​中国脑血管病影像应用指南2019（二）

中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组

 

脑成像技术

一、CT（上期内容）

二、MRI

目前大多数医院常规磁共振扫描序列包括 T₁WI、T₂WI和FLAIR，加上DWI和表观弥散系数（ADC）。DWI是利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动，来反映组织是否正常。缺血组织在发病数分钟至数小时出现水分子扩散运动受限（细胞毒性水肿），从而在DWI上表现出高信号。ADC用于描述DWI中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，可以定量计算水分子的运动信息。联合DWI和ADC有助于临床细胞毒性水肿和血管源性水肿的鉴别。急性缺血性卒中时，细胞的钠⁃钾离子泵衰竭，水进入细胞内引起细胞毒性水种，DWI表现为病灶部位的高信号，ADC表现为低信号；血管源性水肿是由于血脑屏障受损、破坏，毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围以及细胞间质所致，常见于肿瘤、脓肿、脑炎。DWI表现为低信号、ADC表现为高信号。T₁WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构；T₂WI对显示病变的信号变化比较敏感，有利于显示病变组织。二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。FLAIR是一 种特殊序列，使脑脊液呈低信号，避免脑脊液产生的部分容积效应及流动伪影的干扰，增加病灶与正常组织对比，因此可显示脑脊液边缘易重叠的脑梗死；常规MRI不易区别SAH与脑脊液，而FLAIR占优势，血性脑脊液T₂值大于脑实质，信号比脑实质高。尤其对后颅凹少量出血更有价值。FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。近来由于医学影像技术的不断发展，压缩感知技术已经逐渐被应用于颅脑MRI，全头3D压缩感知成像可以在有条件的医院常规使用，序列包括：3D T₁WI、3D T₂WI、3D FLAIR、3D DWI。压缩感知技术是直接采集压缩后的图像，可以让MRI扫描的时间成倍缩短，使得3D 全脑成像技术得以常规实现。3D全脑成像提高了图像层面间的分辨率，避免了容积效应，减少了颅内较小病灶的漏诊。

（一）MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的作用

在缺血数分钟后DWI即可出现异常高信号，是目前急性脑梗死病灶最精确的诊断手段。T₂WI一般在6h后出现病灶的高信号，T₁WI出现病灶的低信号时间与NCCT相近。DWI可区分缺血性卒中新鲜病灶和陈旧病灶，起病2周内为高信号，之后逐渐降低，可利用这一特征很好地对位置相近的新老病灶进行鉴别。在卒中发生24h内，DWI的敏感度为80%~95%，同期CT敏感度只有16%。

 

DWI阴性时，可能是轻度脑卒中，或病灶位于脑干位置，或检查时病灶还没有出现，随着影像技术的逐渐改善，这种假阴性逐渐减少。在缺血性脑卒中的超急性期（发病<6h）及急性期，MRI敏感度及特异度分别为91%和95%，其顺序为DWI>FLAIR>T₂WI。总结见表1。卒中患者标准的磁共振检测序列应包括MRI（T₁WI、T₂WI和DWI）和MRA。

表1  不同时期的脑梗死在磁共振成像的表现

注：DWI：弥散加权成像；↑：高信号，强度一般；↑↑：中等强 度的高信号；↑↑↑：高强度的高信号；↓、↓↓、↓↓↓：低信号，强度分别为低、中、高；-：阴性

 

缺血性卒中大约有20%~25%的患者为后循环梗死。与前循环相比，后循环梗死患者影像学检出率较低。MRI常规序列（T₁WI/T₂WI）敏感度较低，假阴性率高达19%，而DWI敏感度高达80%~95%。DWI被认为是后循环缺血性卒中最敏感的影像检查序列。

（二）MRI在TIA诊断中的作用

病理学研究表明，部分缺血性卒中患者，虽然症状消失，但仍旧出现了脑实质损害。因此，基于 DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床上TIA的患者需要行MRI⁃DWI扫描，排除脑梗死。临床研究表明，TIA患者中有约50%的患者在DWI上可见高信号改变，这一结果与组织缺血坏死程度有关。2013年，Al⁃Khaled等收集了1862例符合标准的 TIA患者，并在发病后24h进行了DWI检查，结果发现11.1%的TIA患者被检测出DWI中急性梗死 的征象，并与肢体无力、失语及NIHSS评分≥10分相关，提示对TIA患者早期检查MRI⁃DWI对预测脑梗死的重要性。由于DWI在TIA患者中的高敏感度，其已经作为TIA急诊首要推荐检查的序列。

 

