糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 通常需要ICU治疗。然而，指南提供不同的建议。我们提出一种基于病理生理学治疗方法。

病理生理学

DKA 发展的主要原因是胰岛素缺乏，无论是绝对的还是相对的，都会产生更高水平的反调节激素。在肝脏中，高胰高血糖素与胰岛素的比例通过酶促刺激增加糖异生和糖原分解，进一步提高血糖水平。在脂肪组织中，胰高血糖素与胰岛素的比例增加会通过激素敏感性脂肪酶增加脂肪分解，从而增加循环游离脂肪酸 (FFA) 的可用性。FFA 在肝线粒体中发生 β-氧化，转化为乙酰乙酸和β-羟基丁酸，导致酮血症和酸中毒。酮血症是造成 DKA 某些特征的原因，例如恶心和呕吐、腹痛和酮类口臭。从生化角度看，高阴离子间隙酸中毒是 DKA 的标志。在大多数情况下，血糖水平 > 180–200 mg/dL(10–11 mmol/L) 超过肾近端小管内的最大葡萄糖重吸收能力。导致肾小管内渗透压和渗透性利尿增加，从而导致游离水丢失和电解质（例如钠和钾）的损失。β-羟基丁酸盐随尿液排出，当与钠而不是铵一起排出时，会导致高氯性代谢性酸中毒。如果允许这种病理生理过程继续下去，低血容量将影响肾小球滤过，导致糖尿和尿酮酸排泄减少，进一步恶化代谢性酸中毒和高血糖。高血糖、酮血症和酸中毒的组合代表 DKA 的全貌。存在例外情况，尤其是与钠/葡萄糖转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂相关的血糖正常的 DKA 表现越来越常见。SGLT-2 的肾小管抑制可增强排泄并降低过滤葡萄糖重吸收的阈值。随着并发事件，反调节激素水平升高，DKA 随之而来，血糖正常至轻微升高。除了高阴离子间隙酸中毒和酮症外，并非 DKA 所有特征都很明显。

治疗

应解决三个主要问题：胰岛素从根本上解决问题（胰高血糖素与胰岛素的比率）。补液以纠正低血容量（如果存在）和全身水分。更换电解质，特别注意可能危及生命的血清钾变化。首先不伤害的方法是必不可少的。一开始，评估患者是否有明显的低血容量迹象，并紧急测量血清钾水平。如果患者有低血容量的迹象，例如低血压和心动过速，则给予 250-500 mL 液体推注直至其纠正（通常在就诊后 1 小时内）。此后，指南建议以 250-500 mL/h 速度输注加钾的晶体液，直至纠正高血糖，然后以 150-250 mL/h 的速度输注直至纠正 DKA。这些比率主要基于专家指导，但通常过高且可能有害。使用盐水时，这种速率会导致高氯性酸中毒恶化。临床医生可能没有意识到这一点，并通过增加盐水输注速度在不知不觉中做出反应，进一步加重酸中毒。我们建议仅将此类用作建议，而不是绝对指南。我们建议通过定期重新评估容量状态滴定容量的治疗。患者需要的容量补充程度各不相同，并且可能因液体过多而受到影响。缓冲晶体液可能比生理盐水更受青睐，尽管可能需要单独给予钾替代物。我们建议一旦通过液体推注纠正低血容量，静脉内给予一些液体以补充钾，但一旦不再担心低钾，给予口服液体以纠正全身水分不足。在给予胰岛素之前，检查血清钾水平。由于伴随的酸中毒，患者通常会出现高钾血症，但偶尔也会出现低钾血症。在这种情况下，最好延迟胰岛素输注，因为这会进一步恶化低钾血症。理想情况下，每小时给予 ≤ 20 mEq的钾，但有时如果血清水平变得危险地低，则需要更多。连续或间歇；根据临床医生的判断，在补液的同时或单独给予钾。由于治疗期间的跨细胞变化，必须定期检查水平，并将其维持在 3.5-5.5 mmol/L 的范围内。尽管 DKA的总钾缺乏通常为 600-800 mEq，但这主要是细胞内的，并且不会不需要积极更换。在最初纠正低血容量和血钾超过 3.5 mmol/L 后，开始胰岛素输注。这里的目标不仅是纠正高血糖症，而且是纠正酸中毒，这是 DKA 的标志，通过纠正胰高血糖素与胰岛素的比例并逆转异常的代谢酶途径和生化异常。出于安全原因和胰岛素输注的不当中断会延迟 DKA 校正，请小心避免低血糖。开始以 0.1 U/Kg/h 的速效胰岛素初始输注速率，并根据需要进行滴定，目标是平稳降低 50–70 mg/dL/h (2.7–3.9 mmol/L/h) 的血糖。继续直到达到正常血糖的高值（例如 200–250 mg/dL，11–14 mmol/L）。此时，患者通常已接受足够的初始钠替代物，因此替代 10% 的葡萄糖以避免低血糖（指南建议 125 mL/h，但较低的速率可能就足够）或者患者可能足够好，服用口服液和卡路里.如有必要，继续使用生理盐水，但要小心液体过负荷，目的是避免低血糖，同时将胰岛素输注量减少至 0.05 U/Kg/h，直至达到 DKA 校正。存在静脉内胰岛素输注的替代方案（表 1）。仅由于任意 pH 水平通常不建议使用碳酸氢盐输注，但可以考虑在低强离子差同时表现为低钠血症和显著高氯血症的情况下。在这种罕见的情况下，进行缓慢的等渗输注，并仔细监测血清钾水平和 Na+-Cl- 间隙。通常不应补充血清磷酸盐水平。

核心信息

与当前证据相关的 DKA 病理生理学知识可能更好地指导 DKA 治疗。在表 1 中，我们提出临床医生应了解的 DKA 病理生理学七个误区。尽管在许多情况下，严格的规范方法可能证明是足够的，但对于越来越常见的非典型情况和治疗有潜在合并症的患者，病理生理学推理是必要的。