本期课程由国家毕业后医学教育骨科专业委员会副总干事、上海长征医院主任医师-陈雄生教授为大家讲解《颈椎OPLL的手术方案与并发症》,识别下方二维码,即可观看直播回顾。
学术回顾
OPLL为软骨内骨化过程
发病率
影像学表现与临床症状不完全相关
发病因素
临床症状
影像学分型
X线
CT
点、斜线、桥、圆。
MRI
方形、蘑菇型、山峰型。
OPLL椎管占有率
B/A×100%
>60% 易发生脊髓压迫症状
椎管占有率大小与临床症状不完全相关
K线
非手术治疗—制动、理疗、药物等
适用于颈肩臂痛患者
高龄患者,脊髓压迫症状进展缓慢,生活可自理
外伤致脊髓完全性损伤,生命体征不稳定
脊髓功能完全丧失,病程长
治疗原则
脊髓、神经根减压
重建并维持颈椎稳定性
适应证
出现脊髓受压症状和体征者
脊髓受压症状进行性或突然加重者
顽固性神经根痛经保守治疗无效者
时机选择
10年以上的随访
主要术式(有争议)
前路
后路
前后联合
选择依据
术者的手术技巧
患者年龄
脊髓损伤程度
骨化的严重程度
骨化涉及的范围
椎管占有率
颈椎的生理弧度
硬膜囊骨化
后路手术融合和非融合的选择
建议融合手术
Meta分析:椎板成形术不推荐用于OPLL治疗
前路术式的适应证
任何椎管狭窄率的OPLL
椎管占有率>60%尤为适合
骨化物形态呈山峰状
MRI示脊髓局部呈后凸
颈椎生理弧度消失或后凸的尤为适合
颈椎前路减压不影响前柱重建和内固定
连续脊髓压迫≤3节段
前路手术技巧
基本操作
椎体次全切除减压+植骨融合内固定术。
骨化物分块切除
适用于骨化物椎管占有率<50%
无硬膜囊骨化,无严重的硬脊膜粘连
骨化物漂浮法—Yamaura
可达到渐进性减压—4-8周
减少硬膜囊和神经损伤风险
漂浮的骨化物可继续进展
颈椎前路化物整块切除术(ACOE)
步骤一:确定次全切除椎体的范围
大于骨化物边界
尽可能保留相邻节段椎间盘
步骤二:次全切除椎体,保留椎体后壁
步骤三:切开骨化物周围椎体后壁至整块漂浮
沿骨化物周围磨除骨质
使用液氮驱动的高速气动磨钻(Midas Rex)
步骤四:整块切除骨化物
保留椎体后壁有利于稳定把持骨化物
直视下剥离切除骨化物,甚至骨化的硬膜囊
后路术式的适应证
OPLL椎管占有率<60%、K线(-)
骨化物形态呈平板状
无较重的颈椎或脊髓后凸畸形
前路稳定性重建困难的OPLL
脊髓压迫节段>3
前路无法矫正的颈椎或脊髓后凸畸形
脊髓功能严重受损, Nurick 分级 4-5级,JOA≤3分
尚适用于部分K-line(-)患者
后路手术技术
椎板切除减压术
颈椎后凸畸形
疤痕形成
椎板成形术
多节段OPLL(连续型、混合型)
任何类型OPLL伴发育性椎管狭窄
轻度颈椎后凸畸形不是禁忌
后路椎板切除减压+内固定植骨融合术
颈椎OPLL手术的陷阱
严重脊髓压迫的术中脊髓损伤风险
OPLL椎管占有率>90%
减压后脊髓损伤表现
脊髓内高信号表现
寻求更合理手术方式
硬膜囊骨化
术中粘连、操作困难
前路手术致脑脊液漏
脊髓损伤
双影征
术前准确判断
技术准备充分
神经损伤8.3%
脑脊液漏5.1%
轴性痛3.5%
置入物并发症3.5%
前路手术并发症
常见并发症
脑脊液漏
脊髓损伤
C5神经根麻痹—10%
血肿
置入物并发症-植骨块移位或假关节形成(发生率3%-8%,再手术率12%)
预防与治疗
术前准备
术中精细操作、硬脊膜修复
充分的脊髓、神经根减压
充分止血
正确选择置入物
必要时再次手术
后路手术并发症
常见并发症
神经根麻痹(C5神经根麻痹 — 5%-10%)
轴性痛
颈椎后凸畸形 — 8%-47%
脊髓损伤
脑脊液漏
预防与治疗
合理设计手术方案
术中精细操作、脊髓无骚扰技术
避免头尾端减压边界卡压
重建颈椎生理曲度
充分止血
必要时再次手术
病例1
患者陆XX,男性,60岁
颈痛15年(VAS评分6分),双上肢麻木,无力1年
双上肢肌力4级,双下肢肌力4级
四肢腱反射均亢进,双侧Hoffmann(+)、Babinski(+)
C2-6 OPLL,椎管占有率=80%
C5-6骨化均超过椎体的1/2
外科治疗
C6+C7 ACCF
脊髓压迫解除
无并发症
颈痛VAS 2分
四肢肌力5-级
术后随访
术后3年,内固定位置好,颈3-4椎体后缘骨化物无显著进展
病例2
宋xx,男性,48岁
外伤后双上肢麻木无力1周
双侧颈5-7支配区浅感觉减退,肌张力无明显增高
双侧三角肌、肱二头肌肌力4-级,肱三头肌、握力均4级对称
四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征(+)
C2-6 OPLL,椎管占有率=60%
影像学表现
外科治疗
C4+C5 ACCF+ACOE(选择性)
减压节段骨化物完整切除
术中见硬膜囊骨化,一并切除
并发脑脊液漏,给予局部穿刺抽吸(1次/2-3日),加压包扎2周,外观未见软组织肿胀
并发左侧C5神经根麻痹,功能锻炼,术后3月恢复
四肢肌力恢复至5-级
脑脊液漏治疗
穿刺抽吸后加压包扎,外观均未见软组块
术后随访
脊髓压迫解除
术后1年,颈2-3后方骨化物无进展,椎前未见高信号影
内固定位置好
颈椎OPLL是有别于退变的一类可导致脊髓严重压迫的疾病
手术减压是解决脊髓压迫的唯一有效方法
手术方案的选择具有多样性,主要分为前路和后路手术
不同术式有其特定的适应证,主要选择依据是骨化物和脊髓形态、颈椎整体形态、患者全身情况
手术并发症发生是此类手术的风险所在
脊髓损伤、脑脊液漏、C5神经根麻痹等并发症的预防和治疗是关注的重点
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