出品 | 搜狐健康
作者 | 干玎竹
编辑 | 袁月
下咽癌是喉癌里预后最差的一种。
下咽癌非常隐蔽，早期没有症状，如果出现症状，大多数是中期晚期的患者了。下咽癌的凶险性还体现在它容易转移到整个消化道，让治疗愈发棘手。
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科刘绍严主任认为：“下咽癌单纯手术、放疗、化疗的治疗效果都不够好。一定需要多学科、多个团队的综合治疗，才有可能使这种局部晚期治疗效果不好的患者从中获益。”
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科、放疗科、内科、影像科的多位专家曾经为一例复发难治侵袭性甲状腺癌多次开启多学科会诊，最终愈后较好。
这是一位48岁的男性，因为“声音嘶哑两个月、咽部疼痛一个月”前来就诊。他有长达10年以上的酗酒史。
入院后，患者接受了内镜的检查。内镜发现了一个右侧梨状窝的肿物，病理提示是一个恶性程度较高、低分化的鳞癌。
中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科林蒙副主任医师做病例介绍：增强CT可以看到，患者的病变实际上非常广泛。病变以右侧的梨状窝为中心，向上侵犯到了椭圆侧壁，甚至接近了口底，包绕了舌骨和甲状软骨；向右一直到了颈部的间隙和血管，颈总动脉是分界不清的，甚至是包绕了绝大部分，接近了180度以上；向后和椎前肌也承接不清；向内是明显地侵犯了喉咙间隙以及喉小软骨，所以是一个晚期的、侵犯范围非常广的梨状窝癌或者是下咽癌。
而且，患者长期酗酒，饮食特别差，就诊的时候是一个重度营养不良的状态，给治疗又增加了很多难度。
这样严重的病情，应该如何选择合适的治疗方式呢？
刘绍严主任首先分析：“饮酒、抽烟、不良的生活习惯，对下咽癌发病风险的影响比较大。而且这个患者动脉也受侵、椎前也怀疑受侵，这是下咽癌愈后不好的两个信号。这个治疗是比较棘手的。从外科角度来说，目前很难达到一个彻底切除。”
“在我们医院几十年的临床实践中，这样子的患者我们一般都先做术前放射治疗。”中国医学科学院肿瘤医院放疗科罗京伟主任医师分析说，从患者的影像资料来看的话，这是一个非常晚期的病变。按照外科的标准，应该是不可手术性的病变。放疗的介入，有希望把肿瘤缩小，由不能手术转变为可手术；或者从能手术但手术切缘不能保证，变成放疗后切缘可以保证。
但是，直接放疗也有较大风险。
罗京伟担心，“这个患者如果直接术前放疗，存在着窒息风险。因为患者局部病变范围比较广泛，而且喉也受到了侵犯。如果要做术前放射治疗，我们更建议在放疗前做一个气切，或者请内科考虑诱导化疗2—3个周期，等肿瘤初步控制缩小以后，再来决定下一步的放射治疗。”
“下咽的鳞癌对化疗中度敏感。”中国医学科学院肿瘤医院内科桂琳副主任医师表示，“该患者的局部肿块非常的大，常规的诱导化疗TPF方案的近期有效率能达到70%左右。这个患者的年纪也不算很大，可以考虑做诱导化疗。当然了，为了安全，诱导化疗前最好也做气管切开。或是在密切观察下，一边诱导化疗，一边观察患者的反应。一旦诱导化疗不敏感，那么还是要及时气管切开。”
随后，医生把几种治疗方案和相关的利弊告知了患者和家属。经过对患者身体和家庭经济状况等多方面考虑，最后患者和医生团队选择先做放疗。
这次选择主要基于以下两点考虑：
第一， 患者目前体质较弱，如果同步放化疗，对身体的冲击较大，可能完不成治疗计划。
第二， 因为肿瘤已经包绕血管了，如果肿瘤消退过快，容易引起出血的风险。
“局部晚期的患者在放射治疗初期，存在着一定的风险。如果没有气管切开，我们一般在放疗刚开始的几天，用激素或者用抗生素来控制一下放疗部位局部的水肿，减轻喉头水肿导致窒息的风险。”罗京伟进一步解释了具体的放疗计划，“只要渡过放射治疗的前2—5次以后，患者的安全系数就明显提高。这之后，随着肿瘤控制的起效，患者的肿瘤压迫症状会慢慢缓解。到50格瑞左右（也就是达到术前放射治疗的剂量后），我们要重新评估一下效果。”
