首诊日期2016-6-8
姓名**性别男年龄28联系方式*
脉弦滑缓，舌淡红，苔灰浊腻。肾病综合征2年，5年前突然手上紫癜，后来紫癜，向上蔓延，劳累后全身都有。刚开始吃激素，后来吃中药没有效果。又吃激素。刚开始6还是每天3次。2-3个月减一片，服用近乎3年，2年前突然发现水肿，全身浮肿，头疼，血压高，180、/120.发现成为肾病综合征，一直服用激素。10片，空腹吃一顿，过2-3个月减一片，现在口服2片半。现在大半年没有量过血压。劳累后水肿，双腿劳累后针眼大紫癜。各个关节疼痛。双腿轻度水肿。别无不适。无心慌气短，胸闷，腰部经常疼，劳累后酸疼。大半年没有测过尿液。当时尿蛋白3个加号。尿红细胞总数26.67，（0-9.9.异常红细胞比率，40.（0-10.异常红细胞数10.67.上皮细胞总数6.67. 隐血一个加号。尿蛋白1个加号。微量白蛋白+-。经常困乏无力。面色恍白无华，BP:120/80MMHG.血常规：红细胞3.71.血红蛋白112.红细胞比积。饭量好，无咽部干，嗓子不疼，咽部无充血水肿。晨起手胀，活动后好些，受凉关节疼。13年肾穿，紫癜肾。大便偏干。口不干。喝水多。不容易感冒。受凉后肌肉疼。
辩证分型水肿，紫癜，脾肾气虚，肾精虚
生黄芪30白术30茯苓12炙甘草10
女贞子15旱莲草15大蓟12小蓟12
白茅根15芦根18当归6泽泻10
芡实18五味子12金樱子10
日期病程记录
2016-8-22服用上方后头晕严重，自己服用补血药阿胶类补血药后缓解。脉滑细，舌暗淡，苔白厚腻。。吃饭好，口不粘腻。面色萎黄。腿上时常紫癜，劳累后加重。各个关节都疼。腰疼，受凉后关节更疼。腰部受凉就酸困明显。汗多。不出虚汗。无心慌胸闷气短。现在口服强的松3片。人体消瘦。尿蛋白2+。隐血3+尿中红细胞总数710.异常红细胞比率21.异常红细胞数149向上。白细胞总数56.11.向上。细菌总数4350向上。腿胀4-5天。吃凉的腹胀。不喜欢吃凉的。BP:120/90.大便有血，有时候是鲜血。有时候是黑的。
诊断：肝脾血虚，脾肾阳虚
治疗：温补脾肾阳，滋养肝脾血
党参30白术30茯苓12炙甘草10
炮姜15生地30女贞子30旱莲草30
巴戟天12阿胶10三七粉10续断12
生黄芪30当归6芡实30车前子12
白茅根30大蓟15小蓟15
2016-8-29
全身软弱无力，头晕，腹泻。出血点有退，有新出。忽冷忽热。全身怕冷。出冷汗后恢复。吃饭正常，最近各个关节疼没有出现。晨起手指僵硬依旧。腰酸困疼。腹部凉。大便偏稀，每天2次。大便偏黑。小便有泡沫。自我感觉较以前多。劳累后腿胀。平素怕冷。
嗓子不疼，舌暗淡，苔薄黄腻，后面厚腻。有气短，呼吸困难。吃饭好。目前口服复方肾炎片3片，每天3次。强的松空腹3片。维生素C。此前经常服用百灵胶囊。
诊断：脾肾阳虚
治疗：温补脾肾
处方：
人参12炒白术30茯苓12炙甘草10
生黄芪30芡实30三七粉10炮姜18
阿胶12续断12桑寄生15益母草18
制附子10五味子12龙眼肉12
2016-9-4
全身精神好转，头晕消失，腹泻消失，小腿外侧有小的新出出血点，但比以前的少。全身怕冷消失。不出冷汗了，关节疼痛消失。晨起手指僵硬消失。腰部酸困疼消失。腹部凉消失。大便偏稀。颜色偏黑，2天一次。大便通畅。腿胀好多了，最近休息好。未劳作。气短消失。吃饭好。
强的松空腹3片。维生素C。再没有吃别的药。脉弦滑大。
守方。继续服用。舌暗淡，苔薄黄腻。喝水多，没有口干。
按：
此前曾发布过这个案例，得到了不少老师的热烈讨论，指点，再次表示感谢。
案例发布后收到了很多讨论意见，有主张防己黄芪汤肾着汤的，有主张大胆用桂枝汤的，有主张用黄芪建中汤的。有主张温补止血，不用寒凉的。也有主张手法治疗的。针灸治疗的。
方法策略众多，正所谓，智者见智仁者见仁。意见不是很统一。
为了更进一步认识这个疾病，受胡老师指点，我再次精细研读了血证论，和杜玉茂先生的医案。后来结合患者临床表现，综合分析，采取了以上方案，初步取得了明显的疗效。
有以下感悟：
1.辨证论治才是取效的核心，辩证为脾肾阳虚， 不用过分顾虑温阳可能导致出血，一定要以扶阳为核心。同时，在药物选择上一定要考虑到温阳过度可能导致出血，在药物选择上要慎重选用过分辛温的桂枝等药。而是选择相对平稳的炮姜等药。
2.分清阴阳，才是取效的核心。
3.在众多说法面前一定要有独立思考独立判断的能力。这需要大量临床经验的积累和历练。我们中医的讨论，往往会有很多的意见建议，若无主见，自然就会人云亦云，不知所宗。有些意见甚至是相反的，这可如何是好？还是自己来决断。以临床辨证论治为要。
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