脑小血管病共病偏头痛的临床诊治

WHO对共病的定义是同时具有多种长期且需要复杂和持续治疗的健康问题。共病者的身体机能往往更容易减退，其生活质量更差，所需要的医疗开销等也更大，且发生药物不良反应、伤残和死亡的风险更高。 

偏头痛是一种表现为反复发作的单侧或双侧搏动性头痛，是全球致残的第七大病因。结合2010年的人口普查数据和2015年的调查研究显示，我国18~65岁人群中患病率为9.3%，即当时我国有将近1亿人患有偏头痛。

脑小血管病（CSVD）是一组脑小血管病变导致的临床、影像学、病理表现和认知改变的综合征，占所有缺血性脑卒中的25%~30%，以脑卒中（小梗死、脑出血）、认知损害、步态平衡障碍为突出临床表现。CSVD是缺血性脑卒中、痴呆、血管性认知损害的重要病因，同时也会影响患者的步态、情感和日常生活能力。

CSVD共病偏头痛

偏头痛的发病机制目前尚不明确，且缺乏特异的影像学特征。随着MRI技术的不断提高，偏头痛反复发作导致影像学改变的报道日益增多，包括与脑小血管病相关的脑白质病变、腔隙性梗死、血管周围间隙扩大等。

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病（CADASIL）是最常见的遗传性CSVD类型，75%的CADASIL患者以偏头痛为首发症状。

众多研究显示：

1. 偏头痛与脑小血管病总负担相关。偏头痛患者中，严重的脑白质高信号和脑微出血以及脑小血管病的总体影像学负担都明显高于无偏头痛的正常对照者。   

2. 偏头痛患者的脑白质病变发生率高于正常人群，而先兆型偏头痛患者又高于无先兆偏头痛患者。脑白质高信号与偏头痛共病的患者有更高的合并其他微血管损害的风险。皮肤活检可能帮助发现更多共存的血管异常。

3. 头痛的发作频率、发作类型与不同部位的脑微出血存在一定的相关性。

4. 先兆型偏头痛是遗传性淀粉样脑血管病（CAA）非常重要的、通常是首发的症状，先兆持续超过60 min可能是急性脑出血的提示；先兆性偏头痛可能被认为是遗传性CAA的早期标志，可早于脑出血几年发生。

5. 先兆型偏头痛在CADASIL中的发生率是普通人群的5倍，而无先兆偏头痛与普通人群无异。CADASIL患者中有20%~65%有偏头痛，发病年龄29~38岁，女性可以早10年发生；多数为典型偏头痛，先兆持续20~30 min后，头痛发生并持续几个小时；诱发因素与普通人群无异；80%的患者头痛发作频率低于1月/次。有报告指出脑卒中发作前偏头痛发作频率可能增加，发生脑卒中后，部分患者的偏头痛发作频率下降。

6.先兆型偏头痛是CADASIL的突出特点，其与CADASIL患者的脑病表现密切相关，提示相似的病理生理机制。

这些研究提示，各种脑小血管病都可能共病偏头痛，尤其是对于CADASIL及CAA，偏头痛占据了非常重要的地位。对于CADASIL或遗传性CAA的诊断、预后判断以及治疗对预后的影响，偏头痛在其中都发挥了很重要的作用。

诊断与治疗

与脑小血管病或脑血管病相关的偏头痛，更重要的是先兆型偏头痛，即典型偏头痛。

先兆型偏头痛诊断标准

A.至少2次发作满足标准B和C。

B.以下1项或多项完全可逆的先兆症状：

①视觉；②感觉；③语言；④运动；⑤脑干；⑥视网膜

C.以下6项特征中至少有3项：

①至少有1项先兆症状在5 min内逐渐扩散；

②连续出现2项或2项以上先兆症状；

③每个先兆症状持续5 min~60 min；

④至少有1项先兆是单侧的；

⑤至少有1项先兆是阳性的；

⑥头痛伴有先兆，或在先兆发生60 min内出现。

D.头痛不能归因为其他疾病。

诊断头痛患者时，首先识别其是否为先兆型偏头痛，在识别出先兆型偏头痛后还要注意有无合并其他临床表现或影像学异常，即脑小血管病的影像学表现，然后诊断是否为脑小血管病。

1.偏头痛的治疗主要包括急性期的治疗和间歇期的预防

急性期治疗特异性药物主要为曲坦类（如阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、佐米曲普坦等）和麦角胺类（如双氢麦角胺鼻喷雾剂、双氢麦角胺注射剂等）。曲坦类药物是西方国家在治疗急性期头痛发作时的主流药物，急性期的治疗率可以达到90%以上。接受急性期治疗的患者中70%以上应用了特异性曲坦类药物。其中利扎曲普坦是目前口服曲坦类药物中起效最快的药物。

非特异性药物主要包括对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药（如阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬等），复合制剂（如对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因、舒马曲普坦/萘普生）和止呕剂（氯丙嗪、甲氧氯普胺、甲哌氯丙嗪）。

2.脑小血管病共病偏头痛患者药物的使用

CADASIL患者的偏头痛急性期发作应使用常规的止痛药物；曲坦类药物应该谨慎使用，原因在于其血管收缩作用，有可能损害血管内皮；预防偏头痛的策略包括生活方式的改善，药物使用方面需要谨慎使用阿米替林、β阻滞剂、托吡酯等，因为可能加重CADASIL患者的认知障碍和情绪障碍。

2020年一项题为“The potential danger of blocking CGRP for treating migraine in CADASIL patients”的研究指出，CADASIL患者脑缺血时间常常发生，CGRP阻滞剂有可能加重缺血损害，强烈建议在CADASIL患者使用CGRP阻滞剂治疗偏头痛需要在其安全性被更多的临床验证后再推荐；基于作者个人经验，特异性预防先兆型偏头痛的用药在CADASIL患者中是有效的。

对于CADASIL患者的管理，欧洲2020专家共识做出了如下推荐：

CADASIL患者发生急性缺血性脑卒中时不用接受溶栓治疗；

对于胆固醇正常但无禁忌证的CADASIL患者，即使脑卒中发生后也不推荐他汀类药物治疗；

由于CADASIL患者存在颅内出血的风险，不推荐使用抗凝剂来预防脑卒中；

没有证据支持在未发生临床缺血性脑卒中的CADASIL患者中使用抗血小板药物；

没有证据表明曲坦类药物在伴有偏头痛的CADASIL患者中的使用禁忌；

没有证据推荐使用乙酰唑胺，需要更多临床试验来证明其疗效；

CADASIL患者可以根据其他脑血管疾病的指南使用精神药物治疗。

小结

1.脑小血管病与偏头痛的关系密切，共病常见，严重影响患者的生活质量，但就诊率、诊断率及规范治疗率均低下。

2.应提高多方对偏头痛的认识和重视，合理应用简化而准确的筛查手段，提高就诊率和诊断率，也会有助于对脑小血管病，特别是遗传性脑小血管病的诊断。

3.特异性药物利扎曲普坦治疗偏头痛具有快速、强效、对多次发作均有效、24 h持续有效、安全性良好等优势，是指南推荐的急性期一线治疗方案。

4.曲坦类药物在脑小血管病共病偏头痛患者中的有效性和安全性需要进一步研究证实。

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编辑 | 澹台依然

审校 | 董晓慧