如果效果比较理想，原发肿瘤会缩小超过50%以上，或达到完全消失。那么对这样的患者，就可以改为根治性的放射治疗。如果能出现这种情况，那放疗的效果和做手术的效果是完全一样的，但是患者的喉功能可以有效保留，这就是术前放疗的一大优势。
对这个患者而言，非常可惜，他的癌灶对放射治疗不敏感。该患者在接受25次放疗后，右侧梨状窝的肿物完全没有消退。CT报告显示，肿块大部分还是残留的，强化程度稍微轻了一点点，肿瘤里坏死区多了一点。说明放疗还是有一定的反应，但是整体上的消退不够明显。
放疗后肿瘤消退不理想的，局部出现疑似水肿或扩大灶，下一步的治疗该怎么办？
随后，专家们为了这个患者再一次进行多学科会诊。
“针对这个患者的话，继续放射治疗已经意义不大。像这种情况下，我们应该暂停放射治疗，让患者休息半个月到一个月，然后交于外科处理。”罗京伟认为，首先，这个患者的肿瘤的消退没有达到我们预期的标准。此外，患者还存在着明显的坏死，再继续做下去，对患者是无意的。基于这两点理由，这个患者应该停止放射治疗。
放疗科没有办法了，内科是否还有合适的治疗手段呢？
桂琳表示，目前患者对放射治疗是抗拒的。药物治疗和放射治疗的有效性有一定程度的相关。如果放疗抗拒的话，药物治疗可能效果也不会特别好。而且，化疗对患者的免疫力影响较大、引起全血细胞减少、影响患者的食欲和营养吸收，直接影响到患者后续的手术治疗。所以，如果此时患者有机会去接受一个根治性的手术的话，那么还是去争取根治性的手术更重要。
相对更温和一些的放、化疗法，在这例凶险的癌症面前都没有取得预期的效果。患者生的希望，重新压到了外科医生的身上。
“手术可以做，但这个患者的下咽癌已经侵犯到食管、侵犯了喉、侵犯了动脉，椎体也有可能受侵。从这样的病变情况来说，不管外科手术切多大，恐怕都很难达到一个彻底地治愈。”刘绍严分析，“从整体来说，治疗效果是不好的。这一点一定要跟患者和家属沟通，交代清楚。如果要选择手术的话，这个手术相对来说范围很大，难度也很大，风险也大。”
专家们把第二次多学科会诊的结果和建议告知了患者和家属，患者本身的依从性非常好，而且他和家属都强烈要求手术。
于是，2018年8月，外科医生给患者做了“全喉全下咽颈段食管切除+游离空肠修复+胸大肌修复+右颈 II-VI区淋巴结清扫术”。手术的范围非常大，术后1个月，患者胸部伤口出现破溃，大概1.5厘米×1厘米，需要定期换药。患者本身没有糖尿病病史，但伤口换药换了小半年，仍未愈合。
在患者术后半年复查时，多学科专家第三次对这位患者进行了会诊。
林蒙解读了患者的CT片子表现，他认为，从整体的图像看，应该没有肿瘤的问题。右侧颌下可见类圆形结节样高密度影，直径约1.6厘米，不除外假性动脉瘤。右前胸壁可以看到局部肋骨和肋软骨交界的地方有一个骨质破坏，同时有软组织肿物累及皮下，甚至是到了皮肤的位置。从影像学上判断，可能是癌症转移灶或炎性病变。因为病变比较表浅，容易取活检，以便做出更准确的判断。
“伤口换药半年左右都不长，如果考虑是肋骨转移的话，还是比较晚期的一个情况。内科的建议也是先取病理。”桂琳医生说。
2019年3月，外科医生再次为患者做了“胸壁肿物清创+术颈部清创+肋骨清创活检” 手术。术中见0.5厘米窦道，清创过程中出现右颈动脉瘤破裂，术中紧急结扎右侧颈总动脉及颈内动脉上段。术中出现游离空肠破溃瘘口，肋骨病变处取组织活检。
术后的病理报告给了专家和患者一个巨大的惊喜：肋骨没有见明确肿瘤细胞转移，只是一个炎性的病变。
在二次手术康复治疗后，患者已经可以拿着拐杖自己行走、活动了。在他肋骨这个地方，瘘口变小，已经开始逐渐好转，有愈合的表现了。
患者的瘘口在去年9月底彻底长好了。目前患者在规律随访中，一直没有肿瘤复发的表现。
罗京伟主任总结，“这么晚期的患者能取得这样的治疗效果，非常令人吃惊。这样的治疗效果，主要就是归功于多学科的综合治疗。”
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