（三）MRI在脑出血诊断中的作用

MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。MRI在超急性期（发病6 h内）可无明显信号改变。急性期、亚急性期及晚期T₁WI和T₂WI均有一定程度的表现，但是由于缺乏特征性表现，不建议用于早期脑出血的诊断。梯度回波（gradient recalled echo，GRE）成像技术通过检测脱氧血红蛋白这一顺磁性物质在磁敏感序列梯度回波T₂WI上的显像，可以在急性期观察到低信号区内混杂斑块状信号，用于脑出血的早期诊断。近期研究发现MRI梯度回波和CT对急性脑出血的准确率均为96%，肯定了梯度回波序列对脑出血诊断的高敏感度和高特异度，与CT比较，还能检测到微出血病灶，获得更多的出血征象。SWI是一项新的对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，采用三维采集、薄层重建、完全流动补偿及长回波时间（echo time）的梯度回波序列，也用于脑出血的诊断。

 

（四）MRI在SAH诊断中的作用

SAH亚急性期因脑池内血中含有正铁血红蛋白，可以在T₁WI和FLAIR上表现为高信号。MRI 的FLAIR序列，对诊断SAH具有特异性，在正常的脑脊液和脑实质周围出现明显的高信号区域。FLAIR对于SAH诊断结果与CT和腰椎穿刺结果一致。

（五）MRI在CVST诊断中的作用

因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T₂WI和DWI可提高其诊断率。起病早期血栓中的红细胞内以氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白为主，T₁WI呈现等信号，而T₂WI及FLAIR为高信号，但早期敏感度不高，多数患者影像学表现与正常的静脉血流信号相似；数周后血栓成分转变为正铁血红蛋白，诊断的敏感度及特异度大大提高，MRI上表现为T₁WI、T₂WI及FLAIR的高信号；数周至数月后静脉窦血栓出现再通，T₁WI、T₂WI及FLAIR再次还原成等信号（表2）。Altinkaya等通过对130例患者进行回顾性研究发现，T₂WI对急性及亚急性的上矢状窦血栓、深静脉血栓及皮质静脉血栓诊断具有很高的价值。

表2  不同时期的静脉窦血栓在磁共振成像的表现

注：FLAIR：液体衰减反转恢复序列

 

（六）MRI在血管源性脑白质高信号诊断中的作用

脑白质高信号指在MRI T₂WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。血管源性脑白质高信号（国外文献称为假定血管源性脑白质高信号）主要定义为与血管危险因素或与年龄相关的脑小血管病变所介导的髓鞘损伤，病理上可见小动脉硬化、轴索损伤、胶质增生等。需与免疫或遗传性脱髓鞘病变相鉴别，如多发性硬化或营养不良白质脑病等。脑白质高信号是脑小血管病主要影像表现之一，其患病率（发生率）随年龄增大而升高，尤其伴发高血压或糖尿病者，患病率（发生率）更高。文献报道，64岁人群脑白质高信号可达11%~21%，平均82岁人群达94%。脑白质高信号也常见于脑卒中、痴呆、偏头痛、老年抑郁患者中，在年轻人或精神分裂症患者中少见。血管源性脑白质高信号增加卒中、痴呆的发生、发展以及死亡的风险。

 

任何原因介导的脑白质损伤在MRI上都表现为：DWI、 T₁WI为等信号或稍低信号；T₂WI、FLAIR 上表现为高信号。MRI检测优于CT。血管源性脑白质高信号按部位通常分为两大 类：（1）侧脑室旁高信号（periventricular white matter hyperintensities，PWMH）：常表现为帽状包绕侧脑室角，或沿侧脑室的边缘一层薄的高信号或平滑光晕一样的高信号；（2）深部皮质下高信号（deep subcortical white matter hyperintensities，DWMH）：表现为点状，或融合成片状。有时不规则的侧脑室旁的白质高信号与深部白质高信号相融合。FLAIR 检测PWMH的敏感度和特异度分别为95%（87%~ 99%）、71%（44%~90%），对DWMH分别为86%（79%~93%）、80%（72%~88%）。FLAIR结合T₂WI可以提高敏感度和特异度，减少假阳性，以及进行鉴别诊断。

 

PWMH与血流动力学有关。DWMH与小动脉硬化有关。血管源性脑白质高信号影像分布有一定特征。有文献报道将其可能发生机制分为几个亚型：（1）紧连接侧脑室（juxtaventricular）：从侧脑室表面3mm以内，常见老年人群，室管膜间隙变大，脑脊液漏出所致；（2）PWMH（periventricular）：从侧脑室表面向外3~13mm，与低灌注、缺血、长期白质纤维受损有关；（3）DWMH：从侧脑室表面14mm向外，直到皮质内侧。与小血管病（如小动脉硬化）、缺血、长期白质纤维受损、U型纤维破坏相关。

 

临床根据以上影像特征，结合病史、起病形式和临床表现，诊断血管源性脑白质高信号。需与炎性、脱髓鞘性疾病、遗传性脑白质病变等相鉴别。

推荐意见：

（1）对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（2）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，首先推荐MRI检查（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（3）对早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（4）对血管源性脑白质高信号推 荐MRI/T₂WI和FLAIR检测（A级证据，Ⅰ级推荐）。

 

 

选自《中华神经科杂志》

2020年4月第53卷第4期