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介绍
在“第四届海峡两岸控烟与肺癌防治研讨会、国家老年肺癌联盟2018年学术年会暨中国控制吸烟协会肺癌防治专业委员会学术年会”上，北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院影像科的赵世俊教授介绍了CT偶发肺结节的处理策略。
肿瘤评论对其中主要内容做了整理，分两次分享给大家。
一、简介
二、Fleischner学会2017指南(第一部分+第二部分)
三、危险因素
一、简介
近年来，胸部CT检测明显增多，临床上发现的无症状肺结节也随之增多。这些无症状肺结节也被称为偶发肺结节，如何制定合理的偶发肺结节处理策略是放射科医生和临床医生面临的棘手问题。对此，有很多指南可以参考，放射领域影响最大的是Fleischner学会制定的系列指南。
2005年，Fleischner学会率先发布肺实性结节的处理指南。之后临床上发现的磨玻璃结节越来越多，Fleischner学会在2013年发布肺亚实性结节的处理指南。2017年，在纳入一系列证据之后，Fleischner学会发布CT偶发肺结节的处理指南。
2005指南主要依据结节大小和危险评估给予处理建议，其中低危是不吸烟且无其他危险因素的人群；对于实性结节，随访通常需要满两年，而亚实性结节随访需要满三年。
二、Fleischner学会2017指南
2017指南纳入了新的大型肺癌筛查的研究数据，对以往指南进行了重要修正，例如提高了对结节大小常规随访的最小界值，推荐的随访间期以时间段取代时间点。这些修正给予医生和患者更大选择空间，以便制定更加合理的处理策略。
2017指南适用于成年人（35岁以上）CT偶发肺结节；不适用于：1、小于35岁的成年人和儿童，2、已知原发性肺癌并有转移风险的患者，3、免疫功能不全且处于感染风险者。
CT偶发肺结节处理指南
1
单发实性结节
1、单发实性结节（＜6mm，低风险者）
推荐：无需常规随访（1C级：强推荐，低或非常低质量证据）；
2、单发实性结节（＜6mm，高风险者）
推荐：通常不需要常规随访，部分形态学可疑恶性和/或位于肺上叶，推荐12个月随访（2A级：弱推荐，高质量证据）；
不推荐短期随访，避免假阴性误判：首次CT质量欠佳或患者焦虑时可短期随访。
多项研究显示，＜6mm结节的危险程度小于1%；部分形态学可疑恶性和/或位于肺上叶则危险程度增加，为1%-5%。
3、单发实性结节（6-8mm，低风险者）
推荐：根据病灶大小、形态和患者意愿在6-12个月时进行第一次随访（1C级：强推荐，低或非常低质量证据）；
在很多情况下，一次随访就足够。如果形态学可疑恶性或结节稳定性难以确定，6-12个月后需要再做一次随访。
这类结节的恶性风险十分低，并非所有实性结节需要遵守传统的2年随访。
目前的观点认为，结节稳定2年，诊断为良性是可靠的；针对不同的观察对象，结合风险因素、结节性态以及准确的测量等来调整随访周期长短更为合适。
4、单发实性结节（6-8mm，高风险者）
推荐：在6-12个月首次随访， 在18-24个月再次随访（1B级：强推荐，中等质量证据）；
本推荐意见基于PanCan、BCCA及NELSON等筛查研究结果，此类结节为恶性的平均风险为0.5%-2.0%。
准确的随访间隔应根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整。对于难以确定准确性的结节，需要进一步随访，大多数两次随访已能满足诊断需求。
5、单发实性结节（＞8mm）
推荐：3个月随访，同时结合PET-CT和/或组织活检（1A级：强推荐，高质量证据）；
应根据病灶的大小、形态、伴随疾病及其他因素对随访方法进行选择。
此类结节肺癌平均风险约3%，但对一些特定的患者来说，风险可以明显高于3%。随着结节增大，其形态学特点愈发明显，对其处理策略应更侧重形态学而非大小。
病例分析
2
多发实性结节
1、＜6mm多发实性结节，不推荐常规随访（2B级：弱推荐，中等质量证据）；
对于高风险患者，可以考虑12个月后进行随访；
临床上有感染证据或免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。
2、如果至少一个结节≥6mm，推荐3-6个月随访，而后根据风险评估，可选择在18-24个月时进行第2次随访（1B级：强推荐，中等质量证据）。
NELSON研究中，一项有关多结节的分析显示，当结节的数量为1-4个，原发性肺癌的风险增加；但结节数量为5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来的肉芽肿性感染所致。
3
孤立性纯磨玻璃结节
1、＜6mm纯磨玻璃结节，不推荐常规随访（1B级：强推荐，中等质量证据）；
2、≥6mm纯磨玻璃结节，推荐在6-12个月进行随访，此后每2年随访一次满5年（1B级：强推荐，中等质量证据）；
大量的文献显示，≥6mm纯磨玻璃结节随访5年是安全的，通常经过3-4年即可诊断是否增大，或有少数病理发展成浸润性癌。
病例分析
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