一，2020 版《男性骨质疏松症诊疗指南》建议该部位作为 DXA 诊断的检测首选部位。当受检者腰椎有明显骨质增生、骨折、侧弯、畸形或手术史等，该部位的测量结果对诊断尤为重要；前臂：首选非优势侧前臂桡骨远端 1/3，主要反映皮质骨变化，用于对甲状旁腺功能亢进等继发性骨质疏松症评估。一些人认为骨质疏松、缺钙就需要查血钙、血磷、骨密度等，如果改善不明显就认为治疗的效果差等等，而忽略了维生素 D、甲状旁腺素、骨形成标志物和骨吸收标志物等的筛查。因为在抗骨质疏松治疗中，骨代谢调控激素和骨转换标志物非常有意义，骨密度的明显变化至少需要半年以上，而骨转换标志物的变化明显早于骨密度，是疗效监测的重要手段。而维生素 D 的变化，是需要药物治疗以及多晒太阳等生活方式的改变，甲状旁腺素有利于筛查继发性骨质疏松症。骨的代谢与卵巢性激素水平有十分密切的关系。妇女绝经后，卵巢衰竭、萎缩，功能减退，导致雌激素水平明显低落，影响钙质吸收，骨质丢失。根据《中国男性骨质疏松指南 2020 版》我国 50 岁以上人群的骨质疏松症总体患病率为 19.2%, 男性患病率为 6.0%；40 ~ 49 岁和 50 岁以上男性骨量减少患病率分别达 34.4% 和 46.9%，而相应年龄段女性患病率则为 31.4% 和 45.9%。与女性相比，男性骨质疏松症就诊率更低；骨量方面，相比女性在绝经期后加速丢失，男性骨丢失速率是持续丢失；性激素在维持骨量中起着重要的作用，影响女性骨代谢的性激素是雌激素，而影响男性骨代谢的性激素包括睾酮、双氢睾酮和雌二醇等。游离睾酮可以作用于雄激素受体，促进成骨功能、抑制破骨活性，直接影响骨代谢，男性雄激素水平下降导致其雌激素水平降低，骨吸收加快。如果男性在中年以后性腺功能减退，男性骨质疏松影响和危害可能加重。 因此筛查男性骨质疏松，必要时需要增加性激素检查主要包括雄激素（睾酮/游离睾酮）、血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及性激素结合球蛋白 (SHBG) 等。骨质疏松症的基础防治非常重要，建议加强营养、均衡膳食，牛奶一天喝至少喝 300 ~ 500 毫升，或者选无乳糖牛奶、酸奶，可以补充 300 ~ 500 毫克钙（奶类钙易于吸收，是膳食钙的最佳来源）；豆制品中 100 克豆腐丝含有钙 220 mg、豆腐含有 106 mg ；绿色蔬菜西兰花，菠菜、油菜、芥菜 250 克/天，可补充钙 250 ~ 450 mg。维 D 在菌类、鸡蛋，鱼类和 VD 强化奶中丰富；由于高盐、高糖、高蛋白的饮食钙容易流失（6 克盐造成 40 ~ 60 mg 钙流失，甜食和蛋白质过多，钙的吸收会降低）；避免过量饮用咖啡和碳酸饮料、戒烟限酒，避免增加骨质流失；每天晒太阳是最有效、最方便、也是最容易被忽视的来源，日光照射合成维生素 D 是最主要来源（80 ~ 90%），建议每天暴露皮肤于阳光下晒 15 ~ 30 min。有些患者存在腰椎骨质疏松，担心出现骨折就不敢做运动。目前已证实，运动在预防骨质疏松症方面具有至关重要的作用。太极拳或有助于减少绝经后骨质疏松症女性的骨质流失。中等强度运动可通过增加身体负重部位的骨密度，来预防骨质疏松。高强度运动，尤其是高强度渐进性抗阻运动，有助于改善绝经后骨质流失女性的椎体高度、腰椎和股骨颈骨密度。建议运动前，经过专业评估，适当每周进行 3 次锻炼，每次 30 分钟。一些人发现骨质疏松，就每天 1 ~ 2 片碳酸钙 D3 咀嚼片（每片含元素钙 600 mg/d + 维生素 D3 125 U），以及自行购买各种补钙的补品。其实，补钙的方法包括膳食补钙和补充钙剂两大类，首先推荐上述膳食方法补钙，当饮食中钙摄入不足时，才给予钙剂补充。按照中国营养学会推荐，不同人群有不同的每天推荐量：成人 800 mg，≥ 50 岁 1000 ~ 1200 mg，≥ 65 岁 1000 ~ 1200 mg。维生素 D 成人推荐量 400 单位/天，≥ 50 岁大于 600 单位/天。碳酸钙含钙量最高（40%），吸收率高，是应用最广的补钙剂。由于人体在夜间，血钙最低（夜间也最容易因缺钙发生肌肉抽搐），钙剂吸收利用率最好，因此建议晚餐后服用钙剂。接受抗骨质疏松药物治疗前，都要先保证通过饮食或者钙片补充，保证血清钙和 25-羟维生素 D 水平正常（30 ng/mL 以上为正常）。由于活性 VD 进入体内后能明显促进肠道钙的吸收，安全剂量较窄，如摄入过多钙剂，可能出现高血钙和高尿钙。因此，推荐普通 VD。在医嘱下，经过综合评估，可使用活性 VD 纠正 VD 缺乏。对于肝肾功能不全的 VD 缺乏者，肝脏 25-羟化酶肾脏 1α 羟化酶缺乏，普通 VD 合成 25-羟维生素 D 不足，建议补充活性 VD，但须定时监测血钙水平。如果用了钙片和上面介绍的方法后，骨密度 T 值无法在两年左右保持在 -1 ~ 1.5 左右，需要抗骨质疏松药物治疗，而不是单纯补钙。因为盖房子仅有砖头（钙）是不够的，还需要搬运工（维生素 D）、以及水泥沙子钢筋（抗骨质疏松药物）。如果 T 值在 -1.0 ~ -2.5，同时有其它危险因素或者股骨/椎骨骨折史，推荐药物治疗；如果 T 值 < -2.5，也推荐药物治疗。骨质疏松药物主要分为三类，一是促进骨矿化的药物，如维生素 D 及钙制剂等；二是抑制骨吸收的药物，如双膦酸盐、降钙素和雌激素类等；三是促进骨形成的药物如特立帕肽。推荐 40 岁人群首先进行骨质疏松症风险一分钟自测，阳性人群需要进行双能 X 线吸收法（DXA）测定，以尽早发现骨量的下降、骨松的出现。如果有前面所涉及的误区，需要及时纠正。以生活方式干预为主，确实诊断骨质疏松症者，或存在较多危险因素开始药物干预。是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（-2.5 < T ≤ -1）者，应防止发展为骨质疏松症目的，避免发生骨折。已有骨质疏松症（T ≤ -2.5）或已发生过骨折，避免初次骨折和再次骨折。5. 急性骨折后再骨折的风险极高，尽快给予预防性治疗可以避免更多的新骨折的发生。为了预防和治疗骨质疏松，及时筛查、及时就医。平时好好喝牛奶、好好晒太阳、好好运动！
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