基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022（摘录）

冠心病与缺血性脑卒中共患疾病，指个体同时具有明确诊断的冠心病和缺血性脑卒中病史，属于动脉粥样硬化性心血管疾病极高危患者，应特别加强二级预防，预防再发心血管病事件。

冠心病与缺血性脑卒中共患的治疗

冠心病与缺血性脑卒中（非心源性、心源性）共患者为超高危人群，治疗最主要目的是预防心脑血管事件的再发，同时减轻心绞痛和脑供血不足的症状，改善患者的生活质量和预后。

（1）抗血小板药物

心脑共患患者，其病理基础主要是动脉粥样硬化，如果没有禁忌证，推荐长期抗血小板单药（阿司匹林 75~100 mg，qd）治疗；对于出血风险较高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用氯吡格雷（75 mg，qd）或者替格瑞洛（90 mg，bid）治疗。

（2）抗凝药物

既往有心源性栓塞型缺血性脑卒中病史的患者，如果近期合并了冠心病，冠状动脉病情稳定者可应用口服抗凝药单药抗栓治疗；急性冠状动脉综合征患者或介入术后 1 个月的慢性冠状动脉综合征患者，建议双联抗栓治疗 12 个月（口服抗凝药+阿司匹林）。

对于既往有冠心病史，近期合并了心源性栓塞性缺血性脑卒中的患者，建议脑卒中发病后2~14 d启动口服抗凝药单药抗栓治疗，同时停用既往的抗血小板药物；大面积脑梗死（NIHSS评分>15分，病变涉及整个动脉供血区或大于一个动脉区）和神经影像学上有出血早期迹象、出血转化风险高[心房颤动抗凝治疗出血风险评分（HAS-BLED）评分3分以上]的患者，可推迟到发病14 d后。

如无禁忌证，结合具体情况，建议口服抗凝药首选非维生素K拮抗剂类抗凝剂（NOAC），如达比加群酯、利伐沙班等；如果条件不允许，可以选择维生素K 拮抗剂（如华法林）。单药抗血小板治疗建议首选氯比格雷，而非阿司匹林。低出血风险患者可考虑替格瑞洛；避免使用普拉格雷。

（3）调脂药

LDL-C 目标值主要根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险设定。在应用他汀治疗后，LDL-C 难以达标者可以考虑合并应用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）、或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 9 型（PCSK9）抑制剂。某种他汀不耐受者可以考虑更换他汀药物，或选择中药代替治疗（如血脂康）等。

在保证 LDL-C 达标的前提下，若胆固醇（TC）水平严重升高≥5.6 mmol/L（500 mg/dL），为降低急性胰腺炎风险，建议首选贝特类。

（4）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压来减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作。作为冠心病治疗的基本药物，若无禁忌证，对于心脑共患的患者同样推荐使用β受体阻滞剂，尤其是高度选择性 β1 受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。应用时严密监测心律、心率、血压、心电图等变化，并根据情况及时调整剂量，目标心率为清醒静息时不低于60次/min。

（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物属于RAAS阻滞剂，可预防心肌梗死、脑卒中的复发，保护心肾功能，降低血管疾病患者的死亡率。

对于心脑共患的患者，若无禁忌证（如严重的肾功能不全，高钾血症等）均应考虑RAAS阻滞剂，或近期发现的有心血管疾病获益的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为二级预防的长期用药。在应用的过程中如需调整剂量，建议监测肾功能和血钾等指标，如短期内升高明显，建议转诊。

（6）缓解症状药物

对于冠心病而言，缓解症状、改善心肌缺血的药物主要包括硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）和β受体阻滞剂。对于心脑共患患者，缓解症状的药物应与改善预后的药物联合使用，而β受体阻滞剂同时兼有这两方面的作用。

与冠心病和脑卒中及其他风险治疗药物协同作用及配伍注意事项

对于共患患者，同时服用治疗冠心病和脑卒中以及控制危险因素（如降压，降糖药物等）的药物，主要包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），扩血管药物（如硝酸酯类），β 受体阻滞剂，钙拮抗剂，以及治疗缺血性脑卒中的药物等。常用降脂药物与上述合用时，只要使用的剂量是常规剂量，通常不存在配伍禁忌。